王梅

摘要：目的 探討品管圈在增強(qiáng)人工氣道氣囊護(hù)理管理正確率的臨床實(shí)踐。方法 選擇本院在病房建立人工氣道的172例患者作為對(duì)象，均分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組采用常規(guī)氣道氣囊管理，觀察組則引入品管圈管理。比較兩組人工氣道氣囊不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組在實(shí)施品管圈活動(dòng)后，人工氣道氣囊引起的不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率較對(duì)照組明顯下降，同時(shí)患者及家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度提高。結(jié)論 品管圈工作模式有利于人工氣道氣囊護(hù)理質(zhì)量管理的改進(jìn)，且能明顯提高護(hù)士的綜合素質(zhì)，適合在臨床護(hù)理中推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：品管圈活動(dòng)；人工氣道；氣囊管理

品管圈即質(zhì)量的控制圈，是一種改善質(zhì)量的組織形式。該模式為全員參與，以數(shù)據(jù)為主要依據(jù)，運(yùn)用相關(guān)工具分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，從而達(dá)到質(zhì)量管理的改進(jìn)[1]。隨著危重癥醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，人工氣道氣囊在臨床上的應(yīng)用日益重要。傳統(tǒng)氣囊管理為在充入適當(dāng)氣體后要定時(shí)放氣，雖這種傳統(tǒng)的氣囊管理方法仍在使用，但如果放氣時(shí)吸痰不徹底就會(huì)并發(fā)VAP，加重感染，降低撤機(jī)成功率。而如何提高氣道氣囊壓力的正確率，已成為病房人工氣道氣囊管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)[2]。我院就"如何提高人工氣道氣囊壓力正確率"開展了品管圈的活動(dòng)，取得了良好的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院在病房建立人工氣道的172例患者作為對(duì)象，其中男性96例，女性76例，年齡36～62歲，平均年齡（46.7±4.2）歲，同時(shí)觀察對(duì)象皆取自于ICU病房，患有心腦血管疾病急診、意外引起的重大身體損傷等?；陔S機(jī)法將其均分為對(duì)照組和觀察組，各86例。兩組就性別、年齡等一般資料上對(duì)比無(wú)顯著差異（P>0.05），可行客觀對(duì)比。

1.2方法 對(duì)照組采用常規(guī)氣道氣囊管理，觀察組則引入品管圈管理，具體如下。

1.2.1團(tuán)隊(duì)組成 品管圈團(tuán)隊(duì)的組成本院品管圈于2016年成立的，以自愿原則報(bào)名加入，本圈由14名圈員組成，其中包括3名主管護(hù)師、5名護(hù)師及5名護(hù)士組成。

1.2.2主題選定及擬定活動(dòng)計(jì)劃 集思廣益，并根據(jù)上級(jí)指示、重要性、圈能力打分，確定主題為"品管圈活動(dòng)提高人工氣道患者氣囊壓力正確率"。按照時(shí)間順序繪制詳細(xì)活動(dòng)計(jì)劃書，明確了各個(gè)階段的時(shí)間及活動(dòng)負(fù)責(zé)人。

1.2.3現(xiàn)況把握 參照機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）采用氣囊正確壓力為25～30 cmH2O為標(biāo)準(zhǔn)，此研究中皆用第二代增強(qiáng)型（ⅠⅠ）氣管導(dǎo)管，并對(duì)人工氣道氣囊管理現(xiàn)狀制定查檢表，內(nèi)容包括患者姓名、診斷、氣囊壓力值、時(shí)間班次等。使用氣囊壓力檢測(cè)表監(jiān)測(cè)氣囊壓力對(duì)2015年5月使用人工氣道囊的患者進(jìn)行查檢，共查檢人工氣道86例，其中不正確為41例，其中壓力小于 25 cmH2O為23例，壓力大30 cmH2O為17例，其中發(fā)生在中班為8例，夜班為25例。氣囊壓力正確率為53%。

1.2.4原因分析及目標(biāo)設(shè)定 全體圈員集思廣益就人、事、物三個(gè)方面進(jìn)行分析討論，分析出主要原因如下：①經(jīng)驗(yàn)管理；②督察不足；③知識(shí)缺乏；④護(hù)士責(zé)任心不足；⑤無(wú)工作流程，職責(zé)不明確。根據(jù)分析原因并制定整改措施。

1.2.5對(duì)策擬定與實(shí)施

1.2.5.1建立氣道氣囊護(hù)士護(hù)理的培訓(xùn)與考核機(jī)制。每月1次組織科室護(hù)士及輪轉(zhuǎn)人員針對(duì)人工氣道氣囊的護(hù)理進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，采用實(shí)際操作和指導(dǎo)的形式，月底進(jìn)行實(shí)踐訓(xùn)練和知識(shí)綜合考核。

1.2.5.2嚴(yán)格規(guī)范吸痰方法，從而提高吸痰質(zhì)量。掌握吸痰時(shí)機(jī)、指征、方法，避免出現(xiàn)盲目頻繁吸痰，給患者造成不必要的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.5.3嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌觀念并落實(shí)到衛(wèi)生管理，吸痰過(guò)程中要始終保持無(wú)菌操作，這是預(yù)防相關(guān)性肺炎的重要手段。

1.2.5.4建全人工氣道質(zhì)量評(píng)估監(jiān)督機(jī)制。設(shè)計(jì)了病房人工氣道每日護(hù)理質(zhì)量檢查單，若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，每周四由圈長(zhǎng)總結(jié)上周人工氣道護(hù)理情況，針對(duì)存在的問(wèn)題，組織全體圈員討論分析原因，制定改進(jìn)方法并實(shí)施。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者人工氣道氣囊的氣道損傷、堵管、非計(jì)劃拔管情況；比較兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、入病房時(shí)間、并發(fā)癥（皮下氣腫、氣腫及膈肌氣腫、出血、拔管困難、氣管食管瘺）的發(fā)生率并與以臨床并發(fā)癥平均發(fā)生率42%為目標(biāo)值作對(duì)比；患者轉(zhuǎn)出病房時(shí)由患者及家屬填寫護(hù)理工作滿意度調(diào)查表。

1.4數(shù)據(jù)處理 為保證準(zhǔn)確度，本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均取三次基于SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理后的平均數(shù)值，運(yùn)用描述性分析（x±s）及推斷性分析。記數(shù)數(shù)值行（x±s）表示，組間對(duì)比行χ2與t檢驗(yàn)（方差不齊采用秩和檢驗(yàn)）。結(jié)果數(shù)值以P差異判據(jù)，且以P<0.05表示為具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)施品管圈活動(dòng)后，患者人工氣道氣囊的氣道損傷、堵管、非計(jì)劃拔管發(fā)生率明顯下降；人工氣道并發(fā)癥的發(fā)生率為14%，完成目標(biāo)值的設(shè)定，優(yōu)于活動(dòng)目標(biāo)；患者機(jī)械通氣時(shí)間、入病房時(shí)間明顯縮短，患者及家屬對(duì)氣道氣囊護(hù)理工作滿意度提高。同對(duì)照組患者比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），品管圈活動(dòng)使全體圈員的護(hù)理手法得到提高，工作積極性、責(zé)任心、溝通能力、解決問(wèn)題能力、團(tuán)隊(duì)合作能力等明顯增強(qiáng)，見表1。

3 討論

人工氣道的護(hù)理常會(huì)出現(xiàn)氣道損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、非計(jì)劃拔管等情況，而延長(zhǎng)患者通氣時(shí)間、入病房時(shí)間也會(huì)增加并發(fā)癥機(jī)率，同時(shí)也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至危及生命。建立人工氣道氣囊機(jī)械通氣是救治呼吸衰竭等危重患者的重要措施， 可解決患者的缺氧狀態(tài)，從而改善通氣功能，人工氣道氣囊壓力正確是人工氣道管理的重點(diǎn)[3]。參照機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2007）推薦高容低壓套氣囊壓 25～30cmH2O標(biāo)準(zhǔn)壓力范圍，當(dāng)氣囊壓力小于25 cmH2O時(shí)，患者容易誤吸，造成吸入性肺炎等狀況；另外當(dāng)使用機(jī)械在通氣時(shí)會(huì)造成漏氣，使患者通氣不足；還可以增加 VAP 的發(fā)生及脫管的機(jī)會(huì)。當(dāng)氣囊壓力大于 30 cmH2O時(shí)，容易出現(xiàn)氣管黏膜受壓缺血，容易形成潰瘍和炎癥等嚴(yán)重后果[4]。

而品管圈活動(dòng)則可有效降低人工氣道氣囊?guī)?lái)的不良反應(yīng)，提高滿意度。本研究顯示實(shí)施品管圈活動(dòng)后，觀察組患者人工氣道的氣道損傷、堵管、非計(jì)劃拔管情況發(fā)生率顯著低于對(duì)照組；人工氣道并發(fā)癥的發(fā)生率為14%，完成目標(biāo)值設(shè)定，優(yōu)于活動(dòng)目標(biāo)；觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、入病房時(shí)間明顯縮短。充分說(shuō)明了品管圈工作模式應(yīng)用于人工氣道的護(hù)理能取得良好的成效，可提高護(hù)理質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，保證護(hù)理安全。

開展品管圈活動(dòng)也有利于人工氣道氣囊護(hù)理質(zhì)量管理水平的持續(xù)性改進(jìn)，此項(xiàng)活動(dòng)就管理中按PDCA程序進(jìn)行持續(xù)性質(zhì)量的改進(jìn)，通過(guò)組員的集思廣益，讓全體圈員對(duì)影響病房人工氣道氣囊護(hù)理管理質(zhì)量的各種原因進(jìn)行分析，針對(duì)存在問(wèn)題，確定主要原因，探討其進(jìn)一步的優(yōu)化措施，改進(jìn)工作流程，并制定下一步護(hù)理工作的重點(diǎn)工作，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，使得臨床的護(hù)理工作及質(zhì)量管理進(jìn)一步提高[5]。與此同時(shí)，品管圈活動(dòng)也能夠提高護(hù)士的整體綜合素質(zhì)，活動(dòng)能促使全體圈員為實(shí)現(xiàn)設(shè)定目標(biāo)積極工作，護(hù)士也不例外，護(hù)士的工作由被動(dòng)轉(zhuǎn)向主動(dòng)，激發(fā)了護(hù)理人員參與管理意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)圈員進(jìn)行質(zhì)量管理的積極性。護(hù)士積極尋找人工氣道護(hù)理工作中的問(wèn)題，運(yùn)用品管相關(guān)工具進(jìn)行分析，作出準(zhǔn)確的判斷并采取正確的護(hù)理措施加以改進(jìn)，從而護(hù)士的業(yè)務(wù)能力和護(hù)理技能得到了提高，也增強(qiáng)了工作的自信心。而通過(guò)深化優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，提高患者的滿意度，做到對(duì)每例患者護(hù)理的程序均是由參與護(hù)理的所有人員共同制定，將每位護(hù)理人員的建議融合其中，會(huì)使護(hù)理效果更為理想。

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編輯/周蕓霏