微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折的臨床療效觀察

黃承夸，韋 文，陸文忠，麥?zhǔn)a文，趙 勇，李新武，陸吉利，梁俊卿，胡國芳

·經(jīng)驗交流·

微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折的臨床療效觀察

Efficacy analysis of minimally invasive percutaneous pedicle screw in the treatment of thoracolumbar fracture

黃承夸，韋 文，陸文忠，麥?zhǔn)a文，趙 勇，李新武，陸吉利，梁俊卿，胡國芳

選取16例T11～L3單節(jié)段椎體骨折的患者，應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)后傷椎前緣高度、后凸Cobb角、矢狀面指數(shù)均明顯改善。術(shù)后隨訪9～24個月,傷椎前緣高度、后凸Cobb角及矢狀位指數(shù)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。該方法微創(chuàng)、安全可靠，值得推廣。

胸腰椎骨折； 微創(chuàng)； 椎弓根螺釘

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.021

以往多數(shù)脊椎骨折都是通過后路切開減壓復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)來達(dá)到治療目的，隨著脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)開放術(shù)式逐漸被微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)取代。2012年1月～2014年6月，筆者脊柱外科團(tuán)隊對16例胸腰椎單節(jié)段椎體骨折患者行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療進(jìn)行評估，臨床療效顯著。

臨床資料

1 一般資料 本組16例，男性11例，女性5例；年齡16～65歲，平均(47±2)歲。道路交通傷5例，摔傷5例，高處墜落傷4例，重物砸傷2例。骨折部位：T112例，T126例，L14例，L22例，L32例。術(shù)前均進(jìn)行CT平掃及三維重建，雙側(cè)椎弓根均完整。

2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉。使用弓形架，使患者俯臥位，腰背部過伸位，利于傷椎部分自然復(fù)位。應(yīng)用C臂機(jī)定位，確定手術(shù)操作的位置及透視像的貓眼部位，利用克氏針體外成像標(biāo)記出傷椎及上下椎體椎弓根的體表投影，即為進(jìn)椎弓根點(diǎn)。在棘突旁2cm左右作一長約1.5cm縱行切口，在C臂機(jī)正位透視引導(dǎo)下，用1.2mm穿刺針到達(dá)進(jìn)椎弓根點(diǎn)，即貓眼中心外側(cè)緣，鉆破骨皮質(zhì)，換鈍頭擴(kuò)張器向內(nèi)成一定的夾角(胸椎0°～5°，腰椎5°～15°)沿椎弓根方向進(jìn)入椎體，應(yīng)用C臂機(jī)正側(cè)位像確定進(jìn)釘點(diǎn)的方向及深度。用中空擴(kuò)大管通過穿刺導(dǎo)引針，擴(kuò)大釘?shù)篮?，放入保護(hù)套管，拔出穿刺針芯，攻絲，然后通過穿刺導(dǎo)引針，扭入中空椎弓根釘，C臂機(jī)透視確定椎弓根釘位置好，同樣方法依次置入傷椎下方椎體椎弓根螺釘。大體測量固定棒的長度，預(yù)彎，通過皮下肌肉隧道，將固定棒轉(zhuǎn)向孔朝上從隧道置入并固定釘棒，安放瞄準(zhǔn)器，切開皮膚，三角箭頭開道，然后將特制一定弧度的棒裝上瞄準(zhǔn)器，轉(zhuǎn)動瞄準(zhǔn)器，棒即穿入兩釘尾部槽中，去除瞄準(zhǔn)器，擰入螺塞，在C臂機(jī)透視下，撐開器撐開復(fù)位，鎖死壓棒螺塞，移除支架及瞄準(zhǔn)器。再次C臂機(jī)透視觀察椎體復(fù)位的情況。沖洗創(chuàng)面，放入引流條，關(guān)閉切口，術(shù)畢。

3 術(shù)后處理 部分患者應(yīng)用抗生素預(yù)防感染24h。第2天換藥拔除引流膠片，定制胸腰部支具，第3～4天可佩戴支具下地行走，囑咐患者每天適當(dāng)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。如傷口愈合好，術(shù)后5～10d出院，12～14d拆線。定期1、3、6、9、12個月隨訪，骨折愈合后取出椎弓根螺釘內(nèi)固定裝置。

4 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 10．0軟件， 對術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時Cobb角、傷椎前緣高度進(jìn)行重復(fù)測量的方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果 本組手術(shù)時間50～100min，平均(70±5.5)min；術(shù)中出血30～130mL，平均(80±4)mL。術(shù)后膠片引流24～36h拔除，切口均I期愈合，術(shù)后第3天癥狀緩解，第3～4天佩戴支具下地活動。無一例發(fā)生神經(jīng)、血管損傷、腦脊液漏和切口感染等并發(fā)癥。住院時間5～10d，平均(8±1.3)d。術(shù)后定期1、3、6、9、12個月門診復(fù)診，攝正側(cè)位X線片和CT檢查，16例均獲得隨訪，時間9～24個月。本組患者骨折均達(dá)到臨床骨性愈合，術(shù)前傷椎椎體前緣高度為13%～49%,平均(31±2.0)%，術(shù)后2周為86%～97%，平均(91±1.5)%；術(shù)前Cobb角為14°～45°，平均(30±1.8)°，術(shù)后2周Cobb 角為-1°～14°，平均(6.4±0.5)°，術(shù)后2周與術(shù)前相比椎體前緣高度及Cobb角均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12個月傷椎椎體前緣高度為82%～94%，平均(88±1.8)%，術(shù)后2周86%～97%，平均(91±1.5)%；Cobb角術(shù)后12個月為-2°～16°，平均(6.6±0.6)°，術(shù)后2周Cobb角為-1°～14°，平均(6.4±0.5)°，比較無顯著性差異(P>0.05)。

討 論

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折已經(jīng)成為眾多脊柱外科醫(yī)生的首選手術(shù)方式[1]。因為該術(shù)式創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后3～5d可佩戴支具下地行走，縮短住院時間，減少費(fèi)用，療效好，康復(fù)快。但是微創(chuàng)技術(shù)也有一定的要求，首先豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗積累是基礎(chǔ)，同時良好的設(shè)備和手術(shù)器械是保障。目前一批新型器械如C型臂透視導(dǎo)航系統(tǒng)、樞法模公司Sextant系統(tǒng)、椎間盤鏡、椎間孔鏡等的應(yīng)運(yùn)而生，使這些微創(chuàng)手術(shù)從不可能變成了可能。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的適應(yīng)證[2]：(1)無脊髓神經(jīng)受壓的癥狀及體征的單純胸腰椎壓縮性骨折；(2)不需要椎管減壓的，腰椎A(chǔ)O骨折分型為A型或B1.2 型的；(3)胸腰椎椎體附件沒有骨折或骨折移位不明顯的。禁忌證[3-4]：(1)患者有代謝性骨疾病同時合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；(2)病理性骨折患者；(3)受傷平面以下有明顯神經(jīng)損傷癥狀需椎管減壓者；(4)受傷至手術(shù)時間>2周者。筆者認(rèn)為該微創(chuàng)置釘技術(shù)的要點(diǎn)為：(1)術(shù)前強(qiáng)調(diào)把弓形架搖成兩邊高、中間凹，使患者臀部及肩胸部抬高，胸腰段保持過伸位，術(shù)者適當(dāng)按壓后凸頂點(diǎn)矯正脊柱畸形，使其自然部分復(fù)位；(2)術(shù)中關(guān)鍵是觸及人字嵴這個解剖標(biāo)志，然后用食指沿乳突鈍性分離最長肌與多裂肌間隙，食指沿乳突向下觸及峽部嵴，并沿峽部嵴向外側(cè)觸及人字嵴、副突嵴，食指壓住人字嵴內(nèi)凹引導(dǎo)椎弓根開口器沿食指上緣開口(對于T11，食指沿乳突向下觸及橫突根部與椎板外緣，食指壓住椎板外緣與橫突根部下緣交匯點(diǎn)引導(dǎo)開口器開口)，食指的準(zhǔn)確引導(dǎo)是關(guān)鍵。同時注意雙手的交叉配合，筆者通常選用長尾的螺釘以方便連接連接桿以及擰入螺帽。因此，只有熟練地掌握常規(guī)的技術(shù)操作規(guī)范，不斷學(xué)習(xí)，在實踐中不斷總結(jié)提高，積累經(jīng)驗，才能真正掌握這項微創(chuàng)技術(shù)。本組16例患者手術(shù)切口小，肌肉和軟組織損傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后住院時間短，費(fèi)用少，康復(fù)快，均優(yōu)于常規(guī)的傳統(tǒng)開放手術(shù)，而且術(shù)后與術(shù)前椎體前緣高度明顯增加，Cobb角明顯減小。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

1009-4237(2017)01-0070-02

533000 廣西，百色市人民醫(yī)院，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院脊柱骨病外科

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2016-02-02；

2016-08-15)