李 芳 高婧揚 晉 釗 馮 斌

（1.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610075；2.成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 成都 610000）

新醫(yī)改從2009年正式拉開帷幕，新政在醫(yī)療管理制度、醫(yī)院服務體系、醫(yī)院補償機制、醫(yī)院激勵機制和藥品價格管控等方面都提出了更嚴格的要求。2015年又出臺了相關意見，新政有望進一步擴大?？梢哉f，隨著醫(yī)改政策的逐步推行和實施，我國醫(yī)療衛(wèi)生改革又迎來了一個關鍵的時期，面對新醫(yī)改提出的一系列目標，醫(yī)院更應該與時俱進。

高校附屬醫(yī)院是社會、學校以及在校學生的需要，肩負著醫(yī)療、教學和科研三大重任，是培養(yǎng)臨床醫(yī)學專業(yè)人才的搖籃。在醫(yī)療改革不斷深化的背景下，醫(yī)院的競爭更加激烈，要使高校附屬醫(yī)院在新形勢下站穩(wěn)腳跟，必須建立科學有效的經(jīng)營管理模式，尤其在財務管理這一關鍵環(huán)節(jié)上，高校附屬醫(yī)院更需要實現(xiàn)財務管理的創(chuàng)新。

一、新醫(yī)改形勢下財務管理凸顯的問題

財務管理對醫(yī)院的正常運營和持續(xù)發(fā)展具有重要的作用，但在新醫(yī)改政策的實施過程中，高校附屬醫(yī)院財務管理中的一些問題也逐漸凸顯出來。

1.財務管理模式相對落后

長期以來，醫(yī)院的財務管理主要是醫(yī)院財務活動的記錄和監(jiān)控，包括對預算、核算、績效考核等內(nèi)容的管理和控制，是一種較為簡單的財務管理模式。在我國醫(yī)療改革的關鍵時期，高校附屬醫(yī)院更應該提高對市場經(jīng)濟體制的適應性，其財務管理模式更需要與時俱進，在不斷發(fā)展自身的同時努力節(jié)約資源，保證醫(yī)療服務質(zhì)量，為社會公眾提供更好的服務。但是，目前大多數(shù)高校附屬醫(yī)院的財務管理質(zhì)量不盡如人意，不能有效的應對和順應市場與醫(yī)改政策的變化。

2.“以藥養(yǎng)醫(yī)”較為突出

傳統(tǒng)醫(yī)療模式下，政府允許醫(yī)療機構(gòu)對藥品進行加成獲取資金。醫(yī)院的主要收入來源是財政資金補助、醫(yī)療服務收入和藥品加成三個方面。通過對多家大型高校附屬醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務收入和藥品加成收入帶動了醫(yī)院業(yè)務收入的增長，其中，藥品加成收入已經(jīng)超過總收入的50%甚至更多。還有些醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)療收支結(jié)余為負數(shù)，但是藥品收支結(jié)余為正數(shù)的現(xiàn)象。種種跡象顯示，目前很多醫(yī)院業(yè)務收入還主要來源于藥品加成收入，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象較為突出。

3.預算管理體系不健全

預算管理是財務管理中不可或缺的環(huán)節(jié)，預算編制的準確、預算執(zhí)行的程度都直接影響財務管理工作的效果和效率。目前，很多高校附屬醫(yī)院缺乏對預算管理的認識，對預算編制的目標理解不到位，加上編制工作涉及內(nèi)容廣、工作量大、時間緊等因素，使得預算編制沒有嚴格按照醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃和實際需要進行匹配，財務支出沒有得到嚴格審核和可行性論證，項目沒有按照輕重緩急的順序進行合理排序，這樣編制的預算通常缺乏科學性和準確性，可操作性也不高。同時，一些高校附屬醫(yī)院的預算執(zhí)行力不夠，使得預算和實際支出差距也較大，預算編制缺乏合理性。

4.成本核算不夠精細

成本管理也是醫(yī)院財務管理的重要部分，其中，成本核算是其主要內(nèi)容。成本核算的精細化程度直接影響了成本管理工作的效果，成本核算結(jié)果的合理性也直接影響醫(yī)院經(jīng)營模式的轉(zhuǎn)變。目前，大多數(shù)高校附屬醫(yī)院的成本核算仍停留在以科室為層級的核算上，并將科室核算結(jié)果作為績效分配的重要依據(jù)。

面對財政撥款逐年減少、市場競爭日益激烈的客觀現(xiàn)實，現(xiàn)有成本核算層級僅至科室一級是遠遠不夠的。這種核算既不能準確地反映出醫(yī)療服務項目的成本，也不能實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)控醫(yī)療服務成本，在醫(yī)療機構(gòu)與社會醫(yī)療保險機構(gòu)進行醫(yī)療服務價格測算與補償、提高醫(yī)院相關資源使用效益以及提升醫(yī)院市場競爭力方面均不能作為參考依據(jù)，這使得高校附屬醫(yī)院在市場競爭環(huán)境下，處于被動局面，無法突破困局。

5.績效考核不夠科學

李克強總理指出，“撬動醫(yī)改必須調(diào)動醫(yī)務人員的積極性”。通過改革人事制度完善分配激勵機制，實現(xiàn)以服務質(zhì)量和崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調(diào)動醫(yī)務人員的積極性。目前，多數(shù)高校附屬醫(yī)院績效分配采用以收支結(jié)余加綜合考核指標為基礎的模式，這種考核不夠科學：①僅以科室收支結(jié)余作為績效分配依據(jù)，忽視醫(yī)療質(zhì)量等相關指標，容易造成各科室乃至整個醫(yī)院層面出現(xiàn)過度醫(yī)療乃至逐利的局面，更是與堅持醫(yī)院公益性背道而馳。②院內(nèi)各科室績效提成比例選擇較為主觀，不具合理性。③僅以收支結(jié)余為主要依據(jù)會導致各科室績效考核結(jié)果差距較大，不具公平性。

高校附屬醫(yī)院的臨床醫(yī)生具有醫(yī)師與教師的雙重身份，在完成醫(yī)療本職工作的同時，還必須兼顧教學和科研的任務。然而，由于以下三個方面的原因，導致臨床醫(yī)生普遍存在重醫(yī)療科研、輕教學的現(xiàn)象。一是教學工作壓力大，但績效分配制度不合理，教學占比極少。二是科研工作收益大，見效快，同時也占用醫(yī)生大量精力，導致在取舍上存在輕視教學的現(xiàn)象。三是教學方面沒有科學合理的獎懲體系，導致醫(yī)生普遍教學積極性不高，教學質(zhì)量不如任意。以上問題如不加以控制，將影響臨床醫(yī)學人才隊伍的建設與培養(yǎng)。因此，建立健全有效的績效激勵機制尤為重要。

二、新醫(yī)改形勢下財務管理創(chuàng)新模式的研究

1.重新審視財務管理模式

目前很多高校附屬醫(yī)院的業(yè)務收入還主要來源于藥品加成收入，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象較為突出。新醫(yī)改對藥品加成作出了明確限制，2017年，衛(wèi)計委再次強調(diào)要全面深化醫(yī)改、全部取消藥品加成。因此，在新政下，“以藥養(yǎng)醫(yī)”將不復存在，財務管理必須另辟蹊徑以適應醫(yī)改的變化。新的醫(yī)療模式下，高校附屬醫(yī)院的主要收入來源于財政資金補助和醫(yī)療服務收入。由于財政資金補助主要是政府行為，高校附屬醫(yī)院唯有提高醫(yī)療服務質(zhì)量和降低醫(yī)療業(yè)務成本才能在激烈的競爭環(huán)境中生存和發(fā)展。高校附屬醫(yī)院應審視財務管理模式，提高資金使用效率，加快資金周轉(zhuǎn)次數(shù)，降低醫(yī)療服務成本，從而解決患者“看病難、看病貴”的問題，緩解醫(yī)患矛盾，樹立醫(yī)院良好形象，使其在新醫(yī)改背景下屹立不倒。

2.實施全面預算管理，提高科學性和合理性

新的預算法總則中強調(diào)了要“建立健全全面規(guī)范、公開透明的預算制度，保障經(jīng)濟社會的健康發(fā)展”，還加強了對預算的審查監(jiān)督，這就要求預算編制更具科學性和合理性。原有的預算管理模式已經(jīng)不能適應新醫(yī)改的發(fā)展，建立全面預算管理考評體系是促進高校附屬醫(yī)院發(fā)展的關鍵。因此，高校附屬醫(yī)院應該重視全面預算管理考評體系的建立，提高臨床醫(yī)療護理水平和教學質(zhì)量，促進醫(yī)院的發(fā)展。在現(xiàn)有預算中強化醫(yī)療業(yè)務收入預算、醫(yī)療業(yè)務支出預算和現(xiàn)金流量預算的管理，在預算考評指標中充分考慮科研項目和教學任務的資金支出，設立科研任務和教學任務占總支出的比例，對經(jīng)營成果和財務狀況進行預測、籌劃和分析，對預算進行嚴格的審核和編制，建立科學的預算編制報表，加強全面預算管理模式，實現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展目標。

3.建立內(nèi)控監(jiān)督制度，強化內(nèi)部控制

健全的財務內(nèi)部控制能夠保證醫(yī)院資產(chǎn)的安全性和完整性，防止資產(chǎn)流失，保證財務會計資料的真實性和完整性，降低財務經(jīng)營風險，實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營管理的正常運行。根據(jù)財政部的最新要求，內(nèi)控制度未建立或者不健全的行政事業(yè)單位必須盡快完成內(nèi)控制度的建立和實施。

高校附屬醫(yī)院應當建立獨立的內(nèi)控監(jiān)督制度，涵蓋醫(yī)教研工作的的各項經(jīng)濟業(yè)務，對各業(yè)務環(huán)節(jié)的風險點進行識別、評估和控制，梳理財務各職能各崗位的業(yè)務流程，評估關鍵業(yè)務環(huán)節(jié)，確定關鍵風險點和關鍵風險點應對策略，保證各職能的合理劃分，堅持不相同崗位相分離，確保財務管理職責的清晰性和合理性。

面對高校附屬醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境的不斷復雜以及新風險不斷出現(xiàn)，高校附屬醫(yī)院應定期評估內(nèi)控風險，研判內(nèi)控環(huán)境并及時更新內(nèi)控制度。在已有警示案例的基礎上，通過研判與評估、制定應對措施來完善內(nèi)控環(huán)節(jié)。例如：針對內(nèi)控漏洞導致的騙取醫(yī)療檢查退費的行為可采取如下應對措施：①由信息系統(tǒng)控制退費，使得人工無法操作。②在HIS系統(tǒng)中刷卡確認，信息一旦確認收費員無法改動執(zhí)行退費操作。③增加崗位設置，一人無法完成退費操作。④采用退費“多級審核制”。

4.逐步推行項目成本與病種成本核算，細化成本核算管理

隨著醫(yī)改政策取消藥品加成的逐步推進，高校附屬醫(yī)院必須提高醫(yī)療服務質(zhì)量，在建立了全面預算管理和強化內(nèi)控建設的基礎上，使精細化的成本核算成為高校附屬醫(yī)院發(fā)展的抓手、工具，保持醫(yī)院自身的生存和發(fā)展。新政下的成本核算不僅是作為核算科室績效的簡單工作，而是通過精細化的成本核算開展，進行醫(yī)療服務全過程、全方位的成本核算和分析，降低醫(yī)療服務成本和醫(yī)院運行成本，再造醫(yī)療服務流程。

（1）項目成本核算與病種成本核算刻不容緩

在實現(xiàn)全成本核算的基礎上，推開項目成本核算與病種成本核算，使高校附屬醫(yī)院對于各醫(yī)療項目的實際成本及成本構(gòu)成情況有更清晰的了解，更加精確的指導醫(yī)院優(yōu)化醫(yī)療資源配置。通過項目成本核算的推開，為醫(yī)療項目價格制定提供參考依據(jù)，為醫(yī)療價格補償提供數(shù)據(jù)基礎，同時也為符合DRGs分類的病種成本核算、也為標準臨床路徑管理的實現(xiàn)打下基礎。

（2）項目成本核算

目前，高校附屬醫(yī)院項目成本核算的總體原則是將直接材料等可以直接歸集入項目的成本進行直接歸集，對不能直接歸集的間接成本采用不同的分攤方式計算。各高校附屬醫(yī)院應結(jié)合醫(yī)院實際情況選取項目成本核算方法，參考各臨床科室在服務項目多少、單位成本變化情況等因素在不同的科室間選取不同的項目成本核算方法。

（3）病種成本核算

病種成本核算可以看做是疊加的項目成本核算。其計算公式：Σ病種成本=Σ醫(yī)療項目成本+Σ單收費材料成本+Σ藥品成本，表明其實質(zhì)是項目成本核算的一種延伸。

2014年北京衛(wèi)計委下發(fā)通知，啟動北京市屬21家醫(yī)院病種成本核算推廣工作，以主診斷+主手術(shù)的方法確定病種，采用項目疊加法產(chǎn)出病種成本核算結(jié)果，通過已公布結(jié)果數(shù)據(jù)及運用可以看出，病種成本核算在提高醫(yī)保基金使用效益，控制醫(yī)療費用不合理增長，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院績效管理，減輕參保人員醫(yī)藥費負擔有變革性的作用。

5.改變核算方式，深化績效分配改革

在全國衛(wèi)生健康領域，堅持公立醫(yī)院公益性是實現(xiàn)人民群眾從“病有所醫(yī)”到“病有適醫(yī)”、“病有良醫(yī)”的需求轉(zhuǎn)變，而科學的薪酬制度對于保持國有醫(yī)院的公益性和可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。

（1）績效分配模式的轉(zhuǎn)變

傳統(tǒng)的高校附屬醫(yī)院績效分配模式是以收支結(jié)余加綜合考核指標為基礎的分配。這種分配模式考慮了成本控制、醫(yī)療質(zhì)量提高，但是對于醫(yī)院其它非財務指標（如職工素質(zhì)、培訓提高、堅持公益性等）缺乏考核。新的績效分配模式還應考慮患者滿意度、職工發(fā)展等非財務指標，而平衡計分卡能夠從財務、顧客、內(nèi)部運營及學習成長四個維度進行綜合考核，成為新形式下我國高校附屬醫(yī)院績效考核和分配的主要模式。

（2）構(gòu)建教學績效評價體系刻不容緩

高校附屬醫(yī)院臨床醫(yī)生教學積極性不高的主要原因是尚未建立有效的教學績效考評制度。因此，高校附屬醫(yī)院應加強教學績效評價體系研究，構(gòu)建科學合理的臨床教師教學績效評價體系刻不容緩。

臨床教師教學績效評價體系的建立應從教學工作量、教學質(zhì)量和教學能力三個方面著手。①教學工作量是考核臨床教師的教學工作的量化指標，主要包括講課、課堂討論、課程輔導、實驗課、指導實習、指導畢業(yè)論文和畢業(yè)設計等方面。可以通過教學工作量（X）＝理論授課（X1）+臨床帶教（X2）+脫產(chǎn)教學（X3）的模式對其進行考核。②教學質(zhì)量是教學考評體系的核心要素，必須采取有效的方法考評，保證教學業(yè)績的考評既有教學工作量的測算，又有教學質(zhì)量的評價?？梢愿鶕?jù)行政領導、同行專家和學生等多元化評價確定教師教學效果，即教學質(zhì)量。對各評價主體賦予不同的權(quán)重，通過教學質(zhì)量（Y）＝行政領導聽課（Y1）×W1+同行專家評價（Y2）×W2+×學生評價（Y3）×W3進行考核。③教學能力是教師指導學生進行學習、完成教學任務并開展教學研究的能力。因此，針對教學能力應該包括教學建設、教學研究和教學獎勵三個方面。教學能力評價指標體系應包含課程建設、教學課題、教學成果、教學論文和指導學生參與學科競賽等內(nèi)容。將以上建立的臨床教師教學績效評價體系嵌入信息化平臺，形成臨床教師教學績效評價信息系統(tǒng)，通過現(xiàn)代化的信息系統(tǒng)加強對教學過程的管理與監(jiān)督，最終提升臨床教師教學積極性。

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