周瑾

摘要：隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)進(jìn)入新常態(tài)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制也不斷改革，經(jīng)濟(jì)發(fā)展“新常態(tài)”也必將帶動(dòng)社會(huì)管理的“新常態(tài)”，也要求內(nèi)部審計(jì)從傳統(tǒng)的招標(biāo)審計(jì)、合同審計(jì)、財(cái)務(wù)收支審計(jì)轉(zhuǎn)型為績(jī)效審計(jì)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)、管理審計(jì)等多領(lǐng)域?qū)徲?jì)。在“新常態(tài)”轉(zhuǎn)型過(guò)程中，醫(yī)院積極開(kāi)展對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備的績(jī)效審計(jì)工作，并將審計(jì)成果運(yùn)用于大型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置及管理中，加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療設(shè)備的使用效能。

關(guān)鍵詞：新常態(tài)；醫(yī)療設(shè)備績(jī)效審計(jì)；步驟；要點(diǎn)；建議

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)進(jìn)入新常態(tài)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制也不斷改革，經(jīng)濟(jì)發(fā)展“新常態(tài)”也必將帶動(dòng)社會(huì)管理的“新常態(tài)”，也要求內(nèi)部審計(jì)從傳統(tǒng)的招標(biāo)審計(jì)、合同審計(jì)、財(cái)務(wù)收支審計(jì)轉(zhuǎn)型為績(jī)效審計(jì)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)、管理審計(jì)等多領(lǐng)域?qū)徲?jì)。在“新常態(tài)”轉(zhuǎn)型過(guò)程中，醫(yī)院積極開(kāi)展對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備的績(jī)效審計(jì)工作，如A醫(yī)院連續(xù)對(duì)2011年—2014年每年新增單價(jià)50萬(wàn)元以上大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效審計(jì)，從醫(yī)療設(shè)備的“事前、事中、事后”各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督審計(jì)，并將審計(jì)成果運(yùn)用于大型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置及管理中，加強(qiáng)了醫(yī)療設(shè)備的優(yōu)化配置，提高了醫(yī)療設(shè)備的使用效能。本文以A三甲醫(yī)院為實(shí)例探討新常態(tài)下醫(yī)院對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備的績(jī)效審計(jì)。

一、開(kāi)展大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效審計(jì)的步驟

（一）準(zhǔn)備階段

1. 確定審計(jì)范圍

通過(guò)查閱財(cái)務(wù)固定資產(chǎn)一級(jí)明細(xì)賬、實(shí)物管理部門(mén)醫(yī)療設(shè)備實(shí)物明細(xì)賬了解醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的總體情況，以每年新購(gòu)單臺(tái)一定金額為起點(diǎn)或者大型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置較多的使用部門(mén)來(lái)確定大型醫(yī)療設(shè)備的審計(jì)范圍。如A醫(yī)院以年新增單價(jià)50萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)篩選審計(jì)范圍。

2. 初步了解醫(yī)療設(shè)備管理、使用情況

采用調(diào)查、座談等方式向設(shè)備科、財(cái)務(wù)科、物價(jià)室、信息網(wǎng)絡(luò)中心、設(shè)備使用科室等部門(mén)了解相關(guān)醫(yī)療設(shè)備管理、使用和信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)記錄等情況。

3. 設(shè)定評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)價(jià)指標(biāo)分為經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益、科研效益三個(gè)方面，主要采用的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)包括購(gòu)置價(jià)值、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、工作量、年均凈收入、年均折舊成本、年均投資收益率、靜態(tài)投資回收期、工作量預(yù)算完成率、收入預(yù)算完成率等；社會(huì)效益主要為檢查結(jié)果陽(yáng)性率、病人滿(mǎn)意度調(diào)查情況等，科研效益主要為設(shè)備對(duì)科研項(xiàng)目研究數(shù)據(jù)輔助情況等。

4. 確定按單臺(tái)分析還是同類(lèi)型分析

因涉及醫(yī)療設(shè)備基礎(chǔ)數(shù)據(jù)取數(shù)的因素，討論確定該臺(tái)醫(yī)療設(shè)備可否單臺(tái)分析，不能單臺(tái)分析的可否按在用同類(lèi)設(shè)備分析。

5. 編制收集數(shù)據(jù)表格

按照收集數(shù)據(jù)的來(lái)源分科室編制表格，采用設(shè)備使用科室填寫(xiě)與相關(guān)職能部室填寫(xiě)核對(duì)相結(jié)合的方法。從設(shè)備科收集的相關(guān)數(shù)據(jù)包括科室在用同類(lèi)設(shè)備總臺(tái)數(shù)、設(shè)備維修成本等，從設(shè)備使用科室、物價(jià)室、信息網(wǎng)絡(luò)中心收集的數(shù)據(jù)包含收費(fèi)編碼、收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)、年均工作例數(shù)、年均總收入等，從財(cái)務(wù)科收集設(shè)備折舊成本、設(shè)備人力成本等。

6. 確定數(shù)據(jù)來(lái)源可靠渠道

數(shù)據(jù)來(lái)源的信息渠道包含固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)（下稱(chēng)HIS系統(tǒng)）、醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)（下稱(chēng)PACS系統(tǒng)）、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、設(shè)備使用登記本等。

（二）實(shí)施階段

1. 查閱資料

查閱醫(yī)療設(shè)備管理、使用、盤(pán)點(diǎn)、報(bào)廢等制度、固定資產(chǎn)“三賬一卡”、醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置前論證資料、招投標(biāo)文件、合同、驗(yàn)收?qǐng)?bào)告、盤(pán)點(diǎn)表等。

2. 實(shí)地調(diào)研

下到各個(gè)設(shè)備使用科室實(shí)地調(diào)研醫(yī)療設(shè)備使用情況，設(shè)備使用耗材出庫(kù)、領(lǐng)用情況，制度的執(zhí)行情況，設(shè)備所關(guān)聯(lián)信息系統(tǒng)的操作及登記情況等。

3. 核實(shí)數(shù)據(jù)

考證所收集數(shù)據(jù)的來(lái)源是否可靠。特別是要核實(shí)使用該醫(yī)療設(shè)備的收費(fèi)項(xiàng)目及與收費(fèi)項(xiàng)目相匹配的工作量。對(duì)于存疑的數(shù)據(jù)，要進(jìn)行全面、詳細(xì)的審查，以避免結(jié)論的偏差。

（三）分析階段

通過(guò)查閱的制度、查證的數(shù)據(jù)對(duì)設(shè)備的管理情況、制度執(zhí)行情況、設(shè)備的績(jī)效進(jìn)行全面分析，按照之前設(shè)定評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)每臺(tái)或每類(lèi)設(shè)備進(jìn)行測(cè)算，橫向縱向?qū)Ρ龋治鲇绊懣?jī)效的因素，找出存在的問(wèn)題。

（四）評(píng)價(jià)階段

取得真實(shí)、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)和掌握客觀公正的事實(shí)后進(jìn)行審計(jì)評(píng)價(jià)，反映出設(shè)備的管理、使用、績(jī)效情況及發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，提出審計(jì)意見(jiàn)建議，為醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理和決策提供可靠的依據(jù)和參考。

（五）落實(shí)階段

審計(jì)結(jié)果和改進(jìn)的建議不落實(shí)，審計(jì)成果就得不到有效的運(yùn)用。審計(jì)部門(mén)應(yīng)跟蹤存在問(wèn)題的改進(jìn)措施和審計(jì)意見(jiàn)落實(shí)成效。

二、主要審計(jì)要點(diǎn)

（一）醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置前的論證、立項(xiàng)、審批的審計(jì)

審計(jì)申請(qǐng)論證表內(nèi)填寫(xiě)內(nèi)容的完整性及論證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，設(shè)備的申報(bào)是否經(jīng)過(guò)申報(bào)科室核心小組討論，設(shè)備的立項(xiàng)及審批是否手續(xù)完備。

（二）采購(gòu)大型醫(yī)療設(shè)備招投標(biāo)的審計(jì)

審計(jì)設(shè)備的采購(gòu)是否按《政府采購(gòu)法》、《招標(biāo)投標(biāo)法》《政府采購(gòu)實(shí)施條例》、《招標(biāo)投標(biāo)實(shí)施條例》進(jìn)行，招標(biāo)文件的編寫(xiě)、報(bào)價(jià)是否合理，應(yīng)該采用公開(kāi)招標(biāo)的項(xiàng)目有沒(méi)有沒(méi)化整為零規(guī)避公開(kāi)招標(biāo)。

（三）購(gòu)置大型醫(yī)療設(shè)備合同的簽訂、履行、付款的審計(jì)

審計(jì)合同的條款與招投標(biāo)文件的一致性及完整性；付款是否按照合同執(zhí)行；大型設(shè)備是否預(yù)留質(zhì)保金等。

（四）設(shè)備購(gòu)入后驗(yàn)收的審計(jì)

設(shè)備驗(yàn)收是否有書(shū)面驗(yàn)收?qǐng)?bào)告；設(shè)備的規(guī)格、型號(hào)等是否符合招投標(biāo)文件及合同要求等。

（五）醫(yī)療設(shè)備管理制度的建立和執(zhí)行情況審計(jì)

制度的建立是否符合內(nèi)部控制要求；實(shí)際操作中是否按照制度執(zhí)行等。

（六）醫(yī)療設(shè)備使用中的績(jī)效情況審計(jì)

基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息是否準(zhǔn)確；是否達(dá)到采購(gòu)前的預(yù)算論證；設(shè)備的工作量、投資收益率等各項(xiàng)指標(biāo)如何。

（七）醫(yī)療設(shè)備維修、報(bào)廢、處理的審計(jì)

設(shè)備的維修、維保是否按法規(guī)進(jìn)行采購(gòu)；維修、維保費(fèi)用是否合理；是否按制度審批后報(bào)廢并處理實(shí)物資產(chǎn)。

三、大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效審計(jì)實(shí)例結(jié)果

A三甲醫(yī)院審計(jì)部門(mén)選取2011年、2012年、2013年每年新增單價(jià)大于50萬(wàn)元32臺(tái)醫(yī)療設(shè)備、2014年新增單價(jià)大于100萬(wàn)元21臺(tái)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行績(jī)效審計(jì)。

經(jīng)濟(jì)效益方面通過(guò)單臺(tái)設(shè)備或同類(lèi)設(shè)備的收入、成本等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并將實(shí)際執(zhí)行數(shù)與購(gòu)置前預(yù)算論證數(shù)對(duì)比。53臺(tái)設(shè)備22臺(tái)設(shè)備年均投資收益率大于零，占比42%；46臺(tái)設(shè)備能夠收回初始投資，占比87%，其中：能在經(jīng)濟(jì)折舊年限內(nèi)收回初始投資的有27臺(tái)設(shè)備，占比51%；7臺(tái)設(shè)備難以收回初始投資，占比13%。27臺(tái)設(shè)備購(gòu)置前有填報(bào)預(yù)計(jì)工作量，占比51%，僅有10臺(tái)設(shè)備可以完成預(yù)算工作量，占比19%；28臺(tái)設(shè)備購(gòu)置前有填報(bào)預(yù)計(jì)收入，占比53%，僅有6臺(tái)完成了預(yù)算收入，占比11%；31臺(tái)設(shè)備購(gòu)置前填報(bào)預(yù)計(jì)投資回收期，占比58%，僅15臺(tái)設(shè)備實(shí)際投資回收期短于預(yù)算投資回收期，占比28%。

社會(huì)效益方面，53臺(tái)設(shè)備有50臺(tái)設(shè)備對(duì)提高診斷的準(zhǔn)確性，提高手術(shù)的精準(zhǔn)度和治療效果有幫助；CT等檢查設(shè)備的陽(yáng)性檢查率達(dá)到85%以上。

從審計(jì)的結(jié)果看，A醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備絕大多數(shù)能收回初始投資成本，但僅有42%的設(shè)備投資收益率大于零，51%的設(shè)備能夠在經(jīng)濟(jì)折舊年限內(nèi)收回投資。醫(yī)技科室購(gòu)置的設(shè)備如CT、全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀、彩色多普勒超聲診斷儀；臨床科室購(gòu)置的設(shè)備如點(diǎn)陣激光治療系統(tǒng)、肺功能機(jī)年均投資收益率較好，均達(dá)到50%以上。

58%設(shè)備造成年投資收益小于0的原因主要有三個(gè)方面因素：一是原有設(shè)備檢查/治療人數(shù)均未達(dá)到分析期間盈虧平衡點(diǎn)數(shù)量；二是新手術(shù)設(shè)備，病人對(duì)新設(shè)備、技術(shù)了解不夠?qū)е虏≡床蛔?，醫(yī)生對(duì)新設(shè)備的操作不夠熟練，因此檢查/治療人數(shù)未能達(dá)到預(yù)期預(yù)計(jì)量。三是醫(yī)療設(shè)備的收費(fèi)項(xiàng)目購(gòu)置前論證不準(zhǔn)確。

四、審計(jì)建議

（一）加強(qiáng)設(shè)備立項(xiàng)前的論證及審批

醫(yī)院在設(shè)備立項(xiàng)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格要求設(shè)備申請(qǐng)科室客觀編制設(shè)備效益預(yù)測(cè)分析報(bào)告及填寫(xiě)《論證表》。組建獨(dú)立于設(shè)備使用科室之外包含財(cái)務(wù)人員特別是物價(jià)收費(fèi)人員等參與購(gòu)置前的論證及審核。除設(shè)備技術(shù)配置參數(shù)論證外應(yīng)加強(qiáng)對(duì)設(shè)備采購(gòu)的效益預(yù)測(cè)、市場(chǎng)前景等方面的分析及論證。

（二）針對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備建立單機(jī)核算數(shù)據(jù)信息，實(shí)現(xiàn)信息統(tǒng)計(jì)的完整與準(zhǔn)確

在采集數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性不夠高、分類(lèi)不夠細(xì)，導(dǎo)致根據(jù)收入成本計(jì)算效益不夠準(zhǔn)確。建議醫(yī)院探討針對(duì)百萬(wàn)元以上的醫(yī)療設(shè)備建立單機(jī)核算體系，將PACS等信息系統(tǒng)與收費(fèi)系統(tǒng)數(shù)據(jù)匹配關(guān)聯(lián)，逐步實(shí)現(xiàn)大型醫(yī)療設(shè)備單機(jī)核算信息化統(tǒng)計(jì)的完整性與準(zhǔn)確性。

（三）對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備建立科學(xué)的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，通過(guò)開(kāi)展績(jī)效評(píng)價(jià)工作推動(dòng)醫(yī)療設(shè)備的優(yōu)化配置及使用效率

對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備應(yīng)建立科學(xué)的績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái)及評(píng)價(jià)體系、評(píng)價(jià)方法等，以獎(jiǎng)罰的手段來(lái)落實(shí)科室申請(qǐng)時(shí)的效益承諾。促使科室在大型設(shè)備購(gòu)置前進(jìn)行真實(shí)、有效的經(jīng)濟(jì)效益及社會(huì)效益分析，避免論證表如一紙空文，流于形式。以便醫(yī)院做出正確的投資決策，優(yōu)化資源配置。

（四）加強(qiáng)設(shè)備使用中的“實(shí)時(shí)跟蹤，動(dòng)態(tài)管理”

加強(qiáng)對(duì)設(shè)備全壽命周期的跟蹤分析，動(dòng)態(tài)管理，對(duì)部分不能收回投資的設(shè)備跟蹤其以后年度的收支情況，并持續(xù)分析評(píng)價(jià)結(jié)果作為今后購(gòu)買(mǎi)同類(lèi)型設(shè)備的依據(jù)；產(chǎn)生良好效益設(shè)備也應(yīng)持續(xù)關(guān)注其動(dòng)態(tài)變化，如關(guān)注其以后期間可能產(chǎn)生的大修理費(fèi)用和維護(hù)保養(yǎng)費(fèi)用，使其保持良好收益。

（五）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理，避免收費(fèi)項(xiàng)目與手術(shù)記錄不相符的現(xiàn)象

對(duì)于多科室合作完成的項(xiàng)目及先執(zhí)行后收費(fèi)的項(xiàng)目，建議術(shù)后臨床科室將手術(shù)記錄與執(zhí)行科室錄入病人住院明細(xì)收費(fèi)項(xiàng)目復(fù)核，避免收費(fèi)項(xiàng)目與手術(shù)記錄不相符的現(xiàn)象。

“新常態(tài)”下經(jīng)濟(jì)由高速增長(zhǎng)轉(zhuǎn)為中高速增長(zhǎng)，發(fā)展方式由依靠資源要素、投資驅(qū)動(dòng)向創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)變。醫(yī)院發(fā)展也由粗放式“大收大支”向集約化、精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。開(kāi)展大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效審計(jì)正是精細(xì)化管理的體現(xiàn)，有效促進(jìn)了醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置決策的科學(xué)化，管理的規(guī)范化。

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