不同針灸療法結合康復訓練治療中風后肩手綜合征的臨床觀察

高翱

(遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

不同針灸療法結合康復訓練治療中風后肩手綜合征的臨床觀察

高翱

(遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

目的:比較電針、溫針兩種針灸療法結合康復訓練治療中風后肩手綜合征的臨床療效。方法:符合納入標準中風后肩手綜合征患者60例，隨機分為電針組(30例)和溫針組(30例)。在常規(guī)康復治療基礎上，兩組患者分別加用電針和溫針療法，每周治療5次，4周為1個療程。4周后對兩組患者治療前后的疼痛腫脹程度、運動功能情況及療效進行對比分析。結果:電針療法和溫針灸療法分別結合康復治療對改善中風后肩手綜合征患者疼痛和腫脹癥狀均有肯定的療效(P＜0.05)。溫針療法在改善患者腫脹癥狀方面優(yōu)于電針療法(P＜0.05)。電針療法和溫針療法對肩手綜合征患者的上肢運動功能的恢復均有積極的作用(P＜0.05)，均可以提高治療的總有效率(P＜0.05)，兩種療法在改善運動功能和總有效率方面的對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論:兩種療法對肩手綜合征的治療均有積極的作用，在治療腫脹較重的患者時可優(yōu)先選用溫針療法，兩種療法在改善運動功能和總有效率方面的優(yōu)劣仍有待進一步研究。

肩手綜合征;電針;溫針;康復

肩手綜合征是中風之后偏癱患者常見的并發(fā)癥，主要以肩部、手部、腕部疼痛腫脹，肢體活動障礙為主要臨床表現(xiàn)的一組癥候群。在我國其發(fā)病率可高達70%，嚴重影響著患者肢體功能的恢復［1］。臨床治療不當或者不及時，均可導致患者肩部手部永久性的功能障礙，甚至畸形。目前，針灸對肩手綜合征的治療主要有康復療法、針灸療法和物理療法等。近年來，國內很多學者報道通過康復結合針灸療法在治療中風后肩手綜合征上獲得了肯定的療效。在眾多研究中，康復療法大同小異，但在結合針灸方面各具特點，其中主要以電針和溫針居多，因此本研究主要研究分析電針和溫針分別結合康復在治療肩手綜合征上的療效和作用機制，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月—2015年6月期間在我院確診為中風后肩手綜合征的患者60例，通過隨機數(shù)字表法分成兩組，分別為電針組(30例)和溫針組(30例)。

通過對電針組和溫針組兩組患者的性別、年齡、肩手綜合征臨床分期等一般基線資料進行組間對比分析，結果顯示兩組患者在年齡、性別、民族及肩手綜合征分期、病程等一般基線資料的差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，具體見表1。

表1 兩組患者一般基線資料對比

1.2 診斷和評分標準

1.2.1 腦卒中和中風中西醫(yī)診斷標準

腦卒中西醫(yī)診斷標準以中華醫(yī)學會《臨床診療指南》［2］為指導。中風中醫(yī)診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局《中風病診斷和療效評定標準》［3］。

1.2.2 肩手綜合征診斷與分期標準

肩手綜合征的診斷和分期以中國康復研究中心《腦卒中的康復評定與治療》為指導［4］?；颊叽_診因神經系統(tǒng)疾病導致一側肩部、手部、腕部疼痛，同時可伴皮膚紅潤、溫度升高、活動受限等表現(xiàn)。排除外傷及周圍血管病等因素。

分期標準:Ⅰ期:患者一側肩部疼痛，同側手腕手指腫脹，手指多強直，屈曲受限，被動強屈疼痛。Ⅱ期:患者肩部、腕部和手部的自覺性疼痛腫脹感消失，皮膚及肌肉萎縮明顯，手指活動較I期更加受限。Ⅲ期:患者手部肌肉皮膚萎縮，手指攣縮廢用。

1.2.3 納入標準

1)符合西醫(yī)腦卒中，中醫(yī)中風病的診斷標準;2)符合肩手綜合征I期的診斷標準;3)年齡在45～75歲之間;4)患者生命體征平穩(wěn)，無近期生命危險;5)患者對本研究治療知情同意。

1.2.4 排除標準

1)不符合腦卒中和中風的診斷標準;2)肩手綜合征Ⅱ期及Ⅲ期的患者;3)不能配合或不同意檢查及治療者;4)有嚴重的心、肝、腎等原發(fā)性疾病及精神疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 針灸取穴及操作方法

電針和溫針均根據(jù)《針灸治療學》有關中風肩手綜合征治療的穴位進行臨癥加減［5］。主穴如下:外關、肩髃、曲池、手三里、合谷。兩組患者均使用“華佗”牌，一次性針灸針(0.32 mm×25 mm，50 mm)?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)酒精消毒后快速進針，行平補平瀉手法。1)電針方法:穴位針刺得氣后，將電針儀(達佳牌G6805-D型)連接各穴位針柄，應用疏密波，頻率20赫茲。肩髃和曲池一組，合谷與手三里一組，治療強度以上肢肌肉微顫，患者耐受為宜，時間30 min。2)溫針方法:穴位針刺得氣后，將處理過的2 cm左右的“漢醫(yī)”牌艾條點燃，并插于各穴位針尾部，穴位皮膚表面覆隔熱紙以防燙傷，每次治療炙2節(jié)艾條。

1.3.2 康復訓練方法

康復訓練方法依據(jù)人民衛(wèi)生出版社出版的《康復醫(yī)學》3版制定。

1)良肢位擺放:健側臥位時，保持患側肩部充分前伸，肩關節(jié)屈曲90°左右，肘關節(jié)、指關節(jié)伸展，腕關節(jié)背伸，將患側上肢置于枕上，患側下肢墊高置于身體前，髖關節(jié)、膝關節(jié)自然屈曲?；紓扰P位時，肩關節(jié)屈曲，肘關節(jié)、指關節(jié)伸展，前臂旋后，腕關節(jié)背伸。患側下肢伸展，膝關節(jié)自然屈曲，健腿屈曲置于枕頭上。仰臥位時患側肩部和手臂墊高，肩胛骨前伸，上肢外展，肘關節(jié)、指關節(jié)伸展，腕關節(jié)背伸，大拇指外展。患側臀部、大腿及膝關節(jié)墊高，骨盆前伸。坐位時，保持患側上肢端于胸前，保持肩胛骨前伸，不可自然懸垂。2)上肢主動訓練:主動活動，肩胛骨前伸位，指導幫助患者行手部抓握動作;仰臥位時，行Bobath握手上舉訓練，雙手掌心相對，十指交叉握，患手拇指在上，肘關節(jié)伸展，上舉過頭，或隨肩關節(jié)正?；顒臃秶鲃舆\動。3)上肢被動訓練:患者仰臥位，以關節(jié)活動度為基礎，以不產生疼痛為度，進行肩關節(jié)、肘關節(jié)、腕關節(jié)和指關節(jié)的被動活動，以抗痙攣模式為主，如肩關節(jié)外旋，肘關節(jié)伸展等。上肢的主被動活動每次訓練45 min。

1.3.3 療程

兩組患者均每周治療5次，4周為1個療程。

1.4 療效評價

治療4周后對兩組患者治療前后的疼痛腫脹程度、運動功能情況、日常生活活動能力及療效進行對比分析。

1.4.1 疼痛評價標準

疼痛評定應用一目測比評價表［6］:將一根10 cm長的細線置于患者面前，告知患者一側代表無疼痛，另一端代表疼痛最劇烈，由患者根據(jù)本身疼痛程度進行自我選擇，無痛到疼痛最劇期間為10分。0分為不痛，2分為偶發(fā)輕微疼痛，4分為頻發(fā)輕微疼痛，6分為可忍受的頻發(fā)較重疼痛，8分為持續(xù)性難以忍受疼痛，10分為劇痛拒觸。

1.4.2 腫脹評價標準

腫脹評價根據(jù)《中國康復醫(yī)學診療規(guī)范》以及軟組織損傷癥狀分級標準制定［7］:0分為無明顯腫脹，1分為關節(jié)周圍軟組織輕度凹陷，2分為關節(jié)腫脹與骨突部相平，3分為關節(jié)腫脹高于骨突部，可伴有關節(jié)積液。

1.4.3 運動功能情況評定

應用簡化Fugl-Meyer運動功能評分方法［8］上肢評定標準對兩組患者治療前后評分進行對比分析。

1.4.4 療效判定標準

療效標準根據(jù)《腦卒中的康復評定和治療》［9］制定。

治愈:治療后關節(jié)疼痛水腫消失，關節(jié)活動度達正常范圍，手部小肌肉無萎縮;顯效:治療后疼痛明顯減輕，腫脹基本消失，上肢活動輕度受限，手部小肌肉無明顯萎縮;有效:治療后關節(jié)疼痛腫脹稍有好轉，腫脹略有減輕，關節(jié)活動受限明顯，手部小肌肉有輕微萎縮;無效:關節(jié)疼痛腫脹等臨床癥狀無改善，關節(jié)活動度較治療前無變化，上肢肌肉萎縮進行性加重。

1.5 統(tǒng)計學處理

選用SPSS18.0進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)應用t檢驗，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料應用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義，P＞0.05為差異不具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛評分比較

由表2可知，兩組患者治療前疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，疼痛評分具有可比性。治療4周后，兩組患者疼痛評分較前比較均有改善，其差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。電針組和溫針組治療后疼痛評分對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。從而提示電針療法和溫針療法均對改善肩手綜合征患者的疼痛有肯定的療效，但在療效優(yōu)劣方面仍有待進一步研究。

表2 兩組患者治療前后疼痛評分對比(±s)

表2 兩組患者治療前后疼痛評分對比(±s)

注:與本組治療前比較，*P＜0.05;與電針組治療后比較，＆P＞0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后電針組 30 5.49±0.99 3.42±0.81*溫針組 30 6.36±1.06 3.19±0.66*＆

2.2 兩組患者腫脹評分比較

由表3可知，兩組患者治療前腫脹評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，腫脹評分具有可比性。治療4周后，兩組患者腫脹評分較前比較均有改善，其差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。溫針組治療后腫脹評分優(yōu)于電針組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。從而提示電針療法和溫針療法均對改善肩手綜合征患者的腫脹均有肯定的療效，并且溫針組較在改善肩手綜合征患者腫脹程度方面優(yōu)于電針組。

表3 兩組患者治療前后腫脹評分對比(±s)

表3 兩組患者治療前后腫脹評分對比(±s)

注:與本組治療前比較，*P＜0.05;與電針組治療后比較，＆P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后電針組 30 2.13±0.34 1.14±0.55*溫針組 30 2.04±0.39 0.77±0.56*＆

2.3 兩組患者上肢運動功能評分比較

由表4可知，兩組患者治療前上肢運動功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，運動評分具有可比性。治療4周后，兩組患者上肢運動功能評分較前比較均有改善，其差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。電針組和溫針組治療后運動功能評分對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。從而提示電針療法和溫針療法均對改善肩手綜合征患者的上肢運動有肯定的療效，但在療效優(yōu)劣方面仍有待進一步研究。

表4 兩組患者上肢運動功能評分比較(±s)

表4 兩組患者上肢運動功能評分比較(±s)

注:與本組治療前比較，*P＜0.05;與電針組治療后比較，＆P＞0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后電針組 30 13.29±11.94 29.14±0.25*溫針組 30 14.04±12.19 31.77±0.59*＆

2.4 兩組患者治療后療效對比

由表5可知，兩組患者治療后總有效率對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，從而推斷電針療法和溫針療法在治療肩手綜合征患者的療效方面差異不明顯。

表5 兩組患者治療后療效對比

3 討論

肩手綜合征是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，通常在發(fā)病后的1～3個月出現(xiàn)。西醫(yī)認為該病的病因主要是由于腦卒中后，腦組織缺血缺氧，中樞神經系統(tǒng)損傷受累，從而導致肢體活動障礙，出現(xiàn)上肢肌群和下肢肌群的萎縮，肌力和肌張力均有所降低。同時，患側肢體的交感神經興奮性增高，誘導血管痙攣反應的發(fā)生，使上肢肩關節(jié)、腕關節(jié)及手部出現(xiàn)疼痛和水腫，疼痛刺激末梢神經反饋給脊髓，反過來進一步加重血管痙攣，形成惡性循環(huán)［10］。

中醫(yī)對痹癥的描述與肩手綜合征的臨床特征大致相符。早在《靈樞》中有云:“項不可以顧，肩似拔，臑似折……頸、頷、肩、臑、臂外后廉痛”，認為本病主要是由于患者氣滯血瘀、阻滯經脈，氣機不利，不通則痛;經脈不通，水液代謝失常，泛濫于肌膚則發(fā)為水腫。《濟生方》有載:“……體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”《痹論》認為:“風寒濕邪留連于筋骨，則疼痛難已……”“日久則瘀”，濕邪黏滯，易于侵襲關節(jié)，氣機不暢，濕阻血瘀，進而關節(jié)腫脹疼痛。

在肩手綜合征的臨床治療上，目前沒有一種藥物被認定有確切的療效。對肩手綜合征的治療主要有交感神經阻滯、封閉、物理康復治療及中醫(yī)針灸療法［11］。

康復運動療法在良肢擺放的基礎上，運用恰當?shù)倪\動手法，對生理的肩手泵機制進行激活，通過增強患者本體感覺的控制，促進靜脈血液回流，緩解肌肉張力，從而防止功能障礙肢體關節(jié)黏連的發(fā)生，緩解組織損傷和疼痛。在康復運動的同時，產生的熱能也可以增加膠原組織的延展性，減輕肌肉萎縮，從而改善肢體功能活動［12］?？祻瓦\動療法對肩手綜合征的療效已經在臨床上得到了廣泛的肯定。

針灸具有疏通經絡，活血止痛的作用，針灸療法有利于腦卒中偏癱患者的肢體功能改善，通過影響大腦皮層生物活動，改善腦部供血，對人體恢復正常肌張力有積極作用［13］。

電針療法是利用電針治療儀輸出電流，通過毫針作用于人體的穴位，從而達到治療疾病的目的［14-15］。有研究顯示［16］針灸穴位周圍人體的感覺傳導器較密集，電針療法可以通過持續(xù)的電流，將刺激通過脊髓神經傳入大腦，通過調節(jié)大腦的興奮性提高痛閾，從而減輕疼痛，另一方面可以使萎縮的肌肉局部節(jié)律性收縮，改善肌肉組織的供血，加快對炎癥物質的代謝，以達到緩解疼痛腫脹的目的。

溫針灸法是將針法和灸法相結合的一種治療方法，此療法擁有艾灸和針灸的雙重作用。當置于毫針尾部的艾絨燃燒時，釋放的熱量通過熱效應，對穴位局部產生溫經活血、化瘀止痛的作用，同時人體會產生應激反應進行自我調節(jié)，提高自身的免疫力［17-18］。溫針灸可以攻補兼施，疏通經脈，從而達到鎮(zhèn)痛、消腫的作用。

近年來，針灸結合康復療法治療肩手綜合征取得了良好的療效，多項研究表明兩種療法的有機結合可以緩解腦卒中后肩手綜合征的疼痛腫脹，同時可以提高患者的肢體活動能力。李志方等［19］將92例中風后肩手綜合征患者隨機分為針灸結合康復治療組和單純康復治療組，進行為期1個月的治療，對兩組患者的疼痛、水腫及上肢功能進行評分比較，結果顯示針灸康復療法對肩手綜合征患者的臨床療效顯著，并優(yōu)于單純康復組。陳祥芳等［20］對60例肩手綜合征患者隨機分為治療組和對照組。治療組針灸結合康復治療，對照組單純針灸治療，對兩組患者治療后效果對比得出針灸結合康復療法可以明顯改善肩手綜合征患者的臨床癥狀，在提高患者肢體功能方面優(yōu)于單純針灸組。

本研究結果顯示，電針療法和溫針灸療法分別結合康復治療對改善腦卒中后肩手綜合征患者疼痛和腫脹癥狀均有肯定的療效。溫針療法在改善患者腫脹方面優(yōu)于電針療法，這有可能與溫針療法的局部熱效應有關。電針療法和溫針療法對肩手綜合征患者的上肢運動功能的恢復均有積極的作用，均可以提高治療的總有效率，兩種療法在改善運動功能和總有效率方面的優(yōu)劣仍有待進一步研究。

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R246

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1002-2406(2017)02-0086-04

高翱(1981-)，男，主治醫(yī)師，主要研究方向:中醫(yī)針灸學。

2016-07-31

修回日期:2016-08-10