張倩茹，朱冬雨，陸征宇，陳準(zhǔn)立，陸玲丹，趙 虹

帕金森病患者排便障礙的中西醫(yī)研究進(jìn)展

張倩茹，朱冬雨，陸征宇，陳準(zhǔn)立，陸玲丹，趙 虹

胃腸功能紊亂是帕金森病常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀，其中以排便障礙發(fā)生率最高。在不斷研究中的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制中，目前以對(duì)癥治療為主。而中醫(yī)臟腑辨證治療亦有臨床療效。由此根據(jù)帕金森病排便障礙發(fā)病機(jī)制及其中西醫(yī)治療方法做一綜述，并進(jìn)行相關(guān)健康宣教。

帕金森??；排便障礙；中西醫(yī)結(jié)合

帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）是一種常見(jiàn)于老年人的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。隨著社會(huì)老齡化的加劇，其發(fā)病率越來(lái)越高。近期的一項(xiàng)調(diào)查顯示，我國(guó)全人群患病率為190/105，而且隨著年齡的增長(zhǎng)其患病率亦增加，其中50～59歲人群患病率為 133/105，60～69歲患病率為 422/105，70～79歲患病率為 825/105，80歲以上患病率為1663/105[1]。

PD以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)障礙4大臨床主癥為大家所熟悉，但近年來(lái)非運(yùn)動(dòng)癥狀受到臨床醫(yī)生重視，包括：感覺(jué)障礙（嗅覺(jué)障礙、肢體麻木疼痛）、自主神經(jīng)功能障礙（如消化系統(tǒng)癥狀：流涎、排便障礙；心血管功能障礙：直立性低血壓；泌尿系統(tǒng)癥狀：排尿障礙、性功能障礙；體溫調(diào)節(jié)功能障礙：多汗、畏寒、怕熱；神經(jīng)精神癥狀：抑郁、認(rèn)知障礙以及睡眠障礙等）。

在自主神經(jīng)功能障礙中，消化系統(tǒng)癥狀的發(fā)生率最高（83.5%），其中排便障礙最為顯著（56.4%）[2]。另外對(duì)219例PD患者調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，排便障礙發(fā)生率為69.41%[3]。由此可見(jiàn)，排便障礙是非運(yùn)動(dòng)癥狀中發(fā)生率最高的，且長(zhǎng)期嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。Abbott通過(guò)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)平均每天排便少于 1次的人比平均每天排,1次的人，其PD發(fā)病率高2.7倍[4]，認(rèn)為有排便障礙的老年人患病風(fēng)險(xiǎn)高于沒(méi)有排便障礙的老年人。因此排便障礙是PD發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一，研究排便障礙對(duì)PD具有重要意義。

1 帕金森病患者排便障礙的發(fā)病機(jī)制

1.1 病理生理改變

支配消化道的神經(jīng)包括腸神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)。腸神經(jīng)系統(tǒng)包括粘膜下神經(jīng)叢和肌間神經(jīng)叢；自主神經(jīng)系統(tǒng)包括副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)。研究報(bào)道，PD患者同時(shí)存在腸神經(jīng)和自主神經(jīng)變性，甚至早于中樞神經(jīng)變性。Kupsky等[5]報(bào)道在PD患者的結(jié)腸肌間神經(jīng)叢的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)Lewy小體。另有研究者等利用免疫組織化學(xué)染色法顯示，PD患者的結(jié)腸肌間神經(jīng)叢多巴胺神經(jīng)元數(shù)目與對(duì)照組相比顯著減少[6]。

另一方面，PD患者往往存在結(jié)腸運(yùn)輸延遲以及盆底肌和肛門(mén)內(nèi)外括約肌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)的癥狀。因此結(jié)腸傳輸慢，直腸階段收縮減弱，肛門(mén)內(nèi)外括約肌收縮不協(xié)調(diào)和腹部壓力減弱是引起PD排便障礙的一個(gè)重要原因[7-8]。

1.2 藥物原因

治療PD的兩大類藥物為多巴胺制劑和乙酰膽堿受體拮抗劑，其藥物不良反應(yīng)包括排便障礙。Muller[9]報(bào)道在對(duì)伴有自主神經(jīng)功能障礙的早期PD患者利用多巴胺治療 1年后，發(fā)現(xiàn)排便障礙發(fā)生率有所增加。國(guó)內(nèi)研究者通過(guò)對(duì)比PD排便障礙患者服用多巴絲肼與服用苯海索發(fā)現(xiàn)，多巴絲肼組餐前及餐后胃動(dòng)素、促胃液素水平高于苯海索組，而血管活性腸肽、生長(zhǎng)抑素水平低于苯海索組。這說(shuō)明苯海索這類“乙酰膽堿受體拮抗劑”，可能通過(guò)影響胃腸激素的分泌而加重PD患者的排便障礙[10]。

2 西醫(yī)治療帕金森病排便障礙

西醫(yī)治療PD排便障礙通常是對(duì)癥治療，一般治療為指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活方式：增加每日膳食纖維的攝入量，增加每日飲水量；加強(qiáng)體育鍛煉，從而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，每天定時(shí)排便或當(dāng)便意來(lái)臨及時(shí)排便；服用含有益生菌菌株和益生元纖維的發(fā)酵乳增加患者的排便次數(shù)[11]。

藥物治療主要分為緩瀉劑和促胃動(dòng)力藥兩大類。國(guó)外報(bào)道用聚乙二醇電解質(zhì)治療PD排便障礙有效，且耐受性良好[12]。國(guó)內(nèi)研究者給予 56例PD患者口服莫沙比利聯(lián)合聚乙二醇4000治療后總有效率達(dá) 85.7%，此方案短期療效確切，且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)[13]。

促胃動(dòng)力藥物替加色羅具有良好的耐受性，可以增加排便頻數(shù)，改善糞便性狀[14]。有研究報(bào)道，莫沙必利可以提高PD患者下消化道動(dòng)力，從而改善排便障礙，并且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)[15]，臨床應(yīng)用較多。亦有研究使用西沙必利對(duì)24名PD排便障礙患者進(jìn)行治療，結(jié)果表現(xiàn)出結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)加速，并且沒(méi)有發(fā)現(xiàn)中樞副作用或PD癥狀惡化。因此西沙必利在治療PD患者的排便障礙方面是有效的[16]。

如果口服藥無(wú)效可以采用開(kāi)塞露灌腸。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十七次全國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上，有學(xué)者介紹擴(kuò)肛法與開(kāi)塞露灌腸法聯(lián)合應(yīng)用于 PD排便障礙患者，結(jié)果顯示提高了患者排便成功率以及增加排便量，縮短了排便時(shí)間，因此推薦臨床應(yīng)用[17]。

而近年研究發(fā)現(xiàn)，一些新型藥物應(yīng)用于 PD排便障礙是有效的：促分泌劑是一種選擇性氯離子通道激活劑，通過(guò)刺激腸液分泌而促進(jìn)排便，代表藥物為魯比前列酮。有研究給予PD排便障礙患者魯比前列酮治療4周后，結(jié)果與安慰劑組相比其排便障礙有所改善，證明短期治療具有良好的耐受性和有效性[18]。

3 中醫(yī)治療帕金森病排便障礙

由于排便障礙是PD非運(yùn)動(dòng)癥狀中的一種常見(jiàn)癥狀，其病機(jī)的探討仍以PD病機(jī)為基礎(chǔ)。中醫(yī)辨證PD屬“顫證”范疇，《素問(wèn)·至真要大論篇》“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，肢體震顫屬“風(fēng)”象，與肝腎有關(guān)。隨著年齡增長(zhǎng)，中老年患者肝脾腎臟器逐步虧虛，精氣血逐漸不足，導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)或風(fēng)火痰瘀夾雜，阻塞脈絡(luò)，氣血不通，風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)引發(fā)顫證。另外肺主氣、司呼吸。肺主氣是指肺臟運(yùn)行呼吸之氣和臟腑之氣，使人體能正常的活動(dòng)，精神充沛?！额惤?jīng)·臟象類》中曰:“肺主氣，氣調(diào)則營(yíng)衛(wèi)臟腑無(wú)所不治?！狈嗡竞粑阜文軌蚴雇饨绲淖匀恢畾馀c脾胃運(yùn)化的水谷之氣相結(jié)合，形成元?dú)猓︷B(yǎng)全身，尤其是腎臟。腎得元?dú)舛蔚醚囟?，則筋脈肢體才能得以濡養(yǎng)，軀體運(yùn)動(dòng)靈活。若肺受損傷或肺氣虧虛，則營(yíng)氣不生、臟腑失養(yǎng)，或元?dú)獠怀?、腎精不生、精血虧虛、筋絡(luò)骨節(jié)失養(yǎng)、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肢體關(guān)節(jié)震動(dòng)、乏力，行動(dòng)遲緩。因此PD排便障礙的中醫(yī)臟腑辨證也從肝、腎、脾、肺臟論治。

3.1 從肝腎論治——肝腎虧虛

根據(jù)中醫(yī)藏象理論，乙癸同源是肝腎之間的關(guān)系，肝主藏血而腎主藏精，肝為水之子而腎為木之母，故而肝腎之間具有精血同源、陰陽(yáng)互滋互制的特點(diǎn)。

肝藏血、腎藏精，精血皆由水谷之精化生和充養(yǎng)，且能相互資生，故曰同源、互化。腎陰為一身陰液之本，能滋養(yǎng)肝陰、制約肝陽(yáng)，即水能涵木。因腎開(kāi)竅于二陰，若肝血腎精虧虛、陰液虧損，易致腸道干澀，糟粕滯留腸道，出現(xiàn)大便干結(jié)、狀如羊屎，伴口干心煩、形體消瘦、五心煩熱、眩暈耳鳴、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)之肝腎陰虧癥狀。臨床上使用增液承氣湯加減[19]，大定風(fēng)珠加減[20]等經(jīng)方以養(yǎng)陰生津、潤(rùn)下息風(fēng)，取得了一定的臨床療效。另外根據(jù)文獻(xiàn)研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)具有補(bǔ)腎填精、養(yǎng)陰生津中藥如肉蓯蓉、生地、熟地、牛膝等運(yùn)用于PD排便障礙的患者中，取得良好的臨床療效[21]。

3.2 從脾論治——?dú)庋澨?/h3>

脾主運(yùn)化水谷、化生氣血、滋養(yǎng)四肢百??；胃主受納，水谷經(jīng)胃腐熟之后，精微由脾轉(zhuǎn)輸而營(yíng)養(yǎng)周身。故脾胃為氣血生化之源。正如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》中云：“脾者，土也，治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四藏，……”《靈樞·玉版》中云：“胃者，水谷氣血之海也”。脾胃虧虛，易使氣血生化乏源，導(dǎo)致氣血虧虛。

PD屬顫病，顫病到了后期常表現(xiàn)出氣血虧虛。因臟腑皆稟氣于脾胃，久病失養(yǎng)，則脾氣虛弱、運(yùn)化失司、氣血生化乏源，導(dǎo)致腸道失于濡養(yǎng)，氣虛無(wú)力推動(dòng)大便下傳，出現(xiàn)雖有便意而臨廁努掙乏力，大便并不干硬，但難于排出、汗出氣短、便后乏力、面色晄白、肢倦懶言、舌淡、苔白、脈弱，臨床上以補(bǔ)中益氣湯加減[22]，這類益氣方以黃芪為君藥，其性甘溫，入脾經(jīng)而補(bǔ)脾氣，脾氣建運(yùn)則氣血充足運(yùn)化有司，大腸傳導(dǎo)有力，排便通暢。

3.3 從肺論治——肺氣虧虛

《靈樞?本輸篇》中曰：“肺合大腸，大腸者傳導(dǎo)之腑”。肺和大腸相表里，因此大腸的氣化傳導(dǎo)與魄門(mén)的啟閉排便需要肺氣的推動(dòng)，肺氣充足，則大腸氣化傳導(dǎo)有力，魄門(mén)才能正常開(kāi)閉，糟粕得以排出。

臨床上發(fā)現(xiàn)PD患者早期可出現(xiàn)精神不振、氣短懶言、肢體微顫、不知香臭、大便秘結(jié)等一系列肺氣虧虛的癥狀。其中PD排便障礙的患者早期常表現(xiàn)出大便干或不干，雖有便意但無(wú)力排出癥狀，伴有少氣懶言、周身倦怠乏力等癥狀與肺氣虧虛密切相關(guān)。通過(guò)多年的臨床觀察及研究發(fā)現(xiàn)，升陷湯能改善PD患者排便障礙。升陷湯中以黃芪為主藥，能補(bǔ)益肺氣，升陽(yáng)舉陷，聯(lián)合柴胡、升麻、桔梗提升大氣，知母涼潤(rùn)制黃芪之熱。升陷湯具有益氣升陷之功，大氣充足促進(jìn)肺主氣，司呼吸之功效；肺與大腸相表里，肺氣充足，則大腸傳導(dǎo)有力，從而改善患者的排便障礙。

4 健康宣教

4.1 保持健康心態(tài)

PD患者多合并有抑郁焦慮等情緒上的改變，應(yīng)指導(dǎo)患者通過(guò)培養(yǎng)和發(fā)展廣泛的業(yè)余愛(ài)好，多與家人朋友溝通，建立良好的人際關(guān)系，緩解心理壓力，克服焦慮緊張情緒，保持樂(lè)觀心態(tài)。

4.2 適量運(yùn)動(dòng)

日常生活中做些力所能及的事情，增加運(yùn)動(dòng)量，如散步、打太極拳等使關(guān)節(jié)肌肉得到鍛煉，盡量避免久坐久站等，另外可以肚臍為中心，雙手順時(shí)針按揉，促進(jìn)排便。

4.3 合理飲食

注意清淡飲食，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，多吃芹菜、蜂蜜及新鮮水果，每日至少攝入25 g膳食纖維，補(bǔ)充水分，每日飲水量至少1.5 L，尤其每日清晨飲一杯溫開(kāi)水，有利于刺激腸道反射，緩解排便障礙。

4.4 合理用藥

要嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，按時(shí)正確服藥，堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，同時(shí)也要注意藥物不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)肝腎功能、血常規(guī)及血壓并及時(shí)復(fù)診，由醫(yī)師指導(dǎo)調(diào)整用藥及用量。必要時(shí)使用肛門(mén)栓劑如開(kāi)塞露。

4.5 良好的排便習(xí)慣

養(yǎng)成每日清晨排便的習(xí)慣，清除宿便，形成良好的排便反射，不可強(qiáng)忍便意，同時(shí)排便時(shí)集中精神，不可玩手機(jī)看報(bào)紙，消除導(dǎo)致排便時(shí)間延長(zhǎng)的一些不良習(xí)慣。

以上這些不僅僅依靠患者自己堅(jiān)持，更需要家屬或護(hù)理人員的支持，從而改善排便障礙，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。

[1]Ma C L, Su L, Xie J J, et al. The prevalence and incidence of Parkinson's disease in China: a systematic review and meta-analysis[J]. J Neural Transm (Vienna),2014, 121(2):123.

[2]曹辰杰, 余舒揚(yáng), 左麗君, 等. 帕金森病患者伴發(fā)自主神經(jīng)功能障礙與運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀相關(guān)性的研究[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2013, 7(15):6898-6903.

[3]胡曉, 王省, 閆福嶺, 等. 帕金森病患者便秘發(fā)生情況的臨床觀察[J]. 東南國(guó)防醫(yī)藥, 2013, 15(04):332-334

[4]Abbott R D, Petrovitch H, White L R, et al. Frequency of bowel movements and the future risk of Parkinson’s disease[J]. Neurology, 2001, 57(3):456-462.

[5]Kupsky W J, Grimes M M, Sweeting J, et al.Parkinson’s disease and megacolon: concentric hyaline inclusions (Lewy bodies) in enteric ganglion cells[J].Neurology, 1987, 37(7):1253-1255.

[6]Singaram C, Ashraf W, Gaumnitz E A, et al.Dopaminergic defect of enteric nervous system in Parkinson’s disease patients with chronic constipation[J]. Lancet, 2001, 346(8979):861-864.

[7]Sakakibara R, Odaka T, Uchiyama T, et al. Colonic transit time and rectoanal videomanometry in Parkinson's disease[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry,2003,74(2):268.

[8]Pfeiffer R. O.056 Gastrointestinal dysfunction in Parkinson’s disease[J]. Parkinsonism Related Disord,2009, 15(9):S15.

[9]Müller B, Assmus J, Larsen J P, et al. Autonomic symptoms and dopaminergic treatment in denovo Parkinson's disease[J]. Acta Neurologica Scandinavica,2013,127(4):290-294.

[10]李娟, 寧方波, 梁迎春, 等. 帕金森病患者頑固性便秘與胃腸激素的相關(guān)性研究[J]. 中華腦科疾病與康復(fù)雜志(電子版), 2015, 5(5):313-317.

[11]Barichella M, Pacchetti C, Bolliri C, et al. Probiotics and prebiotic fiber for constipation associated with Parkinson disease: An RCT[J]. Neurology, 2016, 87(12):1274.

[12]Zangaglia R, Martignoni E, Glorioso M, et al.Macrogol for the treatment of constipation in Parkinson's disease. A randomized placebo-controlled study[J]. Move Disord, 2007, 22(9):1239-1240.

[13]袁昌文, 楊柏林. 莫沙比利聯(lián)合聚乙二醇 4000治療帕金森綜合征便秘療效觀察[J]. 四川醫(yī)學(xué), 2006,7(10):1023-1024.

[14]Morgan J C, Sethi K D. Tegaserod in constipation associated with Parkinson disease[J]. Clin Neuropharmacol, 2007, 30(1):52.

[15]Liu Z, Sakakibara R, Odaka T, et al. Mosapride citrate.A novel 5-HT4 agonist and partial 5-HT3 antagonist,ameliorates constipation in parkinsonian patients[J].Move Disord, 2010, 20(6):46-49.

[16]Jost W H, Schimrigk K. The effect of cisapride on delayed colonic transit time in patients with idiopathic Parkinson's disease[J]. Wien Klin Wochenschr, 1994,106(21):673-676.

[17]陳潔芬. 老年帕金森病應(yīng)用擴(kuò)肛法聯(lián)合開(kāi)塞露肛注通便的效果觀察[C]//中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十七次全國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編(下). 北京: 中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì):2014:2.

[18]Ondo W G, Kenney C, Sullivan K, et al. Placebocontrolled trial of lubiprostone for constipation associated with Parkinson disease[J]. Neurology, 2012,78(21):1650-1654.

[19]周峰, 王厹東, 張旗, 等. 增液承氣湯加減治療帕金森病便秘36例[J]. 上海中醫(yī)藥雜志, 2010, 44 (3):46-47.

[20]劉金濤, 王麗賢, 劉順永. 大定風(fēng)珠加減治療帕金森病伴發(fā)便秘35例臨床觀察[J]. 河北中醫(yī), 2012, 34(8):1166-1167.

[21]劉晶晶. 補(bǔ)腎滋陰潤(rùn)腸方治療帕金森病便秘的臨床研究[D]. 鄭州: 南中醫(yī)藥大學(xué), 2014.

[22]陳敏, 王祎晟. 補(bǔ)中益氣湯加減治療帕金森病患者便秘癥狀的臨床觀察[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志, 2014, 12(1):59-60.

[23]張麗萍, 裘輝, 裘昌林. 裘昌林治療帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的辨證思路[J]. 遼寧中醫(yī)雜志, 2015, 42(3):476-478.

Research Progress of Traditional Chinese Medicine and Western Medicine for Dysporia in Patients with Parkinson’s Disease

Zhang Qianru, Zhu Dongyu, Lu Zhengyu, Chen Zhunli, Lu Lingdan, Zhao Hong.Department of Neurology, Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Shanghai University of Chinese Traditional Medicine, Shanghai, 200437

Gastrointestinal dysfunction is a common non-motor symptom of Parkinson's disease,among which the dysporia has the highest incident rate. The pathogenesis of Western is on research, the main treatment of this disease is symptomatic treatment. And it is also good clinical efficacy through ZANG-Fu organ differentiation theory. Therefore, according to the pathogenesis of dysporia of Parkinson's disease and the treatment of Western medicine and Traditional Chinese Medicine to do a review, and related health education.

Parkinson’s disease; Dysporia; Cooperation of Chinese and Western medicine

1.國(guó)家自然科學(xué)基金（No.81503551）；

2.上海市科委醫(yī)學(xué)引導(dǎo)類科技項(xiàng)目（No.15401930200）；3.上海市自然科學(xué)基金（No.15ZR1442300）；

4.上海市浦江人才計(jì)劃（No.17PJD039）；

5.上海市治未病預(yù)防保健服務(wù)體系建設(shè)項(xiàng)目（No.ZY3-FWMS-1-1001-KYJS-13）；

6.上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃（No ZY3-RCPY-3-1030）；

7.上海市人才發(fā)展資金（No.201456）；

8.上海中醫(yī)藥大學(xué)后備業(yè)務(wù)專家及優(yōu)秀青年護(hù)理人才培養(yǎng)計(jì)劃。

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海，200437。

張倩茹（1993—），女，山東人，碩士，主要研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)，598918404@qq.com。

趙虹，女，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向：中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)，drzhaohong@126.com

2017-07-15。

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201705023