鄭蕾

摘要：隨著企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的不斷深入，實(shí)現(xiàn)降低成本提高效率的目標(biāo)越來(lái)越迫切。商業(yè)保險(xiǎn)管理機(jī)制結(jié)合企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制，可以使管理效率得到有效的提高。本文將分析在企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的管理問(wèn)題和在商業(yè)保險(xiǎn)中存在的管理優(yōu)勢(shì)，闡述在醫(yī)療保險(xiǎn)中提高管理效率中，商業(yè)保險(xiǎn)管理結(jié)合企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的必要性。

關(guān)鍵詞：降低成本；提高效率；醫(yī)療保險(xiǎn)；商業(yè)保險(xiǎn)

中圖分類(lèi)號(hào)：F84 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2017）001-000-01

社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展促進(jìn)人們生活水平的不斷提高，人們的健康意識(shí)越來(lái)越高，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求也在不斷增加。從開(kāi)始實(shí)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，再到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)行，到如今城市醫(yī)療救助制度的實(shí)行等，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)生到發(fā)展，其覆蓋范圍越來(lái)越大，規(guī)模越來(lái)越廣。目前，國(guó)家重點(diǎn)實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要解決城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題，比如殘疾人、老年人、少年兒童、中小學(xué)生等群體的看病就醫(yī)問(wèn)題，在三年內(nèi)使全國(guó)城鎮(zhèn)的非從業(yè)人員都可以受益。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍和規(guī)模的不斷擴(kuò)大，隨之產(chǎn)生了管理效率低、管理成本增加等問(wèn)題。所以，降低管理成本、提高管理效率十分重要。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分。通常情況下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是由立法規(guī)定的，具有強(qiáng)制性，由個(gè)人、單位、國(guó)家共同繳納，將資金集中再分配，產(chǎn)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)發(fā)生疾病進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)個(gè)人進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以外醫(yī)療保險(xiǎn)則是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。從 2010年后開(kāi)始我司的醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行改革，當(dāng)時(shí)大寶山礦是隸屬于韶鋼集團(tuán)公司下的子公司，韶鋼集團(tuán)當(dāng)時(shí)醫(yī)保執(zhí)行的是內(nèi)保制度，因此當(dāng)時(shí)大寶山礦的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一上繳韶鋼集團(tuán)公司。而在2014年3月31日大寶山礦整體劃轉(zhuǎn)到廣東省廣晟資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限公司后，我公司的醫(yī)療保險(xiǎn)制度依然沿用了內(nèi)保制度。自2010年7月份開(kāi)始到2014年8月份我公司共上交韶鋼集團(tuán)公司醫(yī)療保險(xiǎn)60188504.4元，明細(xì)上交各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)見(jiàn)附表，該筆支出占我公司福利費(fèi)支出的80%以上，對(duì)我公司的成本管理控制造成了巨大的壓力。

為了進(jìn)一步降低成本增加效益，同時(shí)也是更好為職工提供醫(yī)療保障，礦業(yè)公司從2010年將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與到職工醫(yī)療保險(xiǎn)中來(lái)，在中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司為職工做了補(bǔ)充醫(yī)保的投保。當(dāng)時(shí)是考慮到商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有如下優(yōu)勢(shì)：

1.分析商業(yè)保險(xiǎn)的可信承諾。對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司而言，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，商業(yè)保險(xiǎn)公司受到市場(chǎng)機(jī)制的激勵(lì)和約束比較大。商業(yè)保險(xiǎn)公司的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力由商業(yè)保險(xiǎn)公司業(yè)績(jī)的高低和保險(xiǎn)管理效率的好壞決定。在市場(chǎng)上，業(yè)績(jī)高、管理效率優(yōu)的商業(yè)保險(xiǎn)公司更有優(yōu)勢(shì)，業(yè)績(jī)低、管理效率差的商業(yè)保險(xiǎn)公司會(huì)受到市場(chǎng)的懲罰，甚至被淘汰。對(duì)于市場(chǎng)獎(jiǎng)懲機(jī)制，保險(xiǎn)公司和員工是可信的，只有業(yè)績(jī)高、管理效率優(yōu)彩可以在市場(chǎng)機(jī)制中受到獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)也有利于解決偷懶問(wèn)題和道德風(fēng)險(xiǎn)。

2.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的新技術(shù)、新方法。在商業(yè)保險(xiǎn)中，因?yàn)槠洚a(chǎn)生的時(shí)間較早，很多技術(shù)和原理都較成熟。比如在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，必須全面考慮每種疾病的發(fā)生率，科學(xué)的預(yù)測(cè)和精密的計(jì)算人口壽命、人口老齡化等，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在進(jìn)行改革時(shí)，必須對(duì)各方面進(jìn)行充分的考慮和利用。

3.有利于市場(chǎng)、政府發(fā)揮作用，達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，保證群眾基本醫(yī)療和基金的安全運(yùn)行。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理和控制基金支付，監(jiān)督和引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)方，制約其不合理的服務(wù)行為， 通過(guò)有關(guān)的支付措施降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用，提高保險(xiǎn)質(zhì)量，促進(jìn)廣大參保人受益。

一年操作后，我們得到了具體的數(shù)據(jù)比較。由于2014年礦業(yè)公司從韶鋼集團(tuán)公司劃出，所以2014年8月份以后補(bǔ)充醫(yī)保未上繳，因此選取2013年進(jìn)行比較，比較表格如下所示：

由以上數(shù)據(jù)我們可以清晰的看出將商業(yè)保險(xiǎn)參與到企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中可以為企業(yè)減輕了許多資金的壓力，從而用更少的錢(qián)辦更多的事。綜上所述，企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合商業(yè)保險(xiǎn)，使商業(yè)保險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)得到發(fā)揮，廣大職工醫(yī)療水平得到提高，推進(jìn)社會(huì)、企業(yè)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展。