沈玉萍，聶蓮蓮

居家康復腦卒中患者社區(qū)護理干預研究進展

沈玉萍，聶蓮蓮

對居家康復的腦卒中患者社區(qū)護理干預需求、現(xiàn)狀以及建議與展望進行分析闡述，為研究符合我國國情的居家康復腦卒中患者社區(qū)護理干預的實施提供參考。

腦卒中; 居家康復; 社區(qū)護理干預

腦卒中又稱中風、腦血管意外（cerebralvascular accident，CVA），是指腦動脈系統(tǒng)的病變引起的血管閉塞、痙攣或破裂，造成以急性發(fā)作的腦局部循環(huán)障礙、偏癱為主的肢體功能損害。一般包括腦梗死、腦出血以及蛛網(wǎng)膜下腔出血。中老年人群多發(fā)，男性多于女性。有研究顯示，我國每年腦卒中發(fā)病人數(shù)達200萬，發(fā)病率高達120/105；每年因腦卒中病人死亡數(shù)120萬，預測到2030年我國將有近400萬人死于腦卒中[1]。腦卒中目前已經(jīng)成為影響我國居民健康的一個重大公共衛(wèi)生問題?，F(xiàn)幸存的腦卒中病人約有700萬，而其中有450萬的病人存在不同程度的勞動力喪失或者生活不能自理，致殘率高達 75%[2]。因為社會醫(yī)療資源的限制以及經(jīng)濟狀況影響，多數(shù)腦卒中患者選擇在病情穩(wěn)定以后回到社區(qū)居家繼續(xù)康復療養(yǎng)[3]。在患者出院后，給予正確、積極、有效的康復期社區(qū)護理干預可以顯著改善腦卒中患者生存質量，減低家庭的多方面的負擔，幫助患者回歸社會，并能有效預防誘發(fā)腦卒中的危險因素如糖尿病、心臟病、高血壓和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的發(fā)生。目前，在中國等發(fā)展中國家，居家康復腦卒中患者社區(qū)護理干預是一項比較稀缺的專業(yè)的醫(yī)療服務[4]，國內(nèi)居家康復腦卒中患者的社區(qū)護理干預帶有隨意性和盲目性，社區(qū)護理干預有待系統(tǒng)開展[5]。

1 居家康復腦卒中患者的社區(qū)護理干預需求

隨著老齡化的加速與居民生活方式的改變，人類的疾病譜已經(jīng)發(fā)生明顯的變化。雖然腦卒中導致的死亡率有所下降，但其致殘率高，有75.0%的患者患病后會有不同程度致殘，31.2%的患者發(fā)生肢體的運動功能障礙，15.3%的患者有吞咽困難，41.8%的患者存在血管性認知障礙[6]。由于腦卒中居家康復患者疾病相關知識的缺乏以及自理和家庭護理能力的不足，可能會出現(xiàn)病情反復[7]。張小燕等[8]調(diào)查顯示，腦卒中病人在出院后，在護理方面呈現(xiàn)多方面高度需求：89.22%的患者非常需要有關康復功能鍛煉方法的指導；86.27%的患者有心理護理需求；82.35%的患者認為家庭照顧者有必要學習心理護理相關技能；患者對腦卒中相關健康知識和合理安全用藥知識的需求分別高達94.12%、92.16%；對患者開展飲食方面指導、心理疏導、情緒控制和調(diào)節(jié)等方面的護理需求為82.35%～89.22%。這與高飛等[9]的調(diào)查結果相一致?？梢?，居家康復腦卒中患者對社區(qū)護理干預的需求呈現(xiàn)多元化并且需求度高，常規(guī)的護理已無法滿足患者的需求。

2 居家康復腦卒中患者社區(qū)護理干預現(xiàn)狀

當前，我國主管部門發(fā)布的《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導方案》明確規(guī)定了社區(qū)在腦卒中二級預防中應更好地發(fā)揮作用，并規(guī)定了社區(qū)在慢性病防治中的職責和作用。保證居家康復患者仍然可以進行科學、有效、連續(xù)的康復鍛煉是護理人員的責任。護理人員通過電話隨訪、家庭面訪和指導等形式對患者和家屬進行具體的指導，最大限度地改善患者的運動能力以及日常生活活動能力（ADL）[10]。

2.1 醫(yī)院護士進行隨訪

護士對居家康復患者進行隨訪可以提高其堅持鍛煉等方面的依從性。劉聰華等[11]的研究顯示，主管護師作為隨訪護士對出院腦卒中患者開展電話隨訪或上門咨詢，對患者在 ADL鍛煉方面進行指導，有利于其 ADL能力的恢復。Chumbler等[12]對腦卒中患者在出院以后3個月內(nèi)進行了3次可視電話隨訪及5次電話隨訪，同時評估患者的居家環(huán)境、活動能力，為患者進行個體化康復鍛煉和指導等。在6個月后，患者ADL能力和“控制跌倒自我效能”均有明顯提高。有研究表明，對居家康復腦卒中患者進行電話隨訪與面對面的隨訪相比，患者的相關健康知識及自我效能改善情況沒有差異（Pgt;0.05）[13]，提示電話隨訪是一種經(jīng)濟有效的干預方式，尤其適用于居住地在遠郊地區(qū)就醫(yī)不方便的患者。

2.2 社區(qū)護理干預的家庭跟進指導

楊慧敏等[14]的干預措施為：患者在住院期間由護士進行4周的鍛煉指導；出院后轉為居家康復，由社區(qū)護士繼續(xù)對患者和其家屬進行4周的鍛煉指導；在家中由家屬或志愿者對患者進行了4個月左右時間的鍛煉指導。干預結果顯示，在干預6個月時，患者的ADL能力及生活質量有顯著提高。在殷艷玲等[15]的研究中，患者在住院期間進行常規(guī)的鍛煉指導，出院后每星期接受 1次入戶干預，每次不少于1小時，針對患者的具體情況，社區(qū)護士對患者進行健康教育與心理健康指導、日常的生活能力訓練、醫(yī)療情況監(jiān)測、家庭環(huán)境整改、資源利用等方面的指導，并證實了社區(qū)護理干預的家庭跟進服務模式的可行性和有效性。

2.3 對患者及其家屬進行健康教育和干預

居家康復腦卒中患者及其家屬對護理服務的要求逐漸提高。特別是許多患者家屬在體力上和心理上都存在著極大的壓力，影響到自身的健康。絕大多數(shù)患者家屬文化程度偏低，接受專業(yè)的社區(qū)護理知識的機會較少，因而需要對家屬進行健康宣教和干預。閆青[16]通過家庭面訪和電話隨訪方式對腦卒中家庭的主要照顧者進行指導和干預1年，結果顯示能有效提高照顧者的綜合照顧能力，提高腦卒中患者的生活質量和日常活動能力。仲彥等[17]對主要照顧者實施健康教育，提供相關健康知識和技能, 促進腦卒中家庭成員之間的溝通聯(lián)系，提高照顧者知識掌握情況和照顧能力，可以有效提高照顧者以及患者的生活質量，增進家庭和諧。李小春[18]實施的心理干預項目也可以顯著提高主要照顧者的照顧能力，減輕照顧的壓力，促進其角色轉變以及角色適應。同時，指導家屬避免不良情緒，以減少患者的不良感應，促進患者的康復；要求家屬在護理中提高對生活事件的應對能力，緩解或消除心理社會因素對腦卒中患者家屬的影響，改變心理狀態(tài)，讓家屬能主動的去尋求并利用社會支持，從而使家屬保持良好的健康狀況，提高照顧的質量。

3 居家康復腦卒中患者社區(qū)護理干預的建議與展望

近年來，我國社區(qū)居家護理發(fā)展很快，但由于起步較晚，許多社區(qū)的醫(yī)療服務中心僅限于為社區(qū)居民提供基本的疾病和基礎護理方面的服務，社區(qū)護理干預服務尚未系統(tǒng)開展[19]。有必要建立和完善“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”康復模式，為患者提供高效、連續(xù)的護理干預。

在康復鍛煉方面，要加強對患者和家屬的指導和督促。最大程度地幫助患者建立正確的運動模式，減少異常運動，防止偏癱患者的關節(jié)痙攣及廢用綜合征的發(fā)生，提高患者的肢體功能和日常生活活動能力。目前，國內(nèi)多數(shù)居家康復患者得不到正確的康復鍛煉指導。有的患者居家進行自我康復鍛煉，但由于患者及其家屬缺少正確的康復知識和相應的居家康復器械，因此得不到正規(guī)訓練。錯誤的鍛煉可能會引起“廢用綜合征或誤用綜合征”，加重患者偏癱的肢體功能損害，同時增加腦卒中再發(fā)和跌倒等意外發(fā)生的風險，不利于腦卒中患者的整體功能康復。此外，患者自我鍛煉依從性較低，習慣于在醫(yī)務人員的指導下進行康復鍛煉，在家中往往無法堅持鍛煉，也會導致康復療程半途而廢。有調(diào)查顯示，腦卒中患者如果不鍛煉，缺乏適量的運動，比較容易導致腦卒中再發(fā)[20]。因此應該充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，將護理延伸至社區(qū)和家庭。同時，也可以借助網(wǎng)絡遠程康復的條件，對腦卒中居家康復患者的護理進行實時的督導和追蹤。另外，可介入視頻技術、遠程網(wǎng)絡系統(tǒng)能有效處理文字數(shù)據(jù)信息、聲音圖片動畫等多種形式的信息，使居家護理內(nèi)容圖文并茂和聲像兼?zhèn)鋄21]。如果家庭中康復設備較少，可以通過視頻傳輸，并借助家庭中常見桌椅、沙發(fā)和床等日常家居設備，進行改良，輔助康復鍛煉治療。

在健康教育方面，應同時加強對患者及其家屬的健康教育。腦卒中患者常帶有不同程度的偏癱、失語、智力減退等癥狀，這給家庭和工作帶來很大困難。因此，必須加強對患者和家屬的健康教育。李敦玲[22]指出，腦卒中的健康教育尤為重要，其目的是通過健康教育使患者及家屬的認知行為得到改變，重新建立健康的行為和生活方式。居家護理知識健康教育還可以幫助腦卒中居家康復患者及其家屬在家免費享受醫(yī)療資源，了解更多的醫(yī)療護理知識，實現(xiàn)更好的居家康復，回歸社會[23]。健康教育的內(nèi)容有：①相關疾病健康知識的健康教育。如腦卒中的發(fā)病原因、預防指導、常見的先兆癥狀、臨床表現(xiàn)、常見并發(fā)癥的預防、康復知識指導以及如何預防腦卒中再發(fā)的方法等。重點加強對高血壓、冠心病、糖尿病、短暫腦缺血發(fā)作等腦卒中高危因素的宣教。②通過健康教育指導患者堅持遵醫(yī)囑用藥，家屬做好督促和看護。③飲食方面健康指導。如提倡低鹽、低油飲食，食物多樣均衡，戒煙限酒等。④健康生活方式的指導，要求患者生活要有規(guī)律，并根據(jù)個體差異選擇合適的體育運動或體力活動，并長期堅持。保持心理平衡，心情舒暢。多做戶外活動，經(jīng)常參加社會活動。

在居家患者康復護理干預體系建設方面，需要探索完善的居家護理干預體系，充分發(fā)揮“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的力量，幫助患者更好地康復。國外居家康復護理系統(tǒng)相對來說比較完善，其服務團隊常由專業(yè)的康復護士、作業(yè)治療師、臨床康復醫(yī)師、心理治療師、營養(yǎng)師、社會工作者等多專業(yè)跨學科的居家康復人員合作組成，明顯提高了康復護理的水平，從而更好地為患者提供居家服務。目前，我國由于腦卒中居家康復患者數(shù)量龐大、專業(yè)康復人員緊缺，不容易建立完善的康復服務團隊。居家康復護理干預工作者在面對患者需求的多樣、繁雜的康復護理工作時，更應不斷提高護理、營養(yǎng)、心理、康復等方面的綜合素質和能力，并兼具愛心與熱心，為患者提供親情化居家康復護理干預服務[24]，使患者能夠感受親人般的關懷，促進患者的康復。

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Research Progress About Community Nursing Intervention to Home Rehabilitation Stroke Patients

Shen Yuping, Nie Lianlian. Zhujing Community Health Care Center, Shanghai, 201599, China

The needs, status quo, the suggestions, and prospects of community nursing intervention of stroke patients in home rehabilitation were analyzed and expounded, which can provide reference for the implementation of community nursing intervention for home rehabilitation patients with stroke in line with China’s national conditions.

Stroke; Home rehabilitation; Community nursing intervention

上海市金山區(qū)朱涇社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海，201599。

沈玉萍（1991—），女，碩士，醫(yī)師，2117272230@qq. com。

聶蓮蓮，396875761@QQ.COM

2017-07-11。

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201705021