張君莉，洪雯婷，周 琦

（復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031）

3D打印耳罩在先天小耳畸形全耳廓再造術(shù)后的應用效果

張君莉，洪雯婷，周 琦

（復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031）

先天性小耳畸形；耳廓再造；醫(yī)用耳罩；3D打??；護理

先天性小耳畸形是一種發(fā)病原因不明的先天性畸形，其特點是耳廓先天發(fā)育不良，常伴有外耳道閉鎖、中耳及頜面部畸形［1］。目前最常用的治療方法為手術(shù)再造耳廓和聽力重建。由于再造耳廓（自身肋軟骨）的痛覺、溫覺不敏感，軟骨支架與正常耳廓軟骨相比彈性較差，受壓后易發(fā)生皮瓣血運障礙，嚴重者可導致支架外露，所以再造耳的術(shù)后保護非常關(guān)鍵。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，小耳畸形患者及其照顧者常因?qū)πg(shù)耳受壓（尤其是入睡后不自覺的頭位變動所致的壓迫）的擔憂，嚴重影響了睡眠質(zhì)量。目前關(guān)于耳部保護用具的報道有限，所用材料、制作工藝不詳，更無使用效果的詳細評估，難以指導耳廓再造術(shù)后的護理工作［2-4］。目前，劉學紅等［5］設(shè)計的低溫熱塑板耳罩臨床應用及研究較為成熟。但此耳罩體積較大、重量偏重、單點固定容易滑脫，故在此基礎(chǔ)上進行了改良設(shè)計，應用3D打印材料減輕耳罩的重量，同時采用多點固定，以提高耳罩固定效果，以期改善患者及家屬睡眠質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014年1—12月于復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院行耳廓再造術(shù)的患者40例，所有患者均無精神疾患、認知能力正常，術(shù)前無睡眠障礙，且自愿參加此次研究。采用隨機數(shù)字表將患者分為對照組及觀察組各20例。對照組中男14例，女6例，平均年齡（15.3±6.9）歲；觀察組男12例，女8例，平均年齡（11.1±2.6）歲。同時選取每例患者的術(shù)后照顧者1名。其中，對照組患者照顧者男5例，女15例，平均年齡（41.6±3.5）歲；觀察組患者照顧者男4例，女16例，平均年齡（42.3±6.1）歲。兩組患者及家屬的性別、文化程度、家庭月收入等無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），但觀察組患者平均年齡小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.027）。

1.2 方法 術(shù)后打開耳部敷料后開始佩戴耳罩保護術(shù)耳，出院前教會患者及家屬正確有效的耳罩佩戴方法，并告知家屬出院1個月后隨訪。

1.2.1 對照組 術(shù)后使用傳統(tǒng)的低溫熱塑板耳罩。耳罩主體部分由一整塊熱塑板構(gòu)成，耳罩上端左右各有一小孔，采用松緊帶系于小孔，橫向固定于額部起到固定作用［5］。

1.2.2 觀察組 術(shù)后使用3D打印的改良型醫(yī)用耳罩，該耳罩由頭罩、耳罩、下巴墊、系帶及貼合墊（材質(zhì)為軟硅膠）組成，形成頭部、下巴、患耳多點式固定，見圖1～2。耳罩主體材料為醫(yī)用聚氯乙烯，采用3D打印技術(shù)（設(shè)置打印層厚為0.1 mm，噴頭流速為10.0 m／s，噴頭溫度為25℃）打印生產(chǎn)出三維實體模型即可生產(chǎn)。耳罩表面為多個直徑為5 mm的倒水滴形透氣孔，耳罩的尺寸為8.5 cm×10 cm×5 cm，以能滿足絕大多數(shù)再造耳廓使用為制作標準。目前該改良型醫(yī)用耳罩已取得實用新型專利（專利號：ZL201420138470.X）［6］。

圖1 改良型醫(yī)用耳罩側(cè)面觀示意圖

圖2 改良型醫(yī)用耳罩正面觀示意圖

1.3 效果評價指標

1.3.1 耳罩固定效果及不良事件發(fā)生情況 于出院時發(fā)放觀察記錄表，并指導患者及監(jiān)護人觀察和記錄耳罩佩戴期間的相關(guān)不良事件。①耳罩滑脫：耳罩移位并引起再造耳廓受壓。②耳罩壓迫：即耳罩引起貼合墊接觸處的皮膚壓跡、局部皮溫升高、皮膚發(fā)紅、破潰等。出院一個月后于門診隨訪時收回觀察記錄表，并統(tǒng)計相關(guān)不良事件發(fā)生情況。

1.3.2 患者及照顧者睡眠狀況 參照匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表編制睡眠狀況調(diào)查表，分別了解患者及照顧者術(shù)后的睡眠情況。包括兩個部分：①患者及照顧者實際睡眠時間。指導患者及主要照顧者記錄耳罩佩戴一個月期間的每日實際睡眠時間，收回調(diào)查表后計算每例患者及照顧者的每日平均睡眠時間。②患者及照顧者睡眠狀況。包括患者條目及照顧者條目各4條，采用0～3分4級評分，得分越低睡眠狀況越好?；颊邨l目包括：過去一個月在晚上睡眠中易醒來或早醒、過去一個月晚上睡眠時傷口出現(xiàn)疼痛、過去一個月是否擔心手術(shù)耳受壓而影響睡眠，以及對過去一個月總體睡眠質(zhì)量情況的評價。照顧者條目包括：過去一個月你有否擔心患者手術(shù)耳受壓而影響睡眠、對過去一個月總體睡眠質(zhì)量情況評分、過去一個月在積極完成事情上的困難程度、過去一個月在白天保持清醒狀態(tài)的困難程度。2014年5月以10例患者為樣本進行了預調(diào)查，測得Cronbach’sα系數(shù)為0.821，內(nèi)容效度CVI為0.970。于患者出院時發(fā)放調(diào)查表，并于1個月后門診隨訪時收回，兩組分別發(fā)放問卷20份，收回有效問卷20份，問卷有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用卡方或秩和檢驗，計量資料比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩種耳罩固定效果比較 觀察組患者發(fā)生耳罩滑脫移位6例，占30%；對照組發(fā)生耳罩滑脫移位15例，占75%。兩組比較，差異有顯著性（χ2＝12.697，P＝0.000）。研究期間兩組患者均未發(fā)生局部皮膚壓傷等情況。

2.2 兩組患者耳罩佩戴期間睡眠狀況比較 耳罩佩戴期間，觀察組患者睡眠時間及睡眠狀況均優(yōu)于對照組，差異有顯著性，見表1。

2.3 兩組患者照顧者睡眠狀況比較 患者出院佩戴耳罩期間，觀察組照顧者睡眠時間及睡眠狀況均優(yōu)于對照組，差異有顯著性，見表2。

表1 兩組患者耳罩佩戴期間睡眠時間及睡眠狀況比較（分，±s）

表1 兩組患者耳罩佩戴期間睡眠時間及睡眠狀況比較（分，±s）

睡眠狀況睡眠中易醒或早醒睡眠時傷口出現(xiàn)疼痛睡眠時擔心術(shù)耳受壓睡眠質(zhì)量總體評分觀察組20 8.50±0.51 0.50±0.67 0.20±0.41 0.60±0.82 0組別n睡眠時間（h）.55±0.51對照組20 8.10±0.64 1.15±0.58 0.75±0.72 1.15±0.81 1.10±0.45 t值-1.990-2.796-2.687-2.294-3.173 P值0.047 0.005 0.007 0.022 0.002

表2 兩組照顧者睡眠時間及睡眠狀況比較（分，±s）

表2 兩組照顧者睡眠時間及睡眠狀況比較（分，±s）

睡眠狀況睡眠時擔心患者術(shù)耳受壓睡眠總體質(zhì)量積極完成事情的困難程度保持清醒狀態(tài)的困難程度觀察組20 8.05±0.39 0.55±0.76 0.75±0.44 0.20±0.41 0組別n睡眠時間（h）.05±0.22對照組20 7.05±0.91 1.26±0.73 1.32±0.48 0.84±0.60 0.58±0.50 t值-3.750-3.071-3.289-3.383-3.531 P值0.000 0.002 0.001 0.001 0.000

3 討論

3.1 改良型醫(yī)用耳罩較傳統(tǒng)耳罩固定效果更好 對照組使用的低溫熱塑板耳罩雖在術(shù)后可起到一定保護作用，但因其材質(zhì)為不透明的白色，不便于觀察；且耳罩尺寸偏大、重量偏重，貼服性較差，臨床并未得到廣泛推廣。研究結(jié)果顯示，使用傳統(tǒng)耳罩組有15例發(fā)生耳罩滑脫事件，存在一定的安全隱患。而改良型醫(yī)用耳罩采用3D打印材料，重量較輕、材質(zhì)透明，便于觀察耳部情況。耳罩主體上有多個均勻分布的透氣孔，通透性好；耳罩內(nèi)襯有硅膠墊，耳罩底端墊有一圈硅膠條，易與耳部吻合、增加貼附性；頭罩系為彈力繃帶使其可適合不同患者佩戴，而且頭罩及系帶可拆卸、方便替換，可供耳整形患者長期使用。耳罩采用頭部、下巴、患耳多點式固定，減少了因術(shù)后固定不當而壓迫術(shù)耳的風險，從而可提高手術(shù)成功率。此次研究，觀察組20例患者中只有6例發(fā)生了耳罩移位，比例明顯低于對照組，而這6例均為較小年齡段、配合度較差的患者。整個研究過程中兩組患者均未發(fā)生因耳罩滑脫移位、術(shù)后皮膚受壓等導致感染與軟骨暴露，且觀察組患者的耳罩移位滑脫率更低，說明改良型耳罩安全實用，有助于提高術(shù)后治療療效，也間接減少了患者的就醫(yī)成本。

3.2 使用改良型醫(yī)用耳罩有助于改善患者及照顧者的睡眠狀況 睡眠是機體消除疲勞所需要的一種休息狀態(tài)。睡眠紊亂的患者術(shù)后康復（精神、切口愈合、食欲等）效果差［7］。嚴重睡眠不足可引起免疫力低下、焦慮、加重與年齡相關(guān)的慢性疾病的嚴重程度［8］。因此，良好的睡眠對患者術(shù)后康復非常重要。由于傳統(tǒng)的低溫熱塑板耳罩只有頭部松緊帶作為固定點，佩戴牢固性欠佳，對患者的睡眠改善作用不顯著。劉學紅等［5］的研究中也未曾報道耳罩在患者及家屬睡眠方面的改善作用。此次研究中充分考慮到患者及照顧者的睡眠需求，將睡眠質(zhì)量納入評價指標，結(jié)果顯示，使用改良型醫(yī)用耳罩組患者及照顧者的睡眠時間和睡眠質(zhì)量等均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

4 小結(jié)

采用3D打印的改良型醫(yī)用耳罩對小耳畸形患者術(shù)后術(shù)耳的保護作用明顯，可有效改善患者及照顧者的睡眠狀況，為小耳畸形手術(shù)患者提供了術(shù)后安全保障。但研究尚存在較多不足：一方面由于耳廓再造手術(shù)的復雜性，醫(yī)院的年手術(shù)量有限，導致樣本量較??；另一方面，睡眠質(zhì)量的影響因素較多，自行編制的調(diào)查工具有很多局限性；均有待進一步開展更為全面的評估和研究。

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R473.76

B

1009-8399（2017）02-0057-03

2015-11-24

張君莉（1981—），女，主管護師，本科，主要從事五官科臨床護理工作。

周 琦（1979—），女，主管護師，本科，主要從事五官科臨床護理工作。

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院護理科研基金課題（編號：201405）。