魯明騫 馮雪松 李書國 孔亞婷 李 薇

（三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院&宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000）

PBL（Problem Based Learning）教學(xué)模式由美國神經(jīng)病學(xué)家Barrows在1969年首次提出，是一種以問題為導(dǎo)向，學(xué)生通過查閱資料、小組討論、總結(jié)匯報(bào)、導(dǎo)師指導(dǎo)等方式將各個獨(dú)立的醫(yī)學(xué)課程橫向聯(lián)系在一起，從而掌握問題及相關(guān)知識的教學(xué)模式，其對醫(yī)學(xué)生科學(xué)研究能力及臨床思維的培養(yǎng)更具優(yōu)勢。在醫(yī)學(xué)教學(xué)中，結(jié)合PBL教學(xué)模式掌握科學(xué)研究的基本理論知識及科學(xué)實(shí)驗(yàn)方法，通過科學(xué)研究促進(jìn)PBL教學(xué)模式的發(fā)展，將科學(xué)研究和PBL教學(xué)模式結(jié)合起來培養(yǎng)高素質(zhì)、高水平的創(chuàng)新型、實(shí)用型臨床工作者。

一、醫(yī)學(xué)生的科學(xué)研究現(xiàn)狀及臨床教學(xué)中存在的問題

LBL（Lecture Based Learning,LBL）是我國教學(xué)的傳統(tǒng)模式，是一種“灌輸式”的教學(xué)模式，學(xué)生被動接受知識，大多數(shù)學(xué)生獲取知識的途徑比較狹窄，主要來源于書本和課堂老師的講解，缺乏主動探索最新研究進(jìn)展的意識，沒有獨(dú)立思考、實(shí)踐的能力和創(chuàng)新的思維，科學(xué)研究更是沒有提上日程。部分大學(xué)生及研究生跟著老師的課題組做實(shí)驗(yàn)研究也只是完全按照老師羅列的科研內(nèi)容、科研思路機(jī)械性地重復(fù)操作，缺乏獨(dú)自思考、查閱文獻(xiàn)及最新進(jìn)展、與其他學(xué)生討論不同見解的意識與能力，最后得出了實(shí)驗(yàn)結(jié)果就皆大歡喜，然而他們并沒有從根本上掌握科學(xué)的實(shí)驗(yàn)方法及研究思維。目前的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是系統(tǒng)學(xué)習(xí)每一門課程，學(xué)生可以很好地掌握每一門課程的具體知識點(diǎn)，但碰到一個具體的臨床案例時，他們?nèi)狈⒏鱾€相關(guān)課程內(nèi)容聯(lián)系到一起相互融合的能力，因此沒辦法更深入系統(tǒng)地了解一種疾病的發(fā)生發(fā)展，制定具體有效的治療策略，準(zhǔn)確評估疾病的后進(jìn)展。此時他可以是一名優(yōu)秀的學(xué)者，但卻不一定是一名優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者?？茖W(xué)研究結(jié)合PBL的目的是將“醫(yī)匠”與“學(xué)者”結(jié)合在一起，培養(yǎng)既懂科學(xué)研究又懂救死扶傷的高水平、高層次人才。

二、科學(xué)研究在醫(yī)學(xué)教育中的重要性

醫(yī)學(xué)是一個不斷進(jìn)步發(fā)展的學(xué)科，當(dāng)前我們看到的教材也許是根據(jù)幾年之前收集到的資料編寫的。高等醫(yī)學(xué)院校的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)高水平、高層次，具備創(chuàng)新意識、創(chuàng)新精神的醫(yī)務(wù)工作者，而不僅僅是培養(yǎng)出只會汲取國外已經(jīng)成熟的醫(yī)療技術(shù)和學(xué)術(shù)結(jié)論進(jìn)而機(jī)械性地看病、用藥的醫(yī)匠。因此提高科學(xué)研究在醫(yī)學(xué)教育中的比重，進(jìn)而提升醫(yī)學(xué)生的主體意識，豐富醫(yī)學(xué)生的知識儲備，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力就顯得尤為重要。只會做實(shí)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)生不是一個合格的醫(yī)生[1]，只會看病的醫(yī)生不是一個優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者。通過科學(xué)研究結(jié)合PBL教學(xué)模式，以一個具體的臨床問題為導(dǎo)向，運(yùn)用科學(xué)研究的探索精神，通過查閱相關(guān)資料及最新研究進(jìn)展、小組討論各抒己見、代表總結(jié)匯報(bào)、導(dǎo)師補(bǔ)充指導(dǎo)等形式掌握這一具體問題及相關(guān)知識，在橫向整合資料過程中將相關(guān)知識融會貫通，培養(yǎng)出既具備規(guī)范診療能力又具備醫(yī)患溝通等人文科學(xué)能力的醫(yī)務(wù)工作者，才是醫(yī)學(xué)教學(xué)的確切模式。

三、PBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

PBL教學(xué)模式被提出后，至80年代，美國大部分醫(yī)學(xué)院校開始實(shí)施PBL教學(xué)，歐洲部分醫(yī)學(xué)院校于90年代也開始嘗試PBL教學(xué)模式，我國最早引進(jìn)PBL是1986年在上海第二醫(yī)科大學(xué)和西安醫(yī)科大學(xué)，香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院也在1997年正式開始實(shí)施PBL教學(xué)法[2]。PBL較LBL有所不同，其一，學(xué)習(xí)方式不同。LBL教學(xué)主要是將已經(jīng)研究清楚的具體的知識點(diǎn)填鴨式地輸注給學(xué)生，讓學(xué)生分門別類地掌握每一門課程內(nèi)容，學(xué)生為了應(yīng)付期末考試往往是死記硬背，這種短期的快速記憶很快就會忘記，比較刻苦的學(xué)生通過反復(fù)記憶也許可以很好地記住，但當(dāng)要綜合運(yùn)用的時候卻不知需要調(diào)出哪幾部分知識。而PBL的學(xué)習(xí)方式是從一個具體的問題開始的，這個問題應(yīng)該是一個開放性的、書本中沒有具體答案的、結(jié)構(gòu)不全的問題，此時中心任務(wù)就落在了學(xué)生身上，學(xué)生通過自己去查閱資料、進(jìn)行組間討論掌握與這個問題相關(guān)的所有知識信息，這樣在具體的運(yùn)用過程中掌握的知識就是一個系統(tǒng)、一條主線，前后的因果關(guān)系讓學(xué)生不會輕易忘記這些相關(guān)知識。其二，學(xué)習(xí)目的不同。LBL教學(xué)的目的是掌握現(xiàn)有的已經(jīng)成熟的知識點(diǎn)，學(xué)生是被動接受者，而PBL教育的目的是實(shí)用性原則，培養(yǎng)具備臨床思維與能力的合格臨床醫(yī)師[3]。那么僅僅知道具體的知識點(diǎn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還要學(xué)會如何融會貫通地運(yùn)用所學(xué)習(xí)到的知識，系統(tǒng)，有針對性地解決具體地臨床問題。這往往需要綜合各個學(xué)科的知識，建立一個相互包含的網(wǎng)絡(luò)才能弄清楚疾病的來龍去脈，才能對癥地給予合適的治療方案，達(dá)到事半功倍的效果。PBL教學(xué)要求以學(xué)生為中心，調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，提高學(xué)生各方面的綜合能力，啟發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新思維，提高教師對相關(guān)學(xué)科的理解與聯(lián)系。一名合格的醫(yī)生絕對是名很好的外交家，如何處理醫(yī)患之間的關(guān)系，如何進(jìn)行醫(yī)患溝通，如何處理與社會、同事的關(guān)系等。因此，人文科學(xué)也是PBL教育的內(nèi)容之一。其三，教師水平及硬件設(shè)施要求不同，LBL的教師可以是某個專業(yè)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)大牛，對學(xué)生只需要講解自己領(lǐng)域里的知識，但是PBL的教師要求就顯得更嚴(yán)格一些，因?yàn)镻BL的問題都是開放性的，結(jié)構(gòu)不全的問題，由此問題引申出來的相關(guān)知識面比較廣，因此導(dǎo)師必須具備多方面的專業(yè)素養(yǎng)，在多學(xué)科之間融會貫通，不僅要有本專業(yè)的理論知識，還要具備較強(qiáng)的解決問題能力、強(qiáng)大的組織管理能力以及調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的能力[4]。同時，PBL對資源的要求更加嚴(yán)格，學(xué)生面對一個具體的問題需要查閱相關(guān)文獻(xiàn)及研究進(jìn)展，需要相關(guān)的實(shí)驗(yàn)設(shè)備以得出具體的結(jié)論，因此一定藏書量及具備電子數(shù)據(jù)庫訪問權(quán)限的圖書館、必要的實(shí)驗(yàn)設(shè)備器材、開放的多媒體儀器等資源必不可少。

四、科學(xué)研究結(jié)合PBL教學(xué)模式的設(shè)計(jì)思路

1.開設(shè)科學(xué)研究課程

結(jié)合PBL教學(xué)模式開設(shè)一門科學(xué)研究課程，按照能力相近原則將學(xué)生分成6-8人的小組，避免組間一個人成為絕對代表的弊端，爭取做到組員之間平等的合作交流，教師在課程中指導(dǎo)學(xué)生接受系統(tǒng)的、規(guī)范的科研技能訓(xùn)練。教師提出一個具體的臨床問題作為導(dǎo)向，例如“晚期非小細(xì)胞肺癌治療方案如何選擇”，學(xué)生面對這個具體的問題，首先必須自己去查閱教科書、相關(guān)文獻(xiàn)及最新研究進(jìn)展，了解在晚期NSCLC的治療中有哪幾類藥物及哪幾種化療方案可供選擇，以及每一種藥物作用于哪一個階段，作用的靶點(diǎn)是什么，不良反應(yīng)是什么，怎么處理這些不良反應(yīng)，每一種化療方案治療多少個周期，療效怎么樣，什么時候更換化療方案，什么時候開始維持性治療，該怎么進(jìn)行持續(xù)性治療以及NSCLC的發(fā)生發(fā)展、病理生理機(jī)制，預(yù)后進(jìn)展情況等，這樣就由一個問題引申出更多相關(guān)性的知識需要解答，此時學(xué)生再根據(jù)需要去查閱相關(guān)資料，只有掌握了與問題相關(guān)聯(lián)的所有知識才能夠很好地解答這個問題，雖然這個問題還沒有一個明確的一個答案，但是這樣得到的結(jié)論必定綜合了各種可能性，盡可能排除了較大的不良反應(yīng)。組員間就自己得出的結(jié)論進(jìn)行討論，整理歸納總結(jié)得出一致認(rèn)可的切實(shí)可行的方案，之后各個小組代表就自己小組的結(jié)論進(jìn)行匯報(bào)，最后導(dǎo)師根據(jù)學(xué)生提交的結(jié)果，結(jié)合自己對這個問題的認(rèn)識及綜合多學(xué)科之間的相互聯(lián)系進(jìn)行補(bǔ)充糾正。這樣一整套下來，針對具有挑戰(zhàn)性的具體的問題，學(xué)生的積極性得到調(diào)動，由于系統(tǒng)地從零到整地了解了相關(guān)聯(lián)的所有知識，這些知識形成了一個密不可分的具有前后因果關(guān)系的網(wǎng)絡(luò)，學(xué)生就不會輕易忘記，并且臨床遇到類似的問題就知道該怎么去思考，具備了臨床思維，這對疾病的診治絕對是如虎添翼。最后可組織學(xué)生對感興趣的內(nèi)容或問題提出課題，由導(dǎo)師篩選可行性的課題通過學(xué)習(xí)到的科學(xué)研究方法以小組為單位完成課題。

2.輔助課程

除了PBL課程之外，醫(yī)學(xué)院校還應(yīng)該開設(shè)一些輔助課程，比如：①小規(guī)模傳統(tǒng)課堂中老師系統(tǒng)的講解學(xué)科核心知識，只有建立在具備一定的基礎(chǔ)理論知識的前提下，針對一個具體問題，學(xué)生才可能從自己所學(xué)到的理論知識中開始探索，否則就是一頭霧水，不知從何開始。②循證醫(yī)學(xué)課程，教授學(xué)生如何正確地尋找醫(yī)學(xué)證據(jù)，如何利用復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)檢索自己所需要的文獻(xiàn)資料。③醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)課程，只有掌握了大數(shù)據(jù)處理能力，才可能得到較為真實(shí)可靠的結(jié)論。④基本的臨床技能訓(xùn)練課程，掌握實(shí)驗(yàn)研究的操作技能以規(guī)范科學(xué)研究得出相對真實(shí)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

3.學(xué)生參與導(dǎo)師的科研課題

通過學(xué)習(xí)，學(xué)生具備了一定的科學(xué)研究知識，根據(jù)學(xué)生自己的興趣愛好選擇感興趣的科研課題，通過申請參加到老師的課題組中，分擔(dān)一部分的科研內(nèi)容，一方面在老師指定的總的框架下進(jìn)行科學(xué)實(shí)驗(yàn)，另一方面要培養(yǎng)自己獨(dú)自思考的能力，對某一個過程或某一項(xiàng)結(jié)果通過查閱相關(guān)的資料及最新研究進(jìn)展提出自己的見解，與課題組的其他成員進(jìn)行討論，分析解決問題，再由導(dǎo)師來綜合評判正確性或者可能性。導(dǎo)師在這一過程中只是起到輔導(dǎo)作用，引導(dǎo)學(xué)生樹立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)思維、掌握基本的實(shí)驗(yàn)技能。學(xué)生通過參加科學(xué)項(xiàng)目，不僅掌握了基本的科研知識與技能，而且對科學(xué)研究的各個環(huán)節(jié)有了初步的認(rèn)識，既開闊了視野、了解了學(xué)科最新的研究進(jìn)展，還培養(yǎng)了獨(dú)自思考的能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作的精神、批判的思維、創(chuàng)新的意識及解決問題的能力。

4.設(shè)立“大學(xué)生科技創(chuàng)新基金”

院校設(shè)立科技創(chuàng)新基金，通過學(xué)生申報(bào)、學(xué)校篩選，挑選出優(yōu)秀的、可行的科學(xué)研究課題，鼓勵學(xué)生在導(dǎo)師的輔導(dǎo)下自主完成科研項(xiàng)目，科研項(xiàng)目2-3人，根據(jù)申報(bào)的專業(yè)課題不同獲得一定數(shù)額的基金經(jīng)費(fèi)。在完成項(xiàng)目的過程中，結(jié)合PBL教學(xué)模式，導(dǎo)師定期提出課題相關(guān)問題，學(xué)生通過查閱資料、組員討論、總結(jié)匯報(bào)、導(dǎo)師指導(dǎo)等過程共同完成實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析、解決問題、得出結(jié)論。通過完成自己的課題，學(xué)生能夠更好的掌握科學(xué)研究的具體流程、培養(yǎng)創(chuàng)新精神，由此建立系統(tǒng)的知識網(wǎng)絡(luò)，在面對具體的臨床問題的時候，知道該從何處著手思考并制定出針對性強(qiáng)、切實(shí)可靠的治療方案。學(xué)生的綜合素質(zhì)、綜合能力都有了一個前所未有的提高。

五、科學(xué)研究結(jié)合PBL教學(xué)模式的意義

科學(xué)研究結(jié)合PBL的教育模式與循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicin,EBM）的教學(xué)理念不謀而合，EBM是遵循科學(xué)研究證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐的理論和方法。通過結(jié)合PBL教學(xué)模式，科學(xué)研究被提升到了一個新高度，不再是為了實(shí)驗(yàn)結(jié)果而實(shí)驗(yàn)，而是以問題及其延伸出來的需要掌握的問題為導(dǎo)向，查閱資料了解所研究問題的背景，尋找證據(jù)證明實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性，更深度地剖析一項(xiàng)科學(xué)研究的背景、目的、內(nèi)容、方法及結(jié)論。這樣學(xué)生對科學(xué)研究也有更深一層的認(rèn)識，了解了科學(xué)研究的各個環(huán)節(jié)，包括科研項(xiàng)目的選擇、申報(bào)、實(shí)驗(yàn)對象的選擇、實(shí)驗(yàn)的方法、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的收集、整理、課題論文的書寫、發(fā)表等，同時也培養(yǎng)了學(xué)生綜合運(yùn)用知識及解決問題的能力、創(chuàng)新的思維、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。通過科學(xué)研究PBL的教學(xué)模式對PBL教育模式的運(yùn)行推廣也有促進(jìn)作用，在條件允許的情況下學(xué)生可以利用科學(xué)研究的探索精神和實(shí)驗(yàn)方法為PBL的問題尋找文獻(xiàn)資料和實(shí)驗(yàn)依據(jù)，跨越了學(xué)科之間的界限，重新整合各個相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)與臨床知識對所有與問題有關(guān)聯(lián)的知識建立了一個系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)，達(dá)到了各個學(xué)科的綜合運(yùn)用，培養(yǎng)臨床思維，同時由單向思維方式向多向思維方式轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立思考問題，理論聯(lián)系實(shí)際，靈活運(yùn)用知識的能力，成為一名優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者[5]。同時給予學(xué)生一個輕松、主動的學(xué)習(xí)氛圍，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)能力和思維能力，加強(qiáng)了學(xué)生的邏輯推理、語言表達(dá)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[6]。

總之，科學(xué)研究結(jié)合PBL教學(xué)模式可以培養(yǎng)創(chuàng)新型、實(shí)用型的醫(yī)務(wù)工作者，學(xué)生能夠掌握基本的科研技能，參與科學(xué)研究的積極性也能有所提高，充分發(fā)揮主觀能動性，促進(jìn)理論與實(shí)踐的結(jié)合，通過構(gòu)建系統(tǒng)化的科學(xué)研究體系，培養(yǎng)正確的臨床思維和規(guī)范的臨床診療能力。但其仍在探索階段，需要在實(shí)踐中不斷探索研究得到完善，讓其在現(xiàn)實(shí)中得到完美的應(yīng)用。

[1] 楊柳.科學(xué)研究在醫(yī)學(xué)生教育中的重要性[J].學(xué)理論, 2013,15(2):266-267.

[2] Chan L C, Beh P S, Yip A L.Young Chinese medical students adapt well to problem-based learning[J].Med Teach, 2011,33(6):506.

[3] 歐陽玲莉, 陳一強(qiáng),羅佐杰.PBL與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式之比較[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2003,S1:28-29.

[4] 楊立強(qiáng), 倪家驤,岳劍寧,等.淺析基于PBL教學(xué)模式下的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)應(yīng)用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展, 2014,14(29):5768-5772.

[5] 李天驁,高書杰,穆晶晶,等.PBL教學(xué)模式在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中的實(shí)踐與應(yīng)用[J].國際眼科雜志, 2014,14(10):1852-1856.

[6] 姜岑,張路,楊代耘,等.泌尿系統(tǒng)組織學(xué)PBL教學(xué)模式淺析[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)（教育科學(xué)版）, 2016,18(1):35-36.