吳曉娟，彭方亮，周 曉，郭春燕，彭方毅，姜海蓉

(1.重慶市急救醫(yī)療中心婦產(chǎn)科 400014；2.重慶理工大學藥學與生物工程學院 400050)

自發(fā)性腦出血術后分娩并發(fā)產(chǎn)后出血1例報道

吳曉娟1，彭方亮1，周 曉1，郭春燕1，彭方毅2，姜海蓉2

(1.重慶市急救醫(yī)療中心婦產(chǎn)科 400014；2.重慶理工大學藥學與生物工程學院 400050)

妊娠合并自發(fā)性腦出血是一種可危及孕婦、胎兒生命的嚴重并發(fā)癥，臨床發(fā)病率較低，臨床醫(yī)師的診治經(jīng)驗較少[1],處理棘手。重慶市急救醫(yī)療中心收治l例自發(fā)性腦出血術后分娩并發(fā)產(chǎn)后出血，經(jīng)積極搶救治療，患者病情平穩(wěn)出院，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

女，33歲，因停經(jīng)31 周，頭痛伴惡心嘔吐12 h，意識障礙3+h于2015年3月10日入院。經(jīng)產(chǎn)婦，8年前孕7月早產(chǎn)1次，人流史不清，末次月經(jīng)2014年8月8日。入院前12 h無誘因突發(fā)劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡色樣胃內容物，3 h前出現(xiàn)意識障礙，伴肢體強直，由外院急轉入重慶市急救醫(yī)療中心神經(jīng)外科。定期產(chǎn)檢，血壓正常，既往體健，家庭成員均健康。入院體檢：T 36.8 ℃，P 80次/分鐘，R 18次/分鐘(呼吸機輔助呼吸)，BP 140/80 mm Hg。深昏迷，頸項強直，心肺未及異常，腹部膨隆同孕周大小，下腹可及胎頭，未及宮縮，胎心136次/分鐘，規(guī)律。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：左瞳孔直徑4.5 mm，右瞳孔直徑3 mm，對光反射消失，眼球無運動，肌力無法判斷，肌張力不高，雙側腱反射(++)，頸阻可疑陽性，病理征未明確引出。立即行CT檢查：“雙側腦室、三、四腦室積血，全腦組織腫脹”。確診“晚期妊娠并自發(fā)性腦出血”，家屬對胎兒期盼值不高，要求待病情平穩(wěn)后行引產(chǎn)術，遂行雙側腦室引流術，同時給予止血、腦保護、促醒、營養(yǎng)神經(jīng)治療，病情逐步平穩(wěn)，胎兒宮內情況良好。住院期間出現(xiàn)規(guī)律宮縮，因“妊娠34+2周早產(chǎn)臨產(chǎn)”轉入婦產(chǎn)科，聯(lián)合神經(jīng)外科評估順產(chǎn)過程中顱內出血風險較小，與患者及家屬溝通后決定順產(chǎn)。第一產(chǎn)程進展順利共6 h，宮口開全后患者出現(xiàn)頭昏、眼花，無頭痛、嘔吐，P 80次/分鐘，BP 130/78 mm Hg，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性，給予25%甘露醇125 mL靜滴降低顱內壓治療，持續(xù)低流量吸氧及胎心監(jiān)測，做好新生兒搶救準備，宮口開全后18 min順娩一活女嬰，體質量2 350 g，新生兒評分9′(膚色扣1分)-9′(膚色扣1分)-10′，早產(chǎn)兒轉新生兒科。產(chǎn)后立即給予縮宮素10 U肌肉注射，子宮收縮好，檢查軟產(chǎn)道無裂傷，產(chǎn)后30 min胎盤未剝離，出現(xiàn)大量陰道流血約800 mL，追問曾有3次人流史，手取胎盤無效，考慮胎盤粘連，胎盤植入可能，急查凝血功能正常，并行頭顱CT未發(fā)現(xiàn)顱內新發(fā)出血灶，遂急診行子宮動脈及髂內動脈栓塞術，同時給予輸血、補液治療，擇期胎盤鉗夾術后病情平穩(wěn)轉回神經(jīng)外科，2015年4月15日行DSA明確診斷右側顳枕部深部血管畸形，建議予伽馬刀治療，患者拒絕并簽字出院。出院1年后電話隨訪患者已行腦血管畸形手術治療(具體不清)，未留后遺癥。

2 討 論

妊娠合并自發(fā)性腦出血是產(chǎn)科急危重癥之一，臨床少見。其臨床表現(xiàn)一般有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐，顱內壓增高癥狀，重者迅速發(fā)展為意識模糊、昏迷，神經(jīng)查體及影像學檢查可助診[2]。頭痛是妊娠期自發(fā)性腦出血最常見的癥狀，而突發(fā)并劇烈的頭痛常常是腦血管畸形所致腦出血的特點。該患者為年輕女性，孕晚期發(fā)病，起病前無誘因，以突發(fā)劇烈頭痛為首發(fā)癥狀，進展快，與該疾病特點相符。對孕期突發(fā)頭痛但血壓不高的患者應高度警惕自發(fā)性腦出血可能[3]。

妊娠期自發(fā)性腦出血的神經(jīng)外科治療方案根據(jù)?？埔庖姸?，而分娩方式主要取決于產(chǎn)科情況，并結合腦出血病情而定[4-5]。妊娠相關性腦出血,如重度子癇前期、子癇，或腦出血病情持續(xù)惡化,近足月或產(chǎn)程中發(fā)病的孕婦應行剖宮產(chǎn)。而腦血管畸形、腦動脈瘤等腦血管疾病所致的腦出血，在病灶切除或出血得到有效控制后可繼續(xù)妊娠，經(jīng)評估恢復良好，可以承受陣痛及陰道分娩[6]。該患者在腦出血病情控制穩(wěn)定情況下繼續(xù)妊娠，當出現(xiàn)早產(chǎn)臨產(chǎn)，經(jīng)神經(jīng)外科及產(chǎn)科聯(lián)合評估后再次腦出血風險較小，給予陰道試產(chǎn)，分娩方式選擇恰當。此外，還發(fā)現(xiàn)在分娩方式的抉擇上，患者及家屬對胎兒的態(tài)度也是一個很重要影響因素。

目前在國內外自發(fā)性腦出血術后分娩并發(fā)產(chǎn)后出血的病例尚未見報道。該例自發(fā)性腦出血患者在陰道分娩及產(chǎn)后出血治療過程中的一些體會總結如下：(1)常規(guī)鎮(zhèn)痛分娩，盡量縮短第二產(chǎn)程。多數(shù)學者認為自發(fā)性腦出血陰道分娩應避免用力屏氣，常規(guī)使用鎮(zhèn)痛分娩，必要時手術助產(chǎn)，以降低腦血管疾病破裂出血的風險[7]。由于臨床醫(yī)生經(jīng)驗不足，該病例未采取鎮(zhèn)痛分娩，過度緊張及疼痛與第二產(chǎn)程發(fā)生顱內壓增高有關。(2)產(chǎn)程中需警惕再次腦出血。密切觀察患者有無劇烈頭痛、嘔吐、癇性發(fā)作或意識障礙，查體有無瞳孔不等大、偏盲、眼球活動障礙，及早發(fā)現(xiàn)顱內壓增高并處理，一旦CT確診顱內出血，應充分做好開顱探查的術前準備，同時迅速行剖宮產(chǎn)。甘露醇可能導致胎兒缺氧和酸堿失衡，藥物使用時需給予持續(xù)胎心監(jiān)測，做好新生兒搶救準備。(3)詳細詢問病史，認識產(chǎn)后出血的高危因素。妊娠期自發(fā)性腦出血患者大多不在產(chǎn)科主治，易忽略產(chǎn)科病史采集。若發(fā)現(xiàn)兇險性前置胎盤、胎盤植入者等產(chǎn)后出血高危因素者，應于分娩前轉診到有輸血和搶救條件的綜合性醫(yī)院分娩。該患者入院時由于孕產(chǎn)史采集不詳細，無產(chǎn)后出血風險提前預警。當發(fā)生產(chǎn)后出血時，所幸及時的補充詢問有多次人流史，彌補了病史缺陷，以及積極的檢查，及早地診斷胎盤異常所致的產(chǎn)后出血，為搶救成功爭取時間。(4)產(chǎn)后出血的血容量補充需注意輸液速度及輸液總量，警惕血流動力學急驟變化所致腦出血。

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吳曉娟(1981-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事產(chǎn)科急危重癥診治工作。

?篇及病例報道·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.051

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1671-8348(2017)20-2878-02

2017-02-02

2017-03-27)