梁發(fā)俊，孔紅兵，胡徽星，王 震，張靜波，章顯寶，肖 偉

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽合肥230061)

十宣穴點(diǎn)刺放血治療腦梗塞后手指拘攣及對(duì)患肢正中神經(jīng)肌電的影響*

梁發(fā)俊，孔紅兵，胡徽星，王 震，張靜波，章顯寶，肖 偉△

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽合肥230061)

目的:探討十宣穴點(diǎn)刺放血治療腦梗塞后手指拘攣療效及該療法對(duì)患肢正中神經(jīng)肌電的影響。方法:選取符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的腦梗塞后手指拘攣患者60例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各30例。在腦梗塞的常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，治療組加用十宣穴點(diǎn)刺放血，對(duì)照組加用巴氯芬片。療程均為4周。在治療前、治療后第2周和第4周，分別測(cè)定患手運(yùn)動(dòng)功能、患手神經(jīng)功能缺損程度和患肢正中神經(jīng)F波參數(shù)的變化。結(jié)果:經(jīng)過(guò)2周的治療，兩組患者患手運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分較治療前提高(P＜0.05)，而兩組間比較則無(wú)明顯差異(P＜0.05);治療組患手肌力評(píng)分較前降低(P＜0.05)，而對(duì)照組患手肌力評(píng)分較前未見(jiàn)降低(P＞0.05);兩組患肢正中神經(jīng)肌電F波參數(shù)較前均有提高(P＜0.05)，兩組間比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。經(jīng)過(guò)4周的治療，兩組患者患手運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分較前明顯提高(P＜0.05)，且兩組間比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);兩組患手肌力評(píng)分較前均明顯降低(P＜0.05)，且兩組間比較也有顯著性差異(P＜0.05);兩組患者患肢正中神經(jīng)肌電F波參數(shù)較前均有明顯提高(P＜0.05)，兩組間比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。結(jié)論:十宣穴點(diǎn)刺放血對(duì)腦梗塞后患手的運(yùn)動(dòng)功能、肌力和患肢正中神經(jīng)肌電均有良好的改善作用。

腦梗塞;運(yùn)動(dòng)功能;肌力;正中神經(jīng);點(diǎn)刺放血;十宣穴

腦卒中發(fā)生后會(huì)并發(fā)多種軀體障礙和精神障礙，其中最常見(jiàn)的肢體功能障礙是偏癱。肢體偏癱通常分為軟癱期、硬癱期和改善期。其中硬癱期患肢肌張力會(huì)有不同程度的增高，因上肢屈肌痙攣，癱瘓上肢常出現(xiàn)肩手綜合征、肘關(guān)節(jié)屈曲和手指拘攣等。手指拘攣又稱痙攣性癱瘓，表現(xiàn)為手指屈肌痙攣、肌張力增高，導(dǎo)致手指屈曲、強(qiáng)握、不能自主伸展、被動(dòng)活動(dòng)困難，日久出現(xiàn)手掌和指根糜爛，甚至出現(xiàn)廢用性萎縮。一旦出現(xiàn)手指拘攣，則會(huì)限制患手隨意運(yùn)動(dòng)的能力，嚴(yán)重影響患肢功能的恢復(fù)，在一定程度上會(huì)延緩患者日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)，直接影響患者的生活質(zhì)量。我科在2014年1月至2015年12月期間，運(yùn)用十宣穴點(diǎn)刺放血療法治療腦梗塞后手指拘攣狀態(tài)患者30例，提高了患手的運(yùn)動(dòng)功能和肌力，改善了患肢正中神經(jīng)F波的參數(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采取單中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，所收集的60例病例均來(lái)自安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病六科門(mén)診和住院的患者，根據(jù)就診先后順序，編為1～60號(hào)，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為治療組30例和對(duì)照組30例。其中治療組男性18例，女性12例，平均年齡(65.73±2.31)歲;對(duì)照組男性15例，女性15例，平均年齡(67.21±2.15)歲。兩組患者在性別、年齡及患手運(yùn)動(dòng)功能、肌力、神經(jīng)肌電等方面，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)腦血管病防治指南》［1］中關(guān)于腦梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn);手指拘攣診斷標(biāo)準(zhǔn):查體可見(jiàn)患者手指屈曲、拘攣、強(qiáng)握，無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)活動(dòng)困難。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);系首次發(fā)生腦梗塞，病情穩(wěn)定，病程＜5個(gè)月;年齡40～70歲;自愿參加本研究，能接受治療，無(wú)理解力障礙、聽(tīng)力障礙、失語(yǔ)及構(gòu)音障礙，能正確執(zhí)行醫(yī)生的指令;均未經(jīng)手部專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

由其他原因引起偏癱、影響手功能恢復(fù)者，如腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲(chóng)病等;合并有如下疾病，如糖尿病外周神經(jīng)病變、凝血功能障礙、中重度營(yíng)養(yǎng)不良、重度貧血等;伴有精神癥狀、智力受損嚴(yán)重等依從性差者;大面積腦梗塞和椎-基底動(dòng)脈閉塞嚴(yán)重者，并發(fā)腦疝或有腦疝傾向者。

1.5 治療方法

1.5.1 腦梗塞的常規(guī)治療 所有病例均給予腦梗塞的常規(guī)治療，如阿司匹林或氯吡格雷片抗血小板聚集、他汀類調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，以及營(yíng)養(yǎng)活化腦細(xì)胞、促進(jìn)腦代謝、改善微循環(huán);有高血壓病、糖尿病者，予以管理血壓、調(diào)節(jié)血糖;并配合中成藥活血化瘀通絡(luò)，腦梗塞的常規(guī)針刺選穴參考新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》［2］，每日針刺治療1次，每周休息1天，療程為4周。

1.5.2 治療組 在腦梗塞的常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用十宣穴點(diǎn)刺放血。操作:患者臥位，常規(guī)針刺結(jié)束后，先輕揉患指1～2 min，自近心端向遠(yuǎn)端捋患指，每指共15 s左右，使之充血。十宣穴常規(guī)消毒后，選用12號(hào)一次性注射用針頭(φ1.2 mm)，醫(yī)者右手持針，左手以拇指、食指和中指固定患指遠(yuǎn)心端，以針頭分別快速點(diǎn)刺相應(yīng)的十宣穴，每穴進(jìn)針約1～2 mm，隨即出針，每指擠壓出血5～8滴后，用干棉球壓迫止血。每日點(diǎn)刺治療1次，五指每日交替進(jìn)行，每周休息1天，療程為4周。

1.5.3 對(duì)照組 在腦梗塞的常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用巴氯芬片(寧波市天衡藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980103)。起始劑量為5 mg，每天3次，每次5 mg;每3天增加5 mg，每天3次，最大劑量每天不超過(guò)80 mg，療程為4周。

1.6 療效判定

在治療前、治療后第2周、治療結(jié)束后分別對(duì)腦梗塞患者患手運(yùn)動(dòng)功能和患手肌力進(jìn)行評(píng)價(jià)，并檢查正中神經(jīng)F波的變化。

1.6.1 患手運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 采用Fugl-meyer評(píng)定量表(Fugl-Mever Assessment，F(xiàn)MA)［3］中的手部和腕部獨(dú)立測(cè)試項(xiàng)目。共8項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)患手完成情況，每項(xiàng)評(píng)定內(nèi)容分別計(jì)0、1、2分，單側(cè)最高16分。分?jǐn)?shù)越高表示患手運(yùn)動(dòng)功能越好;反之則表示患手運(yùn)動(dòng)功能差。

1.6.2 患手神經(jīng)功能缺損程度評(píng)定 采用《中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》(Chinese stroke clinical nerve function defect degree of rating scale，NDS)［3］中的手肌力部分。評(píng)分方法:Ⅴ度(手肌力正常)為0分;Ⅳ度(不能緊握拳)為1分;Ⅲ+度(握空拳、能伸開(kāi))為2分;Ⅲ度(能屈指、不能伸)為3分;Ⅱ度(屈指不能及掌)為4分;Ⅰ度(指微動(dòng))為5分;0度為6分。分?jǐn)?shù)越高表示患手神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.6.3 患肢正中神經(jīng)肌電圖檢查 運(yùn)用DantecKeypoint四道程肌電誘發(fā)電位儀測(cè)量患者患肢正中神經(jīng)在安靜狀態(tài)下，F(xiàn)波在治療前后的變化。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)型變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比描述，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn);兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。設(shè)定P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患手Fugl-meyer評(píng)分比較

治療前，兩組患者患手Fugl-Meyer評(píng)分比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性;經(jīng)過(guò)2周的治療，兩組患手評(píng)分較治療前提高(P＜0.05)，而兩組間比較則無(wú)明顯差異(P＞0.05);經(jīng)過(guò)4周的治療，兩組患手評(píng)分較前均明顯提高(P＜0.05)，且兩組間比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。說(shuō)明隨著療程的進(jìn)行，治療組患手Fugl-Meyer評(píng)分改善程度優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 治療前后腦梗塞后手指拘攣患者患手功能Fugl-meyer評(píng)分比較(±s)

表1 治療前后腦梗塞后手指拘攣患者患手功能Fugl-meyer評(píng)分比較(±s)

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組比較，△P＞0.05，△△P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后2周 治療后4周治療組 30 7.23±0.24 8.41±0.32＊△10.31±0.15＊△△對(duì)照組 30 7.31±0.20 8.20±0.5*9.21±0.21*

2.2 患手神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較

兩組患者患手神經(jīng)功能缺損程度的評(píng)定，采用NDS量表中的手肌力部分進(jìn)行評(píng)定。治療前，兩組患手肌力評(píng)分比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);經(jīng)過(guò)2周的治療，治療組患手肌力評(píng)分較前減低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，而對(duì)照組患手肌力評(píng)分較前未見(jiàn)減低(P＞0.05)，且兩組間比較也未見(jiàn)顯著性差異(P＞0.05);經(jīng)過(guò)4周的治療，兩組患手肌力評(píng)分較前均明顯減低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，且兩組間比較也有顯著性差異(P＜0.05)。說(shuō)明隨著療程的進(jìn)行，治療組患手的肌力改善程度優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 治療前后腦梗塞后手指拘攣患者患手肌力評(píng)分比較(±s)

表2 治療前后腦梗塞后手指拘攣患者患手肌力評(píng)分比較(±s)

注:與治療前比較，*P＜0.05，＊＊P＞0.05;與對(duì)照組比較，△P＞0.05，△△P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后2周 治療后4周治療組 30 4.62±1.19 4.01±1.04＊△3.03±1.09＊△△對(duì)照組 30 4.57±1.31 4.32±1.22＊＊3.69±1.18*

2.3 患肢正中神經(jīng)肌電F波參數(shù)的比較

在安靜狀態(tài)下，兩組患者患肢正中神經(jīng)肌電F波參數(shù)均低于健肢，而兩組間分別比較則無(wú)明顯差異;經(jīng)過(guò)2周的治療，兩組患者患肢正中神經(jīng)肌電F波參數(shù)較前均有提高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，兩組間比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);經(jīng)過(guò)4周的治療，兩組患者患肢正中神經(jīng)肌電F波參數(shù)較前均有明顯提高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，兩組間比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。說(shuō)明隨著療程的進(jìn)行，治療組患肢正中神經(jīng)肌電F波參數(shù)改善優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 腦梗塞后手指拘攣患者上肢正中神經(jīng)肌電F波比較(±s，ms)

表3 腦梗塞后手指拘攣患者上肢正中神經(jīng)肌電F波比較(±s，ms)

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 肢體 例數(shù) 治療前 治療后2周 治療后4周治療組 患肢 30 0.245±0.33 0.273±0.42＊△0.320±0.38＊△健肢 30 0.426±0.15 0.426±0.15 0.426±0.15對(duì)照組 患肢 30 0.249±0.72 0.256±0.31*0.262±0.62*健肢30 0.431±0.19 0.431±0.19 0.431±0.19

3 討論

腦梗塞后手指拘攣狀態(tài)屬于患肢痙攣硬癱期的范疇。對(duì)肢體痙攣性偏癱的治療，當(dāng)代中醫(yī)臨床醫(yī)師和學(xué)者進(jìn)行了有益的探索［4-6］，對(duì)于指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要的意義。而手指拘攣?zhàn)鳛榀d攣的表現(xiàn)之一，盡早治療、打破患手痙攣狀態(tài)，及時(shí)建立正常的運(yùn)動(dòng)模式是治療肢體偏癱的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［7］。公認(rèn)的治療措施包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)、藥物治療和理療。如果不進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，單純應(yīng)用抗痙攣藥物只能暫時(shí)降低肌張力，而對(duì)改善肢體功能無(wú)明顯療效［8］。

手指拘攣，祖國(guó)醫(yī)學(xué)早有論述?！鹅`樞·邪客》寫(xiě)作痀攣，簡(jiǎn)稱拘或攣?！端貑?wèn)·繆刺論》認(rèn)為:“邪客于足太陽(yáng)之絡(luò)，令人拘攣。”而《素問(wèn)·生氣通天論》則指出:“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿。”王冰注:“縮短，故拘攣而不伸?！庇帧鹅`樞·經(jīng)脈》指出:“手少陽(yáng)之別……病實(shí)則肘攣?！弊鎳?guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，多因陰血虧虛，血虛不能養(yǎng)筋，復(fù)由風(fēng)寒濕熱之邪侵襲筋脈，或瘀血留滯所致，以四肢多見(jiàn)。其狀牽引拘急，活動(dòng)不能自如。有學(xué)者運(yùn)用針刺四瀆穴、合谷穴治療中風(fēng)后手指拘攣，發(fā)現(xiàn)該治法臨床療效顯著，既能減輕患手的疼痛，又能促進(jìn)患者日常生活活動(dòng)能力與運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)［9］。

巴氯芬作為治療痙攣的一種藥物，通過(guò)GABAB受體脫敏趨化因子受體從而抑制炎癥［10］。它能激活GABAB受體，降低脊髓單突觸或多突觸的反射電位及脊髓后根與后根間的反射電位，從而使骨骼肌松弛。對(duì)伴有骨骼肌痙攣的神經(jīng)性疾患有明顯的緩解作用，但對(duì)于神經(jīng)肌肉沖動(dòng)傳遞不起作用。

十宣穴點(diǎn)刺放血是祖國(guó)醫(yī)學(xué)中常用的外治法之一，直接作用于末梢神經(jīng)，改善動(dòng)、靜脈血流，增加末梢供血，改善手功能。于川等［11］在常規(guī)抗聚、改善循環(huán)等基礎(chǔ)上，加十宣穴放血治療急性期腦梗死，以神經(jīng)功能缺損程度NIHSS評(píng)分為指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)十宣穴放血對(duì)急性腦梗死患者的神經(jīng)功能恢復(fù)有較好的促進(jìn)作用，能明顯提高急性腦梗死的治療有效率。

本研究采取盲法，量表評(píng)定人員、肌電圖檢查人員和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員，均不知患者所在組別及接受何種治療方法，并且針灸醫(yī)師均為中級(jí)職稱，全部接受了專門(mén)培訓(xùn)，由此保證了數(shù)據(jù)的真實(shí)性和客觀性。研究結(jié)果提示，在腦梗塞常規(guī)針?biāo)幗Y(jié)合治療的基礎(chǔ)上，加用十宣穴點(diǎn)刺放血，能夠改善腦梗塞患者患手的運(yùn)動(dòng)功能并提高其肌力，促進(jìn)患肢正中神經(jīng)功能的恢復(fù)，臨床療效滿意，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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R246.6

A

1005-0779(2017)03-0044-03

2016-09-26

安徽中醫(yī)藥大學(xué)臨床科研基金項(xiàng)目，編號(hào):2014lc01022。

梁發(fā)俊(1985-)，男，主治醫(yī)師，研究方向:中西醫(yī)結(jié)合、針?biāo)幉⒂梅乐文X血管病。

△通訊作者:肖偉(1961-)，女，主任醫(yī)師，教授，研究方向:中西醫(yī)結(jié)合、針?biāo)幉⒂梅乐文X血管病和中醫(yī)治未病研究。