范一鳴　張昊聰　王天昊　王征　王巖

[摘 要] 目的：觀察不同遠(yuǎn)端融合椎（Lower instrumented vertebra，LIV）對(duì)退行性脊柱側(cè)凸（Degenerative scoliosis，DS）畸形長(zhǎng)節(jié)段融合并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，為DS術(shù)中LIV的選擇提供參考。方法：我院2014年2月至2015年10月收治51例接受廣泛減壓長(zhǎng)節(jié)段固定融合DS患者，其中24例LIV為L(zhǎng)5（A組），27例LIV為S1（B組）。比較2組患者手術(shù)效果及術(shù)后早期并發(fā)癥（3個(gè)月內(nèi)）、晚期并發(fā)癥（3個(gè)月～1年）發(fā)生情況。結(jié)果：2組患者末次隨訪時(shí)冠狀面偏移、Cobb角、Oswestry評(píng)分均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組軀干冠狀面偏移程度、Cobb角矯正率分別為8.33%（2/24）、81.95%，與B組的7.41%（2/27）、82.33%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組早期并發(fā)癥、晚期并發(fā)癥發(fā)生率均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：以L5作為L(zhǎng)IV能夠在保證治療效果的基礎(chǔ)上一定程度降低術(shù)后早期、晚期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)手術(shù)安全性的提高具有積極意義。

[關(guān)鍵詞] 退行性脊柱側(cè)凸畸形；長(zhǎng)節(jié)段融合；遠(yuǎn)端融合椎；并發(fā)癥

中圖分類號(hào)：R681.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）01-031-03

DOI：10.11876/mimt201701012

退行性脊柱側(cè)凸（Degenerative scoliosis，DS）畸形是一種繼發(fā)于腰椎間盤及腰椎骨關(guān)節(jié)的退行性變 [1]。由于DS保守治療的效果較為有限，以減壓聯(lián)合內(nèi)固定融合為代表的手術(shù)治療方案在近年來(lái)DS的臨床治療中得到了廣泛應(yīng)用[2]。

采用長(zhǎng)節(jié)段融合內(nèi)固定方式在畸形改善方面具有積極意義，但由于DS患者普遍年齡較大、常合并多種內(nèi)科疾病，手術(shù)難度較大且并發(fā)癥發(fā)生率較高[3]，為此本研究就遠(yuǎn)端融合椎（Lower instrumented vertebra，LIV）椎體的選擇對(duì)DS長(zhǎng)節(jié)段融合術(shù)后并發(fā)癥的影響進(jìn)行了分析，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2014年2月至2015年10月收治的51例DS患者為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。患者均接受廣泛減壓長(zhǎng)節(jié)段固定融合治療，其中24例LIV為L(zhǎng)5，將其納入A組，其余27例LIV為S1，將其納入B組。2組患者年齡、病程、性別、側(cè)凸方向等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

選取標(biāo)準(zhǔn)：1）影像學(xué)檢查確診DS且為單側(cè)腰彎[4]；2）保守治療6個(gè)月以上無(wú)效，接受廣泛減壓長(zhǎng)節(jié)段固定融合治療，LIV為L(zhǎng)5或S1；3）隨訪時(shí)間≥1年，隨訪資料及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）繼發(fā)性脊柱側(cè)凸或既往有脊柱畸形病史；2）合并脊柱創(chuàng)傷、結(jié)核、腫瘤或翻修；3）合并骨質(zhì)疏松等其他代謝性疾病。

1.3 手術(shù)方案

2組患者均接受廣泛減壓長(zhǎng)節(jié)段固定融合治療，術(shù)前針對(duì)患者內(nèi)科疾病實(shí)施對(duì)癥干預(yù)，待身體狀態(tài)良好后擇期手術(shù)。行全麻氣管插管，自腰背部后正中切口入路，采用標(biāo)準(zhǔn)后路椎弓根螺釘矯形技術(shù)固定，于固定節(jié)段范圍內(nèi)實(shí)施去關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨和椎板去皮質(zhì)，選擇相應(yīng)的LIV實(shí)施植骨融合，A組以L5為L(zhǎng)IV，B組以S1為L(zhǎng)IV。融合完畢后可適當(dāng)加壓矯正側(cè)凸，必要時(shí)安裝橫向連接棒[5]。術(shù)畢留置引流管，術(shù)后3～7 d常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)后2周出院并佩戴腰圍或腰背部支具3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

整理患者術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪影像學(xué)資料，實(shí)施矯形效果評(píng)估及LIV相關(guān)指標(biāo)評(píng)估，矯形效果評(píng)估指標(biāo)包括軀干冠狀面偏移情況、Cobb角糾正率。過(guò)C7中點(diǎn)作鉛垂線，其與S1中點(diǎn)的垂直距離為冠狀面偏移[6]，若偏移距離≥2 cm，則判定為冠狀面軀干失代償；Cobb角矯正率=（術(shù)前主彎Cobb角-術(shù)后/末次隨訪主彎Cobb角）/術(shù)前主彎Cobb角×100%；術(shù)后早期并發(fā)癥是指術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥，主要包括術(shù)中大出血、硬脊膜撕裂、下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞、下肢不全癱等；晚期并發(fā)癥是指術(shù)后3個(gè)月～術(shù)后1年發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、側(cè)凸進(jìn)展、冠狀面失平衡、矢狀面失平衡、假關(guān)節(jié)形成、近端臨近節(jié)段病變、近端交界性后凸、遠(yuǎn)端臨近節(jié)段病變等[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，滿足方差齊性則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若方差不齊，則采用校正t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 矯形效果

2組患者末次隨訪時(shí)軀干偏移、Cobb角均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。A組冠狀面偏移糾正、Cobb角矯正率與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

A組早期并發(fā)癥、晚期并發(fā)癥發(fā)生率部分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

DS患者常伴有椎管狹窄、椎體滑脫，其治療的主要訴求為解除疼痛、恢復(fù)受損功能[9]。對(duì)于癥狀嚴(yán)重且長(zhǎng)期保守治療無(wú)效者，應(yīng)采取外科治療以延緩側(cè)凸進(jìn)展，其中，局部減壓、適度矯形、堅(jiān)強(qiáng)融合是實(shí)現(xiàn)該目的的重要環(huán)節(jié)[10-12]。

臨床常用的手術(shù)方式包括單純減壓、減壓聯(lián)合融合內(nèi)固定等，前者創(chuàng)傷較小，但適應(yīng)范圍窄、治療效果有限，往往造成節(jié)段不穩(wěn)、側(cè)凸加重，已逐漸被局限性減壓聯(lián)合融合內(nèi)固定替代[13]。根據(jù)融合節(jié)段范圍，減壓聯(lián)合融合內(nèi)固定可分為短節(jié)段融合、長(zhǎng)節(jié)段融合兩種方式，其中，長(zhǎng)節(jié)段融合具有更高的畸形矯正率，對(duì)患者平衡狀態(tài)的恢復(fù)具有積極意義，但該方案常伴有脊柱整體冠、矢狀面失平衡及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步提高其安全性方為保證該方案普適性的基礎(chǔ)[14-15]。

腰彎的整體性包括結(jié)構(gòu)性腰彎與代償性腰彎，以S1為L(zhǎng)IV時(shí)，可將脊柱堅(jiān)強(qiáng)固定至正常角度，但因其無(wú)法全面符合腰彎的實(shí)際生理情況，導(dǎo)致術(shù)后柔韌程度不足，甚至因術(shù)后失代償造成各類并發(fā)癥發(fā)生[16]。有學(xué)者認(rèn)為以L5為L(zhǎng)IV對(duì)節(jié)省運(yùn)動(dòng)節(jié)段具有一定作用，但關(guān)于兩種LIV選擇對(duì)患者并發(fā)癥影響的研究較為缺乏[17]。本研究結(jié)果表明，A組矯形效果、LIV相關(guān)指標(biāo)與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明以L5為L(zhǎng)IV亦可保證良好的矯正效果，Bernstein等[18]指出，保持LIV相關(guān)指標(biāo)的穩(wěn)定對(duì)患者術(shù)后腰背疼痛的預(yù)防具有重要意義。以二者為L(zhǎng)IV均可取得良好的骨盆矯正效果，從而保證脊柱的整體穩(wěn)定性，但脊柱活動(dòng)性對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響亦不可忽視。

在并發(fā)癥的觀察中，可以發(fā)現(xiàn)，部分A組早期并發(fā)癥、晚期并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與以L5作為L(zhǎng)IV更符合腰彎的生理特性有關(guān)。需要注意的是，A組仍具有一定程度的術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)、矢狀面失平衡與遠(yuǎn)端鄰近節(jié)段病變風(fēng)險(xiǎn)，說(shuō)明骨盆水平的變化、未融合的遠(yuǎn)端椎間盤柔韌性不足均可造成LIV矯正率受限，影響治療的近遠(yuǎn)期安全性。在今后的臨床實(shí)踐中，應(yīng)進(jìn)一步分析影響DS術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，為手術(shù)安全性的提高奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，以S1、L5為L(zhǎng)IV，在DS的長(zhǎng)節(jié)段融合中均可發(fā)揮良好的融合效果，而以L5為L(zhǎng)IV可一定程度降低術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)保證治療安全性具有積極意義，值得推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

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