李蘭英

河南科技大學臨床醫(yī)學院 河南科技大學第一附屬醫(yī)院 洛陽 471000

·護理體驗·

綜合康復(fù)護理訓練治療腦卒中吞咽障礙的療效觀察

李蘭英

河南科技大學臨床醫(yī)學院 河南科技大學第一附屬醫(yī)院 洛陽 471000

目的 分析綜合康復(fù)護理訓練在腦卒中吞咽障礙中的應(yīng)用效果。方法 選取2012-10—2015-12收住我院的腦卒中后吞咽障礙患者110例，采用常規(guī)治療30例為常規(guī)組，采用常規(guī)治療+早期康復(fù)護理基礎(chǔ)訓練40例為康復(fù)組，采用常規(guī)治療+早期康復(fù)護理基礎(chǔ)訓練+針灸治療40例為綜合組。分別采用NIHSS評分、Burke評分、VFSS評分及Rosenbek分級于治療前及治療后8周評估各組吞咽功能，治療結(jié)束后比較各組療效。結(jié)果 治療后各組吞咽困難癥狀均較前明顯改善，常規(guī)組、康復(fù)組和綜合組總有效率分別為53.3%(16/30)、77.5%(31/40)和97.5%(39/40)；綜合組總有效率優(yōu)于常規(guī)組和康復(fù)組(P<0.05)。治療8周后，綜合組NIHSS評分、Burke評分、VFSS評分及Rosenbek分級均優(yōu)于常規(guī)組和康復(fù)組(P<0.05)。結(jié)論 對于腦卒中后吞咽障礙患者，早期康復(fù)護理訓練配合針灸療法可有效改善臨床癥狀，減輕神經(jīng)功能損害。

腦卒中；吞咽障礙；綜合康復(fù)訓練；針灸

腦卒中包括缺血性和出血性腦卒中，是由于腦部血管阻塞或突然破裂，腦組織不能獲得有效血供而造成的腦組織損傷的一組疾病[1-2]。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損害，腦卒中患者多遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損癥狀，其中吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一[3]?；颊吲R床多表現(xiàn)為進食或飲水嗆咳、多次小口吞咽、腺體分泌障礙、進食困難、咽下梗阻感，并多合并發(fā)音不清晰、發(fā)音費力等癥狀，導(dǎo)致肺部感染、水電解質(zhì)失衡及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，進而對預(yù)后造成嚴重影響[4]。有效的康復(fù)護理有助于改善腦卒中患者上述癥狀，其中早期給予綜合性的吞咽功能康復(fù)基礎(chǔ)訓練可獲得明顯效果。近年來，中醫(yī)療法在腦卒中后遺癥治療中的作用獲得重視，針灸可促進側(cè)支循環(huán)建立、活化神經(jīng)細胞，有助于消除神經(jīng)功能缺損。本文對綜合性康復(fù)護理訓練在腦卒中吞咽障礙患者中的臨床效果進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2012-10—2015-12收住我院的腦卒中后吞咽障礙患者110例，采用常規(guī)治療30例為常規(guī)組，男17例，女13例；年齡45～74歲，平均63.4歲；其中出血性腦卒中14例，缺血性腦卒中16例；病程3 h～2 d，平均8.6 h。采用常規(guī)治療+早期康復(fù)護理基礎(chǔ)訓練40例為康復(fù)組，男22例，女18例；年齡43～76歲，平均63.7歲；其中出血性腦卒中19例，缺血性腦卒中21例；病程2 h～3 d，平均8.9 h。采用常規(guī)治療+早期康復(fù)護理基礎(chǔ)訓練+針灸治療40例為綜合組，男22例，女18例；年齡44～75歲，平均63.6歲；其中出血性腦卒中17例，缺血性腦卒中23例；病程2 h～2 d，平均8.4 h。各組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 納入標準 (1)明確腦卒中史；(2)經(jīng)CT或MR等影像學檢查顯示明確顱內(nèi)病灶；(3)發(fā)病后飲水過程中或完畢后出現(xiàn)咳嗽或噎嗆、吞咽后聲音嘶啞等吞咽障礙癥狀；(4)臨床表現(xiàn)為進食后咳嗽、飲水嗆咳、咽反射異常、聲音嘶啞或伴肺炎。

1．3 排除標準 (1)咽喉部局部病變；(2)合并惡性腫瘤；(3)重要器官嚴重器質(zhì)性疾病；(4)神志不清、精神障礙而難以配合治療；(5)近期服用鎮(zhèn)靜劑、利尿藥、肌松劑等影響吞咽功能藥物。

1．4 方法 常規(guī)組給予改善循環(huán)、腦蛋白水解物、營養(yǎng)神經(jīng)等治療及常規(guī)護理措施。康復(fù)組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，給予早期康復(fù)護理基礎(chǔ)訓練：(1)咽部冷刺激與空吞咽訓練：將醫(yī)用棉簽蘸取少量生理鹽水，置于冰箱冷凍數(shù)分鐘后取出，輕刺激患者的舌根、咽后壁、軟腭及腭弓，然后囑患者做空吞咽動作，約5 s/次。鍛煉時間10 min，2～3次/d。(2)喉抬高運動：囑患者將手指放置于自己甲狀軟骨上，進行吞咽動作時感受甲狀軟骨的向上運動。為保證動作的準確性，可首先讓患者將手指放在醫(yī)護人員的甲狀軟骨上進行前期訓練和感受[5]，20下/次，2～3次/d。(3)舌部肌肉運動訓練：囑患者伸出舌尖舔上、下唇，并做舌尖的左右擺動動作，必要時可在壓舌板輔助下進行。每個動作持續(xù)5 s，訓練時間10 min。(4)屏氣、發(fā)聲訓練：猛烈吐氣發(fā)聲有助于鍛煉聲門?？蓢诨颊叨俗谝巫由?，固定胸廓，深吸一口氣，屏氣，緊閉聲門，突然呼氣發(fā)聲?？蓞f(xié)助患者以雙手支撐椅面同時做推壓動作以增加吐氣發(fā)聲的程度[6]。每個動作20下，3次/d。(5)頰部肌肉及口輪匝肌運動訓練：囑患者做鼓腮吐氣動作，并張口閉口和吸吮，必要時可用塑料奶嘴輔助進行，5 min/次，每個動作持續(xù)5 s，2～3次/d。(6)發(fā)音訓練：發(fā)音訓練有助于促進聲門的恢復(fù)。主要音節(jié)有“啊”“咦”“唔”音，張口發(fā)“啊”音，舌尖頂上顎發(fā)“咦”音，然后雙唇撅起發(fā)“唔”音[7]。每個音節(jié)發(fā)聲3～5 s，連續(xù)5～10次，2～3次/d。

綜合組采用常規(guī)治療+早期康復(fù)護理基礎(chǔ)訓練+針灸治療，常規(guī)治療和早期康復(fù)護理訓練同康復(fù)組。針灸治療：取穴為廉泉、翳風、雙側(cè)風池、金津、玉液、天突、扶突、列缺、雙側(cè)下關(guān)、雙側(cè)夾承漿、雙側(cè)地倉、雙側(cè)頰車。醫(yī)用酒精消毒穴位皮膚，天突先直刺0.2～0.3寸，然后將針尖轉(zhuǎn)向下方，沿胸骨柄后方；金津、玉液穴采用點刺放血；翳風穴向喉結(jié)方向進針1.0～1.5寸，以針感傳至咽部為佳；廉泉采用瀉法，以無菌1.5寸毫針直刺，得氣為度。其他穴位采用平補平瀉法，選取適宜長度毫針，留針20 min，1次/d。

1．5 觀察指標 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中(NIHSS)量表、Burke評分、吞咽X線熒光透視檢查(VFSS)評分及Rosenbek分級于治療前及治療后8周評估各組患者吞咽功能，并在治療結(jié)束后比較各組療效。

1．5．1 NIHSS量表：包括意識水平、凝視、視野、面癱、四肢運動、肢體共濟失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙以及消退和不注意等項目，用以評估神經(jīng)功能缺損程度。

1．5．2 Burke吞咽障礙篩查量表：包括正常進食程序改變、不能進食正常食量的一半、卒中急性期發(fā)生肺炎、雙側(cè)大腦半球卒中、進食時間延長、進食飲水試驗時出現(xiàn)咳嗽、腦干卒中。每項陽性計1分。

1．5．3 VFSS評分：評估鋇餐下患者吞咽情況，總分10分，分數(shù)越高表示吞咽功能越好，反之越差。

1．5．4 Rosenbek分級：反映食團侵入氣道的程度。Rosenbek 分級2～5 級為滲透，指鋇劑進入喉前庭但未達聲襞以下。Rosenbek 分級6～8級為誤吸，指鋇劑進入喉前庭達到聲襞以下。

1．5．5 臨床療效：顯效：Rosenbek 分級<2級，VFSS總分≥8分，Burke評分≤1分，NIHSS評分≤4分，吞咽障礙顯著改善。有效：2級≤Rosenbek分級<4級，8 分3分，NIHSS 評分>8分，吞咽障礙無改善。

2 結(jié)果

2．1 臨床療效 治療后各組吞咽困難癥狀均較前獲得明顯改善，常規(guī)組、康復(fù)組和綜合組總有效率分別為53.3%(16/30)、77.5%(31/40)和97.5%(39/40)，綜合組總有效率優(yōu)于常規(guī)組和康復(fù)組(P<0.05)。

2．2 功能評分 治療8周后，綜合組各項評分均優(yōu)于常規(guī)組和康復(fù)組(P<0.05)。見表1。

表1 3組治療前后各項功能評分比較 (±s，分)

注：與綜合組比較，▲P<0.05；與康復(fù)組比較，■P<0.05

3 討論

近年來，隨著生活方式和飲食習慣的改變，腦卒中(包括缺血性和出血性)的發(fā)病率成逐年增高趨勢，病死率和致殘率較高，嚴重危害人類的生命健康。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到不同程度的損害，即使給予及時有效的臨床干預(yù)，腦卒中后亦有相當數(shù)量的患者出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀。

吞咽障礙是腦卒中后較為常見的并發(fā)癥之一，由于吞咽功能障礙，患者飲食攝入較差，且在進食，尤其飲水時極易發(fā)生嗆咳，誤吸等現(xiàn)象普遍存在，進而引發(fā)吸入性肺炎，加重病情[8]。因此，對腦卒中后吞咽功能障礙進行早期診斷并及時給予臨床干預(yù)有助于改善患者預(yù)后，提高生存質(zhì)量。

科學有效的臨床康復(fù)護理干預(yù)有助于減輕甚至消除腦卒中后神經(jīng)功能缺損癥狀。早期給予針對性的康復(fù)基礎(chǔ)訓練是促進吞咽功能恢復(fù)的有效手段，但單純康復(fù)訓練耗時較長，患者依從性欠佳。針灸在疾病康復(fù)中的應(yīng)用廣泛，針刺療法可行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、調(diào)節(jié)陰陽，緩解甚至解除腦血管痙攣，促進側(cè)支循環(huán)建立，進而活化神經(jīng)細胞，改善患者腦組織血液的供應(yīng)，達到腦血管收縮與舒張的雙向調(diào)節(jié)，提高神經(jīng)功能恢復(fù)的能力。

我們?nèi)⊙Ⅳ栾L、雙側(cè)風池、金津、玉液、天突、扶突、列缺、雙側(cè)下關(guān)、雙側(cè)夾承漿、雙側(cè)地倉、雙側(cè)頰車，其中金津與玉液深層分布有舌下神經(jīng)及舌神經(jīng)，周圍分布豐富神經(jīng)及血管，可直接對咽喉部肌群進行刺激；翳風屬手少陽三焦經(jīng)，交出足少陽之后；廉泉具通舌竅利咽喉之功效，屬任脈，至喉嚨，上頤；天突、扶突穴可刺激舌咽、迷走、舌下神經(jīng)及副神經(jīng)。結(jié)合其余諸穴位，可促進腦組織的血液循環(huán)，對咽肌咽縮肌的舒縮進行調(diào)節(jié)，糾正吞咽相關(guān)的肌肉功能，使吞咽功能得到提高。

綜上所述，腦卒中具有較高的發(fā)病率，而吞咽功能障礙是較為常見的并發(fā)癥之一，可嚴重影響患者生活質(zhì)量。對于腦卒中后吞咽障礙患者，給予針灸配合早期康復(fù)護理訓練可有效改善其臨床癥狀，效果滿意。

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(收稿2016-10-23)

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