李書清，羨海英，李 冰，盧溫民，王 玨，靳 義

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬衡水市人民醫(yī)院心胸外科，河北衡水 053000)

月經(jīng)性氣胸1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李書清，羨海英，李 冰，盧溫民，王 玨，靳 義

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬衡水市人民醫(yī)院心胸外科，河北衡水 053000)

月經(jīng)性氣胸(catamenial pneumothorax，CPTX)是自發(fā)性氣胸的特殊類型，臨床少見，常反復(fù)發(fā)作在月經(jīng)周期。30歲以上女性多發(fā)?，F(xiàn)將本科收住的1例CPTX患者的診治情況報道如下。

1 臨床資料

患者，女，33歲，間斷性胸痛、胸悶、氣短1年入院。1年前患者開始無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸痛、胸悶、氣短，當(dāng)時行胸部CT診斷：右側(cè)氣胸。予胸腔穿刺和胸腔閉式引流后氣胸治愈。此后每月月經(jīng)后即發(fā)作右側(cè)氣胸，均經(jīng)上述方式治療痊愈。臨床考慮為CPTX。曾口服避孕藥、孕激素等治療，效果欠佳。X線胸片及胸部CT示右側(cè)氣胸。入院查體：體溫36.9 ℃，脈搏108次/分，呼吸22次/分，血壓129/93 mm Hg；呼吸稍促，被動半臥位，神志清晰，氣管左偏，甲狀腺不大。雙肺呼吸音存在，右側(cè)呼吸音明顯減弱，可聞及少量濕羅音，左肺呼吸音較清晰無啰音。心率108次/分，心律規(guī)整。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，全腹未觸及包塊；叩鼓音，移動性濁音陰性；腸鳴音正常存在。經(jīng)準(zhǔn)備后在全身麻醉下行胸腔鏡下右肺病變切除加右側(cè)胸膜摩擦固定術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜腔多處粘連，分離粘連帶后，發(fā)現(xiàn)右肺表面散在黃褐色結(jié)節(jié)及大量纖維素樣沉積物，局部肺組織實(shí)變增厚，未發(fā)現(xiàn)明顯肺大皰。仔細(xì)切除右肺表面所有異常結(jié)節(jié)病變。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)膈肌病變。行右側(cè)壁層胸膜摩擦，并胸膜腔注射高滲葡萄糖200 mL(50%葡萄糖100 mL+10%葡萄糖100 mL混合液)以促進(jìn)胸膜粘連固定，防止氣胸復(fù)發(fā)。術(shù)后病理診斷：右上葉肺組織實(shí)變伴氣腫，符合子宮內(nèi)膜異位癥。手術(shù)后隨訪約1年，氣胸未復(fù)發(fā)。

2 討 論

月經(jīng)來潮前后3 d內(nèi)發(fā)生氣胸，反復(fù)發(fā)作超過3個月者即可診斷為CPTX，CPTX最早由Mauler等[1]于1958年報道。1972年由Lillington[2]正式命名為CPTX。CPTX占女性自發(fā)性氣胸的1.5%～2.5%[3]。其發(fā)病機(jī)制尚不完全確定，通常認(rèn)為與以下3種原因有關(guān)[4]：(1)患者發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥，異位內(nèi)膜組織播散到胸膜腔或肺臟表面種植并不斷堆積，引起臟胸膜破裂而發(fā)生氣胸；(2)月經(jīng)期宮頸黏液栓缺如，氣體進(jìn)入腹腔，再經(jīng)膈肌缺孔進(jìn)人胸膜腔引起氣胸；(3)月經(jīng)期前列腺素水平升高，氣管或血管收縮，致小氣道或肺泡破裂引起氣胸。治療方式可根據(jù)病情輕重可采取保守、胸穿、胸腔引流及手術(shù)治療。對于氣胸反復(fù)發(fā)作者應(yīng)外科手術(shù)治療。手術(shù)宜在月經(jīng)期間進(jìn)行，這樣容易發(fā)現(xiàn)異位子宮內(nèi)膜組織。手術(shù)原則為：切除肉眼可見的所有胸膜異位病灶，以去除病灶來源，防止異位內(nèi)膜組織進(jìn)一步播散。檢查膈肌是否存在病變，包括膈肌微孔及膈肌子宮內(nèi)膜異位組織，行膈肌缺損修補(bǔ)及病變切除術(shù)。因CPTX復(fù)發(fā)率高[5]，為預(yù)防復(fù)發(fā)，可行胸膜摩擦和(或)藥物固定術(shù)，為達(dá)到穩(wěn)定的胸膜固定效果，藥物可胸膜腔注射高滲葡萄糖。對于不能耐受手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)者，可以應(yīng)用激素治療。激素治療包括口服避孕藥、孕激素、雄激素衍生物或促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)治療。其中GnRHa是天然促性腺激素釋放激素的同工異質(zhì)體，可以產(chǎn)生藥物性去勢作用，使異位內(nèi)膜萎縮，治療效果較好[6]。激素治療并不能根治病變，停藥會氣胸可復(fù)發(fā)，激素還存在一定不良反應(yīng)，尤其對于生育需求者。目前胸腔鏡手術(shù)因微創(chuàng)、清晰、視野放大等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療CPTX的主要治療方法。手術(shù)不僅可以達(dá)到確切的治療效果，還在于能夠確診，避免治療的相對盲目性。多次發(fā)作氣胸的患者，因既往肺泡破裂導(dǎo)致的胸膜腔粘連往往較嚴(yán)重，增加了手術(shù)進(jìn)胸的困難，同時肺表面粘連帶或纖維素沉著過多導(dǎo)致術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)異位內(nèi)膜病變的部位，造成病變漏切，增加了氣胸復(fù)發(fā)風(fēng)險。所以作者建議對于臨床考慮為CPTX的患者，若能耐受手術(shù)，建議早期采取手術(shù)治療。

[1]Maurer ER,Schaal JA,Mendez FL.Chronic recurring spontaneous pneumothorax due to endometriosis of the diaphragm[J].J Am Med Assoc,1958,168(15):2013-2014.

[2]Lillington GA.Catamenial pneumothorax[J].JAMA,1972,219(10):1328-1332．

[3] 陳琳,劉琨.月經(jīng)性氣胸的診斷與治療[J].心肺血管病雜志,2003,30(1):77-78.

[4]Schoenfeld A,Ziv E,Zeelel Y,ct al.Catamenial pneumothorax--a literature review and report of an unusual case [J].Obstetr Gynecol Surg,1986,41(1):20-24.

[5]Ciriaco P,Negri G,Libretti L，et al.Surglcaltreatmentofeatamenialpneumothorax：a single centre experience[J].Interact Cardiol Vasc Thorac Surg,2009,8(3):349-352．

[6]Espaulella J,Annengol J,Bella F,et al.Pulmonary endometriosis:conservative treatment with GnRH agonists [J].Obstet Gynecol,1991,78(3Pt 2):535-537.

?篇及病例報道·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.07.049

李書清(1970-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事胸外科疾病的診治研究。

R655.3

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1671-8348(2017)07-1006-02

2016-08-29

2016-11-27)