李少鋒

河南唐河縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 唐河 473400

不同手術(shù)方法治療高血壓腦出血并發(fā)腦疝的療效及對預(yù)后的影響

李少鋒

河南唐河縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 唐河 473400

目的 探討微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開顱血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)治療高血壓腦出血并發(fā)腦疝的療效及對患者預(yù)后的影響。方法 將2013-09—2015-09我科收治的62例高血壓腦出血并發(fā)腦疝患者隨機(jī)分為對照組與觀察組，對照組行開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)，觀察組先給予微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，再行開顱血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)，記錄2組臨床療效及預(yù)后情況。結(jié)果 觀察組總有效率明顯高于對照組，預(yù)后明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 微創(chuàng)穿刺引流后聯(lián)合開顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)治療高血壓腦出血并發(fā)腦疝的臨床療效滿意，能夠顯著改善患者預(yù)后，值得進(jìn)一步推廣。

高血壓腦出血；腦疝；微創(chuàng)血腫清除術(shù)；開顱血腫清除術(shù)；去骨瓣減壓術(shù)

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見的腦血管疾病，中老年人群好發(fā)，常突然發(fā)病、進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)，致殘率、致死率均較高。高血壓腦出血時(shí)局部形成的血腫會產(chǎn)生占位效應(yīng)，使周圍腦組織受壓而發(fā)生腦疝，從而導(dǎo)致繼發(fā)性腦干損傷，預(yù)后差，病死率很高[1]。如高血壓腦出血并發(fā)腦疝治療不及時(shí)，易導(dǎo)致患者死亡。因此，及時(shí)解除腦疝、緩解癥狀及改善患者預(yù)后非常重要。目前，手術(shù)治療是高血壓腦出血并發(fā)腦疝的首選治療方案[2]。近年來，我科開展了微創(chuàng)穿刺引流、開顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)治療高血壓腦出血并發(fā)腦疝，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 研究對象為2013-09—2015-09我科收治的62例高血壓腦出血并發(fā)腦疝患者，隨機(jī)分為對照組與觀察組各31例。對照組中男19例，女12例；年齡48～74(58.5±4.3)歲；病程2 h～6 d，平均18.2 h；出血位置：基底節(jié)區(qū)20例，丘腦8例，額顳頂葉3例；出血量25～40 mL者17例，41～60 mL者11例，>60 mL者3例，平均40.4 mL；瞳孔散大情況：單側(cè)20例，雙側(cè)11例；GCS評分：3～8分16例，9～12分13例，12～15分2例，平均10.3分；合并糖尿病8例，腦梗死6例。觀察組男20例，女11例；年齡47～76(58.7±4.5)歲；病程4 h～7 d，平均18.4 h；出血位置：基底節(jié)區(qū)19例，丘腦8例，額顳頂葉4例；出血量25～40 mL者16例，41～60 mL者11例，>60 mL者4例，平均40.6 mL；瞳孔散大情況：單側(cè)18例，雙側(cè)13例；GCS評分：3～8分15例，9～12分14例，12～15分2例，平均10.2分；合并糖尿病9例，腦梗死6例。2組性別、年齡、平均病程、出血位置、平均出血量、瞳孔散大情況、平均GCS評分及合并疾病等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 治療方法 患者入院后均急行頭顱CT等相關(guān)輔助檢查，并給予降血壓、脫水降顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞、吸氧、止血、抑酸、防治應(yīng)激性潰瘍及糾正水、電解質(zhì)紊亂等對癥支持治療。在此基礎(chǔ)上對照組行開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)，在發(fā)際線正中旁作一長度約2.5 cm的手術(shù)切口，順延弧形切口至頂結(jié)節(jié)區(qū)，直到顳部，仔細(xì)觀察骨瓣下的腦出血情況，清除血腫；同時(shí)在正中矢狀線旁作一長度約4 cm的手術(shù)切口，向前下順延至顴弓，充分暴露患者的前顱、中顱凹底，充分清除血腫[3]。觀察組先給予微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，再行開顱血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)；術(shù)中打開約3 cm2的骨窗，皮質(zhì)切口不超過3 cm，顯微鏡下微創(chuàng)穿刺清除血腫，同時(shí)有效止血，再給予開顱血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)，余同對照組。術(shù)后均繼續(xù)抗感染、降壓、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。觀察血腫吸收及住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等。

1．3 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]治愈：治療后患者的神經(jīng)功能缺損評分下降≥90%，病殘程度0級；顯效：神經(jīng)功能缺損評分下降50%～90%，病殘程度1～3級；好轉(zhuǎn)：神經(jīng)功能缺損評分下降10%～50%，生活基本可自理；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1．4 預(yù)后評估 所有患者均隨訪半年，采用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評價(jià)患者預(yù)后情況[5]。Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：植物生存、長期昏迷，表現(xiàn)為去皮質(zhì)狀態(tài)；Ⅲ級：重度殘疾、依靠他人照顧；Ⅳ級：中度殘疾、生活基本能夠自理；Ⅴ級：預(yù)后良好，可學(xué)習(xí)及工作。

2 結(jié)果

2．1 2組臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 (n)

注：與對照組相比，*P<0.05

2．2 2組預(yù)后情況比較 觀察組Ⅰ級明顯小于對照組，Ⅳ級、Ⅴ級明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組預(yù)后情況比較 (n)

3 討論

腦疝是腦出血后顱內(nèi)壓增高而引發(fā)的晚期并發(fā)癥，導(dǎo)致顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)障礙，腦干及其鄰近的腦內(nèi)重要的神經(jīng)、血管受壓，表現(xiàn)出相應(yīng)的特異癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命[6]。手術(shù)治療的目的主要是及時(shí)清除血腫，降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)病變的神經(jīng)功能，盡早減輕血腫壓迫周圍腦組織，降低致殘率、致死率[7]。既往多給予開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)，但手術(shù)需要全身麻醉，術(shù)前評估、準(zhǔn)備所用時(shí)間較長，耽誤了降低顱內(nèi)壓的最佳時(shí)機(jī)，即使手術(shù)病死率仍較高，且預(yù)后較差。因此，高血壓腦出血一旦并發(fā)腦疝，應(yīng)快速靜滴甘露醇，并積極施行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，時(shí)間越早，搶救成功率越高。微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)能夠以最迅速、最直接、最小損傷清除血腫，血腫壓迫明顯緩解，降低了顱內(nèi)壓，從而改善了局部腦組織的微循環(huán)，減輕了缺氧、水腫狀態(tài)，終止顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)，減少腦細(xì)胞死亡[8]，然后實(shí)施開顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)，從而提高了療效，降低致殘率及致死率，改善預(yù)后。

[1] 鄭鯤，譚娟，馮輝斌，等．微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開顱血腫清除術(shù)對高血壓腦出血合并腦疝患者預(yù)后的影響[J]．山東醫(yī)藥，2015，55(30)：74-75．

[2] Nayak N，Baldawa S，Diyora B，et al．Unusual clinical presentation of hypertensive cerebellar hemorrhage[J]．Asian J Neurosurg，2011，6(2)：123-124．

[3] 張益民．微創(chuàng)穿刺引流在腦出血合并腦疝中的應(yīng)用研究[J]．臨床醫(yī)學(xué)工程，2015，22(2)：192-193．

[4] 劉永生．微創(chuàng)穿刺引流、開顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)治療高血壓腦出血伴腦疝的療效及其對預(yù)后的影響[J]．中國實(shí)用醫(yī)刊，2015，42(17)：118-119．

[5] Yoshimura K，Kinoshita K，Mizutani M，et al．Inheritance and developmental pattern of cerebral hernia in the crested Polish chicken[J]．J Exp Zool B Mol Dev Evol，2012，318(8)：613-620．

[6] 董先成，郎清，陳忠，等．手術(shù)治療高血壓腦出血并腦疝患者的療效及預(yù)后分析[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(15)：25-26．

[7] 梁洪磊．CT引導(dǎo)下微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血療效觀察[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015， 18(8)：45-46．

[8] 黃華東，黃海能，鄧元央，等．聯(lián)合術(shù)式對高血壓腦出血合并腦疝患者預(yù)后的影響[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(1)：65-67．

(收稿2016-07-18)

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1673-5110(2017)07-0128-02