宋歌 呂月濤

272011山東省濟寧市第一人民醫(yī)院

早期免疫腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥肺炎患者營養(yǎng)狀態(tài)及腸黏膜屏障功能的影響

宋歌 呂月濤

272011山東省濟寧市第一人民醫(yī)院

目的：分析早期免疫腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥肺炎患者營養(yǎng)狀態(tài)及腸黏膜屏障功能的影響。方法：90例重癥肺炎患者隨機分為研究組和對照組各45例。研究組給予早期免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)劑瑞能(TPF-T)治療。對照組給予普通型腸內(nèi)營養(yǎng)劑瑞素(TP)治療。比較兩組治療前和治療5、10 d后營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、血紅蛋白(HGB)及腸黏膜屏障功能指標(biāo)內(nèi)毒素(ET)、二胺氧化酶(DAO)水平。結(jié)果：治療5、10 d后兩組ALB、PAB、HGB水平均較治療前顯著升高(P＜0.05)，且研究組水平顯著高于對照組(P＜0.05)。治療5、10 d后兩組ET、DAO水平均較治療前顯著降低(P＜0.05)，且研究組水平顯著低于對照組(P＜0.05)。結(jié)論：早期免疫腸內(nèi)營養(yǎng)可以更有效地改善重癥肺炎患者的營養(yǎng)狀態(tài)，保護腸黏膜屏障功能。

免疫腸內(nèi)營養(yǎng)；重癥肺炎；腸黏膜屏障功能；營養(yǎng)狀態(tài)

重癥肺炎是一種嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，致死率高，嚴(yán)重威脅人類的健康[1]。其發(fā)病機制錯綜復(fù)雜，近來研究表明，重癥肺炎患者腸黏膜屏障功能障礙導(dǎo)致的腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，引起促炎因子大量釋放，在重癥肺炎全身炎性反應(yīng)、多器官功能障礙綜合征的發(fā)生中起重要作用[2]。因此，有效地保護腸黏膜屏障功能對重癥肺炎患者的治療尤為重要[3]。研究表明，免疫腸內(nèi)營養(yǎng)含特殊營養(yǎng)物質(zhì)，可更有效地改善機體的營養(yǎng)狀況，保護腸黏膜屏障，降低危重癥的發(fā)病率和病死率[4]。本研究探討早期免疫腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥肺炎患者營養(yǎng)狀態(tài)及腸黏膜屏障功能的影響，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2015年8月-2016年5月收治重癥肺炎患者90例，男47例，女43例，年齡(72.0±12.1)歲。APACHEⅡ評分(19.80± 4.11)分。采取隨機數(shù)字表將患者分為研究組(n=45例)和對照組(n=45例)，兩組患者的性別、年齡、APACHEⅡ評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2007年美國胸科學(xué)會(ATS)和美國感染病學(xué)會(IDSA)制訂的《社區(qū)獲得性肺炎治療指南》中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS(2002)評分≥3分[2002年歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)推薦][6]；③胃腸道解剖完整并具有一定的功能。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管、胃腸道或肝腎等臟器疾患、代謝性疾病患者；②惡性腫瘤等消耗性疾病，或肺部腫瘤引起的阻塞性肺炎患者；③圍手術(shù)期或嚴(yán)重創(chuàng)傷后急性期患者；④既往有消化道手術(shù)史或功能異常者；⑤嚴(yán)重免疫功能低下、免疫缺陷或免疫抑制(如血液病、艾滋病、骨髓移植后)患者；⑥粒細(xì)胞減少癥患者；⑦治療前4周使用過糖皮質(zhì)激素或免疫調(diào)節(jié)劑患者；⑧存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證或無法達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量者；⑨存在其他部位嚴(yán)重感染者。

方法：所有入組患者均即刻給予生命體征監(jiān)護及祛痰、抗感染、抗休克、氧療、胸部物理治療、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、對癥支持等內(nèi)科綜合治療，根據(jù)病情需要給予氣管插管、機械通氣及血管活性藥物治療。根據(jù)患者病情選擇腸內(nèi)喂養(yǎng)方式：鼻胃管、鼻腔腸管或內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺。24 h內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。急性應(yīng)激期能量供給20～25 cal/(kg·d)，應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量逐漸增加至30～35 cal/(kg·d)。研究組給予免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)劑瑞能(TPF-T)進行免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。對照組給予普通型腸內(nèi)營養(yǎng)劑瑞素(TP)進行標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。

觀察指標(biāo)：分別于治療前及治療5、10 d后抽取患者靜脈血5 mL，離心取血清，-80℃保存待測。檢測營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、血紅蛋白(HGB)及腸黏膜屏障功能指標(biāo)內(nèi)毒素(ET)、二胺氧化酶(DAO)水平。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，兩組間比較用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)：治療前兩組各項營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)(ALB、PAB、HGB)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療5、10 d后ALB、PAB、HGB水平均較治療前明顯升高(P＜0.05)，并且研究組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

腸黏膜屏障功能指標(biāo)：治療前兩組各項腸黏膜屏障功能指標(biāo)(ET、DAO)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療5、10 d后ET、DAO水平均較治療前明顯降低(P＜0.05)，并且研究組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療前后營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)的變化(±s)

表1 兩組患者治療前后營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)的變化(±s)

組別時間點ALB(g/L)PAB(mg/dL)HGB(g/L)研究組治療前33.06±2.7517.92±1.4198.23±8.41治療5 d36.05±1.89?#22.42±1.29?#112.12±10.23?#治療10 d39.23±3.01?#24.96±2.20?#126.62±10.78?#對照組治療前32.82±2.2818.23±1.1794.46±9.21治療5 d34.27±2.32#20.12±1.04#102.81±8.72#治療10 d37.82±2.45#23.11±1.98#118.46±11.20#注：與對照組同一時間點比較，?P＜0.05，與本組治療前比較，#P＜0.05。

表2 兩組患者治療前后腸黏膜屏障功能指標(biāo)的變化(±s)

表2 兩組患者治療前后腸黏膜屏障功能指標(biāo)的變化(±s)

組別時間點ET(EU/mL)DAO(U/mL)研究組治療前0.612±0.0804.43±0.41治療5 d0.494±0.096?#3.35±0.39?#治療10 d0.216±0.089?#1.49±0.30?#對照組治療前0.603±0.0774.54±0.33治療5 d0.547±0.080#3.99±0.46#治療10 d0.303±0.079#2.57±0.36#注：與對照組同一時間點比較，?P＜0.05，與本組治療前比較，#P＜0.05。

討論

重癥肺炎是重癥監(jiān)護病房常收治的感染性疾病，起病急，可快速發(fā)展為感染性休克和多器官功能障礙綜合征，死亡率較高，需積極干預(yù)治療[7]。目前對于肺炎的有效治療主要是病因控制、支持治療及抗生素治療[8]，但重癥肺炎發(fā)病機制復(fù)雜，臨床療效及預(yù)后仍不理想。

重癥肺炎患者常伴有組織灌注不足、低氧血癥，致使腸道黏膜缺血、缺氧、細(xì)胞能力代謝障礙，導(dǎo)致腸黏膜屏障功能障礙、腸道細(xì)菌移位、內(nèi)毒素入血，誘發(fā)或加重全身性炎性反應(yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征的發(fā)生。腸黏膜屏障功能障礙、代謝紊亂及能量消耗增加等原因?qū)е轮匕Y肺炎患者存在營養(yǎng)不良，使患者的呼吸肌收縮功能、肺功能、免疫功能等嚴(yán)重受損，致使感染進一步加重，直接影響患者的預(yù)后。因此，有效的營養(yǎng)支持及保護腸黏膜屏障功能在重癥肺炎患者的綜合治療中尤為重要。

臨床營養(yǎng)支持分為腸外營養(yǎng)支持(PN)和腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)兩種方法[9]。腸內(nèi)營養(yǎng)是通過管道或口服使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)進入消化道并進行分解、吸收，從而轉(zhuǎn)化為營養(yǎng)分子被機體利用。腸外營養(yǎng)是通過靜脈輸入，直接將營養(yǎng)分子輸注于血液，從而被機體吸收利用。腸內(nèi)營養(yǎng)符合人體胃腸道的生理，可保證人體的這一最大免疫器官獲得所需要的局部能源供應(yīng)，及時補充機體當(dāng)中需要的各種營養(yǎng)。同時，有效刺激胃腸道蠕動，改善胃腸道血液灌注，保護胃腸道黏膜屏障，減少腸道細(xì)菌移位，穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，提高機體免疫力。

本研究發(fā)現(xiàn)[10]，在常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)配方中加入谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸及纖維素等營養(yǎng)素進行營養(yǎng)支持的方法，可更有效保護腸黏膜屏障，能有效地改善機體的營養(yǎng)狀況，穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，改變危重患者應(yīng)激狀態(tài)時機體的代謝反應(yīng)，增強患者的免疫功能，改善預(yù)后。免疫腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥醫(yī)學(xué)科獲得廣泛應(yīng)用。

本研究說明兩種營養(yǎng)支持治療均能有效地改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，保護患者腸黏膜屏障功能，且免疫腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞能的作用明顯優(yōu)于常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞素。

瑞能富含谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸、膳食纖維。谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，是嘌呤、嘧啶、核酸及蛋白質(zhì)等合成的前體，也是腸黏膜上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等增殖活躍細(xì)胞的重要能量來源。在保護腸黏膜屏障功能、防止腸源性感染等方面均具有重要意義。精氨酸是半必需氨基酸，在創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激情況下，精氨酸有利于機體蛋白質(zhì)合成，可以增加黏膜厚度及小腸絨毛數(shù)量，降低腸黏膜通透性，減少腸道細(xì)菌易位機會。含ω-3多不飽和脂肪酸的魚油，可降低創(chuàng)傷、感染后患者的代謝率，減少蛋白質(zhì)消耗。核苷酸是DNA和RNA的基本組成單位，不僅是遺傳物質(zhì)的基礎(chǔ)，而且在能量代謝、信號傳導(dǎo)、磷脂的生物合成、酶活性的調(diào)控及免疫調(diào)節(jié)等方面都起著重要作用。膳食纖維在腸道中發(fā)酵產(chǎn)生的短鏈脂肪酸，可通過給結(jié)腸黏膜細(xì)胞提供能量、促進結(jié)腸黏膜細(xì)胞代謝、增加結(jié)腸局部血流和刺激胃腸道激素釋放而促進腸黏膜細(xì)胞的增殖與分化，并增加結(jié)腸對水、鈉的吸收，對腸屏障有強力營養(yǎng)和保護作用。

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Effect of early immune enteral nutrition on the nutritional status and intestinal mucosal barrier function in patients with severe pneumonia

Song Ge,Lv Yuetao
Jining City First People's Hospital of Shandong Province 272011

Objective:To analyze the effect of early immune enteral nutrition on the nutritional status and intestinal mucosal barrier function in patients with severe pneumonia.Methods:90 patients with severe pneumonia were randomly divided into the study group and the control group with 45 cases in each.The study group was given early immune enhancement mode enteral nutrition powder supportan(TPF-T)treatment.The control group was given normal enteral nutrition powder fresubin(TP)treatment. The nutritional status indexes albumin(ALB),prealbumin(PAB),hemoglobin(HGB)and intestinal mucosal barrier function indexes endotoxin(ET)and diamineoxidase(DAO)levels were compared between groups before treatment and after 5,6 days treatment. Results:After 5,6 days treatment,the ALB,PAB,HGB levels of two groups were significantly higher than those before treatment(P＜0.05),and the levels of the study group was significantly higher than those of the control group(P＜0.05).After 5,6 days treatment, the ET,DAO levels of two groups were significantly lower than those before treatment(P＜0.05),and the levels of the study group was significantly lower than those of the control group(P＜0.05).Conclusion:Early immune enteral nutrition can improve the nutritional status of patients with severe pneumonia,and protect the intestinal mucosal barrier function.

Immune enteral nutrition;Severe pneumonia;Intestinal mucosal barrier function;Nutritional status

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.6.17

山東省濟寧市科技發(fā)展計劃項目(2015-57-04)

Fund projectShandong Province Jining City Science and Technology Development Program(2015-57-04)