張玉媛， 羋 靜， 陳 雪， 宋 健， 王 允

（蚌埠醫(yī)學(xué)院 預(yù)防醫(yī)學(xué)系，安徽 蚌埠 233030）

慢性病管理現(xiàn)狀及存在問(wèn)題探討

張玉媛， 羋 靜， 陳 雪， 宋 健， 王 允

（蚌埠醫(yī)學(xué)院 預(yù)防醫(yī)學(xué)系，安徽 蚌埠 233030）

隨著人們生活水平的不斷提高，慢性非傳染性疾病日益危害人民健康，慢性病的管理工作已成為我國(guó)衛(wèi)生工作的重點(diǎn)之一.本文參閱了慢性病管理的文獻(xiàn)及相關(guān)政策，從慢性病管理的重要性、可行性、管理模式以及目前存在的問(wèn)題等方面進(jìn)行闡述，同時(shí)針對(duì)慢性病科學(xué)管理模式進(jìn)行了探討，以期能夠提高慢性病患者的健康知識(shí)水平，提高慢性病管理水平.

慢性病；自我管理；社區(qū)管理

慢性非傳染性疾?。ê?jiǎn)稱慢性?。┲饕孕哪X血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等為代表，是病程長(zhǎng)、多病因、進(jìn)展較慢的一大類疾病.隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平的不斷提高，慢性病已日益嚴(yán)重危害人民健康，成為我國(guó)的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，對(duì)人民健康有著嚴(yán)重影響[1].2008年我國(guó)65歲以上老年人慢性病患病率為64.54%，高血壓、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病、糖尿病、心臟病、腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病是老年人常見(jiàn)的慢性病[2].

慢性病的發(fā)生、發(fā)展及變化趨勢(shì)具有多樣性和復(fù)雜性，目前，臨床上對(duì)于慢性病缺乏理想的治療方法，事實(shí)上，很多慢性病危險(xiǎn)因素是可以預(yù)防并且能夠有效預(yù)防的，因此，科學(xué)的慢性病管理已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn).慢性病管理是以人群為研究基礎(chǔ)，通過(guò)降低或者消除慢性病的危險(xiǎn)因素，全面評(píng)估慢性病患者的健康狀況，向慢性病患者提供衛(wèi)生服務(wù)，以達(dá)到促進(jìn)健康、預(yù)防慢性病、提高生活質(zhì)量的管理模式[3].

1 慢性病管理的重要性及意義

由于慢性病病因復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，同時(shí)其治療周期長(zhǎng)甚至是終身治療，如糖尿病，這就給慢性病患者帶來(lái)了很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高社區(qū)、家庭以及個(gè)人的慢性病管理水平可以有效減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高患者的生活質(zhì)量、減輕醫(yī)院的就診壓力，因此，加強(qiáng)基層對(duì)于慢性病的預(yù)防，加強(qiáng)慢性病管理非常重要.

慢性病管理是通過(guò)醫(yī)院、社區(qū)、居民的共同努力，將慢性病患者的健康狀況維持在一個(gè)比較滿意的較穩(wěn)定狀態(tài)，同時(shí)，通過(guò)慢性病管理，改變患者不良生活方式，減少疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素，防止病情惡化、減少并發(fā)癥、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)壓力.通過(guò)慢性病科學(xué)有效的管理，促使人們了解慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素，從而積極采取行之有效的措施改善健康，減少慢性病的患病風(fēng)險(xiǎn)，提高人們健康水平，降低醫(yī)療服務(wù)支出，改善健康水平，提高生命質(zhì)量.

2 慢性病管理的可行性

慢性病是我國(guó)主要的疾病負(fù)擔(dān)，由于人口老齡化是我國(guó)人群主要慢性病死亡率增加的重要因素[4]，我國(guó)目前的人口結(jié)構(gòu)已經(jīng)開(kāi)始由成年型向老年型轉(zhuǎn)變，人口老化日趨嚴(yán)重，到2020年預(yù)計(jì)65歲老年人比例將超過(guò)12%[5]，人口老齡化是心血管等慢性病疾病負(fù)擔(dān)加重的重要原因之一，年齡和遺傳因素是影響慢性病的不可改變的因素[6].

除了影響慢性病不可改變的因素外，人們很多行為方式也影響了慢性病的發(fā)生發(fā)展，如吸煙與慢性呼吸系統(tǒng)疾病、冠心病等有關(guān)；高鹽與高血壓有關(guān)；飲酒與高血壓、腦卒中等有關(guān)等.與這些慢性病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)的很多危險(xiǎn)因素是可以干預(yù)的，如吸煙、飲酒、膳食、身體活動(dòng)等，因此，對(duì)慢性病進(jìn)行科學(xué)管理是可行的，針對(duì)慢性病發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，以預(yù)防為中心，改善人們的生活方式，效益要高于疾病發(fā)生后的臨床治療，而且通過(guò)全社會(huì)參與、多部門合作等一系列有效措施，可以對(duì)慢性病高危人群、危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù).

3 慢性病管理模式

3.1 慢性病自我管理模式（Chronic Disease Self-Management，CDSM）

國(guó)內(nèi)外一直在研究探討關(guān)于慢性病管理模式，其中CDSM模式是目前使用較多、反應(yīng)較好的一種慢性病管理模式.

CDSM起源于20世紀(jì)五六十年代的美國(guó).慢性病自我管理是指慢性病患者或者高危人群在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個(gè)人承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動(dòng)以達(dá)到促進(jìn)健康、預(yù)防疾病的目的.由于慢性病的預(yù)防干預(yù)和保健活動(dòng)大部分時(shí)間在社區(qū)和家庭內(nèi)完成，因此，患者及家庭是慢性病管理的主要承擔(dān)者[7]，這種管理方法是以患者為中心，強(qiáng)調(diào)患者在疾病管理中的主導(dǎo)地位.由于慢性病的發(fā)生、發(fā)展均與患者行為、習(xí)慣等有關(guān)，所以在慢性病患者及高危人群中開(kāi)展自我管理極為重要，美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等國(guó)家均嘗試實(shí)施慢性病自我管理項(xiàng)目，并取得初步的成功[8].

由于自我管理項(xiàng)目成本效益好，基層社區(qū)覆蓋廣泛、人群健康相關(guān)知識(shí)水平欠缺[9]，在我國(guó)推行慢性病自我管理項(xiàng)目可以有效推進(jìn)我國(guó)居民健康水平，但是我國(guó)慢性病自我管理項(xiàng)目起步較晚，二十世紀(jì)末上海部分社區(qū)開(kāi)展了自我管理項(xiàng)目并取得一定效果[8].自我管理主要是通過(guò)患者或者高危人群了解自己的健康狀況后，在社區(qū)醫(yī)生的指導(dǎo)下，了解個(gè)體在飲食、日常行為、運(yùn)動(dòng)等方面存在的不足之處和高危因素，通過(guò)加強(qiáng)自我管理來(lái)控制進(jìn)而達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康的目的.開(kāi)展慢性病患者自我管理工作是目前社區(qū)慢性病患者管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容[10]，上海市建立了糖尿病和高血壓自我管理小組，取得了良好效果[11]；同樣，王琛琛等[12]對(duì)南京部分社區(qū)高血壓患者實(shí)施自我管理模式，結(jié)果顯示，高血壓自我管理小組取得了較好的干預(yù)效果，值得進(jìn)一步推廣.

雖然慢性病自我管理項(xiàng)目有助于患者了解和控制病情，但在具體實(shí)施過(guò)程中仍然存在一定困難.首先，慢性病患者中老年患者多見(jiàn)，大部分患者對(duì)慢性病知識(shí)知之甚少，缺乏慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素相關(guān)知識(shí)，同時(shí)對(duì)慢性病引起的危害缺乏關(guān)注[13]；其次，慢性病自我管理是一個(gè)長(zhǎng)期堅(jiān)持的項(xiàng)目，很多患者依從性小，難以持之以恒，尤其是很多不良生活習(xí)慣的糾正難以堅(jiān)持.此外，參與慢性病自我管理的患者多數(shù)來(lái)自社區(qū)的自愿患者，地處經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)或者文化程度相對(duì)較高的城市社區(qū)[7].

3.2 社區(qū)慢性病管理模式

2015年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中[14]，將提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn)，以常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病分級(jí)診療為突破口，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，逐步形成分級(jí)診療模式，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及.這對(duì)于我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)起到極大的推動(dòng)作用，推動(dòng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生人才建設(shè)，提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)有了較大的進(jìn)度，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為轄區(qū)居民提供了越來(lái)越好的醫(yī)療與康復(fù)服務(wù)[15]，由于社區(qū)醫(yī)務(wù)人員能夠連續(xù)近距離接觸慢性病患者，所以可以通過(guò)藥物治療以及健康教育等方法對(duì)慢性病患者進(jìn)行健康促進(jìn)，社區(qū)醫(yī)院舉辦的定期體檢及健康宣教有助于社區(qū)居民的慢性病相關(guān)知識(shí)的了解，提高其慢性病相關(guān)知識(shí)知曉情況，能有效的進(jìn)行疾病的一、二級(jí)預(yù)防.有調(diào)查顯示[10]，在社區(qū)對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行科學(xué)合理的社區(qū)管理，可以降低疾病未來(lái)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16].

4 慢性病管理的局限性

雖然慢性病管理在控制慢性病發(fā)生、發(fā)展等方面起到極大的促進(jìn)作用，但是在我國(guó)慢性病管理方面仍然存在一定的局限性.由于慢性病管理需求量大，慢性病防治人員相對(duì)不足；慢性病患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求和利用情況還有待于進(jìn)一步提高，目前由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接診疾病主要是一些常見(jiàn)病、多發(fā)病，較嚴(yán)重的疾病一般建議患者轉(zhuǎn)診，部分社區(qū)醫(yī)院慢性病相關(guān)知識(shí)宣傳力度不夠等，綜合診療能力有待于進(jìn)一步提高；居民慢性病相關(guān)知識(shí)水平不高，如高鹽飲食與高血壓之間的相關(guān)性等，居民飲食習(xí)慣、行為方式也有待于進(jìn)一步提高；在慢性病患病人群中，老年慢性病患者比例較高，他們對(duì)健康需求迫切，但是由于慢性病治療周期長(zhǎng)、進(jìn)展緩慢等原因?qū)е乱缽男暂^低，難以長(zhǎng)期參與慢性病管理[9].這些不足制約著我國(guó)慢性病管理水平的發(fā)展.

綜上所述，對(duì)慢性病管理工作的探討，有利于提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理水平，有利于提高社區(qū)居民慢性病相關(guān)知識(shí)的知曉率，提高患者的健康水平和生活質(zhì)量等.

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1673-260X（2017）06-0044-02

2017-03-13

安徽省高校人文社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)研究基地項(xiàng)目，蚌埠醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)教育研究中心招標(biāo)項(xiàng)目(SK2017A184；SK2014A055)；安徽省高等學(xué)校省級(jí)質(zhì)量工程特色專業(yè)建設(shè)項(xiàng)目（2014tszy019）