江 彥，宋洪濤（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院藥學(xué)科，福州 350025）

我院腫瘤患者止吐藥物使用合理性與療效分析

江 彥＊，宋洪濤#（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院藥學(xué)科，福州 350025）

目的：為腫瘤患者止吐藥物的合理使用提供參考。方法：通過醫(yī)院集成醫(yī)療終端管理系統(tǒng)（EMRS）收集我院腫瘤科2015年10月－2016年6月使用止吐藥物患者的醫(yī)囑共2 616份，對(duì)其使用合理性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并評(píng)價(jià)其療效。結(jié)果：在調(diào)查的2 616例病例中，符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的病例有1 301例，其中595例、合計(jì)760例次患者存在不合理用藥現(xiàn)象，主要包括藥物選擇不適宜（33.82%）、用法用量不合理（25.26%）、聯(lián)合用藥不恰當(dāng)（34.08%）、用藥療程不規(guī)范（6.84%）。女性患者的惡心發(fā)生率高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.003），而不同性別患者的嘔吐發(fā)生率則差別不大（P＞0.05）；不同年齡患者的惡心、嘔吐發(fā)生率均差別不大（P＞0.05）；合理用藥組的惡心、嘔吐控制率均高于不合理用藥組。不同催吐風(fēng)險(xiǎn)化療藥物止吐治療合理用藥組的成本均值均低于不合理用藥組，提示止吐藥合理使用能在保證治療效果的同時(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。結(jié)論：臨床應(yīng)根據(jù)化療藥的催吐風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)合理選用止吐方案，聯(lián)合化療患者應(yīng)根據(jù)最高催吐風(fēng)險(xiǎn)的化療藥物選擇止吐方案，嚴(yán)格掌握止吐藥用法用量和療程，并在選擇止吐方案時(shí)綜合考慮患者的治療費(fèi)用，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。

化療；止吐藥物；合理用藥；療效

化療所致惡心嘔吐（Chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV）是化療期間最常見的藥品不良反應(yīng)（ADR）之一，會(huì)使患者因懼怕而拒絕進(jìn)一步接受治療，從而貽誤控制腫瘤的時(shí)機(jī)，直接威脅患者的生命安全[1-2]。臨床上針對(duì)腫瘤患者使用止吐藥物的方案各不相同，部分患者存在藥物選擇不適宜、用法用量不合理、用藥療程不規(guī)范等情況，止吐藥物的過量使用不但增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)提高ADR發(fā)生率[3-4]。因此，合理地選用止吐方案對(duì)保證治療的順利進(jìn)行有著重要意義[5]。

目前，5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗藥是控制CINV癥狀的主要藥物，為了解我院腫瘤科止吐藥物使用情況，本研究對(duì)我院腫瘤科2015年10月—2016年6月化療患者使用止吐藥物的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)合臨床療效和ADR指標(biāo)分析止吐治療的效果，并對(duì)其用藥合理性作出評(píng)價(jià)，從而推動(dòng)我院臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院的集成醫(yī)療終端系統(tǒng)（EMRS），導(dǎo)出腫瘤科2015年10月－2016年6月的患者醫(yī)囑共計(jì)2 616份進(jìn)行研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2015年10月－2016年6月期間在腫瘤科住院的患者；（2）經(jīng)組織學(xué)或病理學(xué)確診為腫瘤的患者；（3）住院期間進(jìn)行化療并使用止吐藥物的患者[6-7]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）長(zhǎng)期使用激素者；（2）長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥者；（3）懷孕期婦女；（4）同時(shí)進(jìn)行放療者；（5）精神疾病或其他原因引起頑固性嘔吐者；（6）存在腦轉(zhuǎn)移、有顱內(nèi)高壓等可致嘔吐者；（7）同時(shí)進(jìn)行臨床試驗(yàn)者[4，7]。

1.3 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)對(duì)象

參考相關(guān)指南及藥品說明書等，將醫(yī)院藥品目錄中的止吐藥物列入專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)對(duì)象，包括5-HT3受體拮抗藥（如鹽酸格拉司瓊注射液、鹽酸帕洛諾司瓊注射液、注射用鹽酸托烷司瓊、甲磺酸托烷司瓊注射液和鹽酸昂丹司瓊膠囊等）；類固醇激素（如地塞米松磷酸鈉注射液）；質(zhì)子泵抑制劑（PPI，如注射用奧美拉唑和注射用泮托拉唑等）；其他止吐藥物（如苯海拉明片、西咪替丁注射液和鹽酸甲氧氯普胺注射液等）[8]。對(duì)于指南中推薦的阿瑞匹坦，因我院暫無此藥，所以不作為點(diǎn)評(píng)對(duì)象。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 止吐方案的選擇標(biāo)準(zhǔn) 化療藥物的催吐性強(qiáng)弱按引起嘔吐發(fā)生率的高低（在不預(yù)防止吐的前提下），分為高度催吐風(fēng)險(xiǎn)（嘔吐發(fā)生率＞90%）、中度催吐風(fēng)險(xiǎn)（嘔吐發(fā)生率為30%～90%）、低度催吐風(fēng)險(xiǎn)藥物（嘔吐發(fā)生率為10%～＜30%）、輕微催吐風(fēng)險(xiǎn)（嘔吐發(fā)生率為＜10%）[9-10]。腫瘤科常用化療藥物催吐風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)見表1。

國內(nèi)外相關(guān)指南指出，應(yīng)根據(jù)不同化療藥物的催吐風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)選用不同的止吐方案。對(duì)于多種化療藥物聯(lián)用的患者，應(yīng)根據(jù)最高催吐風(fēng)險(xiǎn)的化療藥物選擇止吐方案。靜脈化療藥物所致惡心/嘔吐預(yù)防方案見表2，口服化療藥物所致惡心/嘔吐預(yù)防方案見表3[9]。

對(duì)于止吐的解救性治療，基本原則是酌情給予不同類型的止吐藥：⑥重新評(píng)估藥物催吐風(fēng)險(xiǎn)、疾病狀態(tài)、并發(fā)癥和治療方案；注意各種非化療相關(guān)性催吐原因，如腦轉(zhuǎn)移、電解質(zhì)紊亂或其他胃腸道異常。⑥針對(duì)化療藥物催吐風(fēng)險(xiǎn)確定給予患者的最佳治療方案。如果嘔吐患者口服給藥難以實(shí)現(xiàn)，可以經(jīng)直腸或靜脈給藥；必要時(shí)選擇多種藥物聯(lián)合治療，同時(shí)可以選擇不同的方案或不同的途徑。⑥考慮在治療方案中加入勞拉西泮和阿普唑侖。⑥考慮在治療方案中加入奧氮平，或者采用甲氧氯普胺替代5-HT3受體拮抗藥，或者在治療方案中加入一種多巴胺拮抗藥。⑥除5-HT3受體拮抗藥外，可選擇其他藥物輔助治療，如勞拉西泮、屈大麻酚、大麻隆、氟哌啶醇、奧氮平、東莨菪堿、丙氯拉嗪和異丙嗪等[10]。

表1 腫瘤科常用化療藥物催吐風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Tab 1 The emetic risk degree of commonly used chemotherapy drugs in cancer department

表2 靜脈化療藥物所致惡心/嘔吐預(yù)防方案Tab 2 Prevention plan of intravenous chemotherapyinduced nausea/vo-miting

1.4.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 化療藥物ADR的嚴(yán)重程度可以采用美國國家癌癥研究所（NCI）的不良事件常用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)（Commom Terminology Criteria for Adverse Events，CTCAE）來評(píng)價(jià)[11]，惡心/嘔吐的不良事件分級(jí)詳見表4。惡心完全控制定義為患者在進(jìn)行止吐治療后無惡心癥狀，嘔吐完全控制定義為患者在進(jìn)行止吐治療后無嘔吐發(fā)作，以惡心/嘔吐的完全控制率對(duì)我院止吐治療的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

表4 惡心/嘔吐的不良事件分級(jí)[5]Tab 4 Degree of nausea/vomiting adverse events

1.4.3 經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo) 研究中所涉及的成本包括直接成本、間接成本和隱形成本，由于后兩者不確定因素較多，因此本研究中僅納入直接醫(yī)療成本[12]。本研究將患者分為合理用藥組與不合理用藥組，以患者化療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)程度為觀察指標(biāo)，分別比較兩組患者接受高度、中度、低度和輕微4個(gè)催吐風(fēng)險(xiǎn)藥物化療方案達(dá)到惡心/嘔吐完全控制的止吐成本均值差異，對(duì)其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均值表示，采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 一般資料

本次研究共調(diào)查2 616例患者，按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查的病例中有1 171例未使用化學(xué)藥物進(jìn)行抗腫瘤治療；排除的病例有：同時(shí)進(jìn)行放療者（28例）、同時(shí)進(jìn)行臨床試驗(yàn)者（31例）、存在腦轉(zhuǎn)移者（85例）。納入研究范疇的病例合計(jì)1 301例，其中男性684例，女性617例。

2.2 5-HT3受體拮抗藥使用的基本情況

我院腫瘤科2015年10月－2016年6月5-HT3受體拮抗藥的注射劑使用量排序由高到低依次為：鹽酸格拉司瓊注射液、注射用鹽酸托烷司瓊、鹽酸帕洛諾司瓊注射液、鹽酸帕洛諾司瓊注射液和甲磺酸托烷司瓊注射液；口服劑型中鹽酸昂丹司瓊膠囊為出院帶藥，共使用了949粒。

2.3 止吐藥物不合理使用情況

2015年10月—2016年6月，腫瘤科共595例，合計(jì)760例次患者存在止吐藥物不合理使用的現(xiàn)象（同一例患者可能存在多種不合理情況），主要包括：藥物選擇不適宜（38.82%）、用法用量不合理（25.26%）、聯(lián)合用藥不恰當(dāng)（34.08%）和用藥療程不規(guī)范（6.84%），詳見表5。

2.3.1 藥物選擇不適宜 在760例次不合理用藥的患者中，共有257例次存在藥物選擇不適宜現(xiàn)象，占33.82%。根據(jù)指南推薦，使用輕微、低度催吐風(fēng)險(xiǎn)的化療藥物時(shí)，不推薦使用5-HT3受體拮抗藥，若出現(xiàn)惡心嘔吐，推薦使用甲氧氯普胺、氟哌啶醇等進(jìn)行解救性止吐[9]。典型病例：1例結(jié)腸惡性腫瘤患者，在使用貝伐珠單抗進(jìn)行化療期間，給予鹽酸格拉司瓊注射液進(jìn)行止吐治療。貝伐珠單抗在分級(jí)中屬于輕微催吐風(fēng)險(xiǎn)化療藥物，指南中不推薦常規(guī)預(yù)防止吐，而該例患者使用了5-HT3受體拮抗藥進(jìn)行預(yù)防性止吐治療，屬于藥物選擇不適宜。

表5 腫瘤科止吐藥物不合理使用分布情況（例次）Tab 5 Distribution of irrational use of antiemetics in cancer department（case number）

2.3.2 用法用量不合理 在不合理用藥患者中，用法用量不合理共192例次，占25.26%，表現(xiàn)在藥品的用法用量超出說明書規(guī)定。典型病例：1例卵巢癌患者，在使用紫杉醇、順鉑化療期間，連續(xù)4 d靜脈續(xù)滴鹽酸帕洛諾司瓊注射液0.25 mg，qd進(jìn)行止吐治療。帕洛諾司瓊半衰期為40 h，該藥說明書中指出因?qū)︻l繁給藥（每日連續(xù)或隔日交替）的安全性和有效性未評(píng)價(jià)，因此不推薦7 d內(nèi)重復(fù)給藥。該患者在7 d內(nèi)連續(xù)使用鹽酸帕洛諾司瓊注射液4 d，屬于用法用量不合理。

2.3.3 聯(lián)合用藥不恰當(dāng) 聯(lián)合用藥不恰當(dāng)主要為2種或2種以上5-HT3受體拮抗藥聯(lián)用。在不合理用藥患者中，共有259例次存在聯(lián)合用藥不恰當(dāng)現(xiàn)象，占34.08%。典型病例：1例肺惡性腫瘤患者，在使用多西他賽、順鉑進(jìn)行化療期間，同時(shí)使用鹽酸格拉司瓊注射液和鹽酸帕洛諾司瓊注射液進(jìn)行止吐治療。NCCN指南中推薦使用單劑量5-HT3受體拮抗藥[9]，格拉司瓊和帕洛諾司瓊屬于藥理作用相同的藥物，該患者在同一化療周期中聯(lián)用2種5-HT3受體拮抗藥，屬于聯(lián)合用藥不恰當(dāng)。

2.3.4 用藥療程不規(guī)范 用藥療程不規(guī)范表現(xiàn)在患者接受疾病治療的過程中連續(xù)使用藥物的天數(shù)過長(zhǎng)。本研究顯示，有52例次患者存在超療程用藥現(xiàn)象，占6.84%。典型病例：1例鼻咽惡性腫瘤患者，在使用吉西他濱、奈達(dá)鉑進(jìn)行化療期間，連續(xù)6 d使用鹽酸格拉司瓊注射液進(jìn)行止吐治療。格拉司瓊的半衰期為2.3～5.9 h，鹽酸格拉司瓊注射液的說明書中推薦的用藥療程為化療前30 min使用，每一療程可連續(xù)使用5 d[13]。該患者的用藥療程超出說明書中相關(guān)規(guī)定，屬于超療程用藥。

2.4 不同性別、年齡患者的CINV發(fā)生率

2.4.1 不同性別患者的CINV發(fā)生率 納入研究的1 301例患者中，有209例出現(xiàn)惡心癥狀，其中男性90例，女性119例，女性患者的惡心發(fā)生率高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.003）；有107例出現(xiàn)嘔吐癥狀，其中男性48例，女性59例，女性患者的嘔吐發(fā)生率略高于男性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.095）。不同性別患者CINV發(fā)生率比較見表6。

表6 不同性別患者的CINV發(fā)生率比較Tab 6 Comparison of the incidence of CINV among different gender gronps

2.4.2 不同年齡患者的CINV發(fā)生率 在調(diào)查的病例中，患者在化療后出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀在6個(gè)年齡組之間的發(fā)生率不同，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.211、P＝0.066）。不同年齡患者的CINV發(fā)生率比較見表7。

表7 不同年齡患者的CINV發(fā)生率比較Tab 7 Comparison of the incidence of CINV among different gender gronps

2.5 療效評(píng)價(jià)

在調(diào)查的病例中，合理用藥組患者合計(jì)706例，其中惡心癥狀達(dá)到完全控制的有622例（占88.10%）；不合理用藥組患者595例，惡心癥狀達(dá)到完全控制的有474例（占79.67%）；合理用藥組患者惡心控制率高于不合理用藥患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見表8。合理用藥患者嘔吐完全控制率（93.34%）高于不合理用藥組（90.25%），差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.041），詳見表9。數(shù)據(jù)分析顯示，合理用藥能有效地控制惡心/嘔吐；而不合理用藥不但不能提高患者的惡心/嘔吐控制率，而且提高了藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，在用藥過程中應(yīng)盡量避免。

表8 惡心癥狀控制情況Tab 8 Nausea control situation

表9 嘔吐癥狀控制情況Tab 9 Vomiting control situation

2.6 經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

患者采用同類藥物進(jìn)行止吐治療的過程中，可能在產(chǎn)生相似的臨床效果的前提下耗費(fèi)不同的治療成本[14]。由療效分析的結(jié)果可知，合理用藥組患者惡心/嘔吐完全控制率高于不合理用藥組。將合理用藥組與不合理用藥組患者按所使用化療藥的催吐風(fēng)險(xiǎn)分為高度、中度、低度和輕微4個(gè)級(jí)別，分別比較兩組患者不同催吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案達(dá)到惡心/嘔吐完全控制的治療成本，詳見表10。由表10可知，針對(duì)不同催吐風(fēng)險(xiǎn)化療藥的合理用藥組患者成本均值均低于不合理用藥組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示合理使用止吐藥能在保證治療效果的同時(shí)節(jié)約治療成本，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)省醫(yī)療資源，有利于醫(yī)療資源的合理分配。

表10 兩組患者惡心/嘔吐完全控制的成本（均值，元）Tab 10 Cost of complete nausea/vomiting control in 2 groups（average value，yuan）

3 討論

隨著我國腫瘤發(fā)病率的逐年升高，化療已經(jīng)成為最主要的抗腫瘤手段之一，而CINV對(duì)患者生活功能和治療依從性有著重要影響，預(yù)防治療CINV對(duì)疾病的治療與患者的生存質(zhì)量改善都有重要意義[15]。研究結(jié)果顯示，女性患者的惡心發(fā)生率高于男性，合理用藥組患者止吐療效高于不合理用藥組且治療成本均值更低，提示合理用藥能在保證止吐療效的同時(shí)節(jié)約治療成本。因此，化療時(shí)應(yīng)及早根據(jù)患者的個(gè)體情況對(duì)危險(xiǎn)因素作出評(píng)估，合理有效地選擇止吐方案。但用藥過度的情況仍然存在，臨床藥師針對(duì)止吐藥物的使用方案提出以下幾點(diǎn)建議：根據(jù)化療藥的催吐性風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)合理選用止吐方案，聯(lián)合化療患者應(yīng)根據(jù)最高催吐風(fēng)險(xiǎn)的化療藥物選擇止吐方案；嚴(yán)格掌握用法用量和用藥療程；建議醫(yī)師在選擇止吐方案時(shí)綜合考慮患者的治療費(fèi)用，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理[16]。本研究對(duì)我院腫瘤科化療患者治療CINV的止吐藥物使用情況進(jìn)行分析，有利于臨床醫(yī)師更好地認(rèn)識(shí)CINV治療的現(xiàn)狀及存在的不足，為指導(dǎo)臨床用藥提供一定的依據(jù)，有助提高醫(yī)師的合理用藥意識(shí)，加強(qiáng)與藥師互相合作，共同促進(jìn)止吐藥物的臨床規(guī)范使用。

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（編輯：晏 妮）

Analysis of Rationality and Therapeutic Efficacy ofAntiemetics in Cancer Patients of Our Hospital

JIANG Yan，SONG Hongtao（Dept.of Pharmacy，F(xiàn)uzhou General Hospital of Nanjing Military Command，F(xiàn)uzhou 350025，China）

OBJECTIVE：To provide reference for rational use of antiemetics in cancer patients.METHODS：Two thousand six hundred and sixteen pieces of medical orders of patients receiving antiemetics were collected from oncology department of our hospital via EMRS during Oct.2015-Jun.2016.RESULTS：Among 2 616 cases surveyed，1 301 cases conformed to inclusion and exclusion criteria，of which irrational use of drugs were found in 595 cases，760 times in total.Main manifestations were unsuitable drug selection（33.82%），irrational usage and dosage（25.26%），unsuitable drug combination（34.08%）and non-standard medication course（6.84%）.The incidence of nausea in female was higher than male，with statistical sighificance（P＝0.003），but gender had no significant effect on the incidence of nausea（P＞0.05）.Age had no significant effect on both nausea and vomiting（P＞0.05）.The control rate of nausea/vomiting in rational drug use group was higher than irrational drug use group.Average cost of antiemetic treatment of different emetic risk chemotherapy drugs in rational drug use group were all lower than irrational drug use group，indicating therapeutic efficacy could be guaranteed and economic burden was reduced in rational drug use group.CONCLUSIONS：The antiemetic plan should be selected rationally according to emetic risk degree of chemotherapy drugs.Patients receiving combined chemotherapy should select antiemetic plan according to highest emetic risk degree of chemotherapy drugs，and strictly master usage，dosage and duration.At the same time，treatment cost should be considered when selecting antiemetic plan to guarantee the safe，effective，economical and rational use of drugs.

Chemotherapy；Antiemetics；Rational drug use；Therapeutic efficacy

R975+.4；R969.3

A

1001-0408（2017）05-0602-05

2016-07-05

2016-10-31）

＊藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0591-22859853。E-mail：jyxdd@163.com

#通信作者：主任藥師，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：藥劑學(xué)、臨床藥學(xué)、藥理學(xué)。電話：0591-22859459。E-mail：sohoto@vip.163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.05.07