魏慧星 楊錦珊 莊金紅 陳萍萍 陳龍飛 吳鋼

海綿竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺 （cavernous sinus dural arteriovenous fistula，CSDAVF）是一種常見的腦血管畸形，臨床表現(xiàn)多變，輕者可以毫無癥狀，重者有嚴重的神經(jīng)功能缺損。本文總結(jié)17例CSDAVF患者的臨床特征，并首先報道2例以直立性頭痛起病，最后確診為CSDAVF的病例，探討其可能的機制，總結(jié)診療過程，以便在今后的臨床診療中對于類似患者的診療提供借鑒，避免漏診誤診。

1 對象和方法

1.1 研究對象 回顧性地收集2012年8月至2017年7月就診于福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的CSDAVF患者，分別收治于神經(jīng)內(nèi)科、眼科及神經(jīng)外科，所有入組的患者均經(jīng)全腦血管造影確診為CSDAVF。

1.2 研究方法 詳細記錄患者的一般資料，包括性別、年齡、首發(fā)癥狀、合并癥狀、腦脊液壓力及常規(guī)檢查、生化檢查、神經(jīng)影像檢查 （頭顱CT和/或MR）、腦血管造影檢查（頭顱 CTA和/或 DSA）、手術(shù)方式、手術(shù)部位及預后。尤其對2例以直立性頭痛起病的患者進行密切觀察和隨訪。該研究已通過福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進行分析，計量結(jié)果以均數(shù)±標準差表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床概況 共17例患者納入本研究，其中男性5例，女性 12例，男女比例 1：2.4，發(fā)病年齡 36～79歲，平均發(fā)病年齡（58.12±14.61）歲。 病程 1周至6年時間不等。臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭痛、突眼、顱內(nèi)雜音、復視，也有少數(shù)表現(xiàn)為頭暈、言語含糊、抽搐及意識障礙。在17例患者中，2例發(fā)病半年內(nèi)有頭部或眼部外傷史。臨床首發(fā)癥狀中，表現(xiàn)為頭痛的有6例（35.29%），表現(xiàn)為眼球突出或紅腫疼痛的5例（29.41%），表現(xiàn)為顱內(nèi)雜音的2例（11.76%），復視的 2例 （11.76%）， 頭暈的 1例（5.88%），言語含糊的1例（5.88%）。合并高血壓者 9例（52.94%），合并糖尿病者 2例（11.76%），合并甲狀腺功能亢進者2例（11.76%），合并右側(cè)大腦中動脈閉塞及右側(cè)額顳島葉大面積腦梗死者1例（5.88%），合并左側(cè)基底節(jié)出血破入腦室并繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血者1例（5.88%）。動靜脈瘺發(fā)生在左側(cè)者 9例（52.94%），右側(cè) 6例（35.29%），雙側(cè)的2例（11.76%）。見表1。

2.2 輔助檢查 頭痛為首發(fā)癥狀的患者中行腰穿腦脊液檢查者4例。以直立性頭痛為首發(fā)表現(xiàn)的2例患者中，1例腦脊液壓力50 mmH2O，細胞學、生化指標正常；另1例腦脊液壓力（85 mmH2O）、細胞學正常，蛋白增高1.14g/L。其余2例頭痛患者腦脊液壓力、細胞學、生化指標均在正常范圍內(nèi)。9例患者進行了顱腦或眼眶MRI平掃或增強，其中8例表現(xiàn)為病灶側(cè)眼上靜脈增粗、海綿竇擴大或異常信號，1例未見明顯異常；8例患者完善了頭顱CTA檢查，均呈陽性表現(xiàn)，提示頸內(nèi)動脈海綿竇瘺，但是不能清晰顯示引流靜脈。全部17例患者均進行了DSA造影，確診為CSDAVF，且能清晰地顯示供血動脈及引流靜脈。見表1。

2.3 治療及預后 17例CSDAVF患者中，14例進一步接受介入栓塞術(shù)治療。術(shù)后頭痛、突眼、復視、頭暈、顱內(nèi)雜音等癥狀均有不同程度緩解。合并腦梗死及腦出血的患者在栓塞術(shù)后配合并發(fā)癥的治療，癥狀也有改善。見表1。

表1 17例海綿竇硬腦膜動靜脈瘺患者的臨床、影像學資料、治療及轉(zhuǎn)歸

2.4 特殊病例 例1，女性，40歲，主訴“頭痛 1個月半，加劇1周”入院。入院前1個月半，無明顯誘因開始出現(xiàn)頭痛，位于前額部，間歇性悶痛，持續(xù)數(shù)分鐘緩解。1周前疼痛加劇，范圍擴張至左側(cè)額部及左眼眶周，表現(xiàn)為持續(xù)性針刺樣疼痛，程度劇烈，伴非噴射性嘔吐。頭痛與體位相關(guān)，臥位稍緩解，直立位時加劇，按壓腹部時會出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)。入院查體：雙側(cè)眼動脈聽診區(qū)未聞及血管雜音，未見明顯結(jié)膜水腫或眼球突出。眼球各向運動無受限，視力正常，向右視遠處物體有視物成雙，視近物正常，腦膜刺激征陰性，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。入院檢查：血常規(guī)、血生化、CRP、凝血功能及其他血液免疫學檢測均無異常。腰穿檢查腦脊液示壓力50 mmH2O，余細胞學、生化檢查正常。予補液后頭痛明顯好轉(zhuǎn)。診斷為低顱壓綜合癥。鼻鏡檢查、MRI顱腦平掃+增強及顱腦MRA、MRV均未見明顯異常。顱底MRI水成像未見明顯腦脊液漏口。予以出院。出院后1個月余，患者出現(xiàn)左側(cè)眼眶部疼痛加劇，伴有左眼球突出、結(jié)膜充血。查體：左側(cè)眉弓上方聞及吹風樣雜音，左眼球結(jié)膜充血，眼球活動受限。 再次入院行DSA示左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇硬腦膜動靜脈瘺，予以彈簧圈栓塞。術(shù)后頭痛、突眼等癥狀均消失，眼球活動正常。隨訪3年未再頭痛發(fā)作。見圖1。

圖1 例1患者的顱腦影像學資料 。圖A、B為患者發(fā)病1.5月時頭顱MRI平掃及增強；圖C、D為 介入栓塞術(shù)前，DSA顯示動脈期的海綿竇硬腦膜動靜脈瘺正、側(cè)位圖（箭頭所示為瘺口位置）；圖E、F為介入栓塞術(shù)后，DSA分別從正、側(cè)位顯示已被彈簧圈栓塞的海綿竇硬腦膜動靜脈瘺（箭頭所示處為彈簧圈）

例 2，男性，44歲，主因 “頭痛 3月余，加劇 1周”入院。入院前3月余無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，為間歇性額部針刺樣疼痛，曾于外院查顱腦MR平掃+增強未見明顯異常，1周前頭痛加劇，呈持續(xù)性，伴有惡心、嘔吐胃內(nèi)容物多次，站立位時頭痛明顯，平臥位時稍好轉(zhuǎn)，伴視物模糊、視物雙影，外院予以糖皮質(zhì)激素治療1周無明顯好轉(zhuǎn)，具體不詳，轉(zhuǎn)我院。既往史：有“糖尿病”病史5年余，未規(guī)律服用降糖藥物。入院查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，各顱頸動脈未聞及血管雜音，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，右上瞼稍下垂，右眼外展稍受限，右眼余各項運動正常，左眼正常，視物模糊、視物雙影，余顱神經(jīng)及其余神經(jīng)系統(tǒng)體征未見明顯異常。入院后腰穿腦脊液檢查示，壓力 85 mmH2O，細胞數(shù)正常，蛋白 1.14 g/L，腦脊液細胞形態(tài)學正常。頭顱CTA示動脈期右側(cè)海綿竇提前顯影，右側(cè)眼上靜脈強化，右側(cè)眼球較左側(cè)稍突出，考慮右側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇瘺。予DSA介入栓塞治療，術(shù)后患者癥狀緩解，出院后隨訪2年無再復發(fā)。見圖2。

圖2例2患者的血管影像學資料。圖A為頭顱CTA顯示右側(cè)海綿竇瘺區(qū)的團霧狀血管影（箭頭所示）；圖B為頭顱CTA顯示右側(cè)眼上靜脈強化（箭頭所示）；圖C、D為介入栓塞術(shù)前，DSA顯示動脈期的海綿竇硬腦膜動靜脈瘺正、側(cè)位圖（箭頭所示為瘺口位置）；圖E、F為介入栓塞術(shù)后，DSA分別從正、側(cè)位顯示已被彈簧圈栓塞的海綿竇硬腦膜動靜脈瘺（箭頭所示處為彈簧圈）

3 討論

硬腦膜動靜脈瘺 （dural arteriovenous fistula,DAVF）是發(fā)生在硬腦膜及其附屬結(jié)構(gòu)上的異常動靜脈短路。海綿竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺（CSDAVF）是發(fā)生在海綿竇壁及其周圍硬腦膜的動靜脈短路，是硬腦膜動靜脈瘺的最常見一種類型。CSDAVF的發(fā)病原因目前尚不明確?？赡芎腕w內(nèi)雌激素水平變化、靜脈竇炎或栓塞、血管壁肌纖維發(fā)育不良、顱腦外傷及開顱手術(shù)誘發(fā)及先天性有關(guān)[1]。這與本研究中發(fā)現(xiàn)CSDAVF好發(fā)于中老年女性，部分患者有過頭或眼部外傷病史一致。此外，我們還發(fā)現(xiàn)，CSDAVF患者隨著發(fā)病年齡的增長，合并高血壓的幾率逐漸增高。與我國同期流行病學調(diào)查中同年齡段的普通人群相比，35～49歲中青年CSDAVF患者合并高血壓的幾率小于普通人群（0 vs.27.07%）；50～69歲的中老年患者合并高血壓的幾率稍高于普通人群 （60%vs.50.70%），而大于70歲的老年CSDAVF患者合并高血壓的幾率則明顯高于普通人群（100%vs.63.74%）[2],這在以往的研究中尚未見相關(guān)報道。

CSDAVF臨床表現(xiàn)與血液分流量大小、供血動脈來源和靜脈引流方式有關(guān)，其中靜脈引流方式是決定因素。CSDAVF患者臨床表現(xiàn)復雜多樣，輕者可毫無癥狀，重者可以出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)功能障礙[3-5]，甚至危及生命。CSDAVF臨床癥狀中，最常見的是眼部癥狀，包括球結(jié)膜充血水腫、畏光、流淚、眼球突出、視力減退，常被誤診為眼科疾病。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以頭痛、顱內(nèi)血管雜音和顱神經(jīng)麻痹等最為多見。CSDAVF所致的頭痛多表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛，額顳部及眶周為主，低頭時加重；部分患者自覺耳鳴，多于眶上或耳后，聽診可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)雜音，呈收縮期增強。當患者眼壓、海綿竇內(nèi)壓力或顱壓顯著增高時，癥狀體征較明顯，診斷相對容易。而在疾病早期，瘺口較小，靜脈引流比較充分時，局部癥狀體征往往不典型，則容易漏診或誤診。本研究的入組患者中，輕者僅有些許顱內(nèi)雜音或頭暈，2例病情嚴重者分別出現(xiàn)大面積腦梗死和大量腦出血破入腦室，一度危及生命。

值得一提的是，本研究首先報道了2例以直立性頭痛為首發(fā)癥狀的CSDAVF患者，其中第1例患者表現(xiàn)為典型的低顱壓綜合征，符合國際頭痛分類第三版 （ICHD-3β）低顱壓頭痛的診斷標準，第2例患者顱壓處于正常低限。關(guān)于這2例患者在起病初期出現(xiàn)直立性頭痛的癥狀，我們推測存在2種可能：①低顱壓為特發(fā)性，CSDAVF為繼發(fā)改變。直立位時，顱內(nèi)CSF壓力降低，牽引支持的結(jié)構(gòu)，牽引腦膜導致疼痛，牽引硬腦膜靜脈竇，導致M-K作用導致靜脈竇擴張，使靜脈系統(tǒng)瘀滯回流受阻時，促使腦膜中并列行進的動靜脈之間常存有直徑細微的正常動靜脈網(wǎng)狀交通開放而形成瘺[6]。關(guān)于這個假設(shè)，F(xiàn)LEMMING等[7]也報道了1例由自發(fā)性低顱壓后出現(xiàn)大腦靜脈血栓形成，隨之出現(xiàn)橫竇區(qū)的硬腦膜動靜脈瘺的患者。當然，如果這2例患者能在病程發(fā)展過程中找到有靜脈回流受阻或者靜脈血栓的依據(jù)，則更能證實我們的推測。②直立性頭痛或低顱壓是初期CSDAVF頭痛癥狀的一種表現(xiàn),去除病因后頭痛癥狀隨之消失。

結(jié)合文獻和診療體會，我們總結(jié)了CSDAVF的診療流程。首先，懷疑CSDAVF的患者可首選MRI平掃及增強或CTA作為篩選手段。如影像學檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)或雙側(cè)眼靜脈增粗、眼外肌增粗、海綿竇擴大等征象，均可提示本?。缓＞d竇區(qū)有團霧狀血管影則是CSDAVF的影像學特異性表現(xiàn)。DSA是診斷CSDAVF的金標準，能全面了解動靜脈瘺的大小、位置，以及供血動脈和引流靜脈，有利于治療方案的選擇。針對CSDAVF的治療，目前認為，發(fā)病早期或癥狀較輕、瘺口較小的患者，可通過壓迫頸總動脈，減少動脈血供，同時增加靜脈壓，使瘺口處動靜脈壓力梯度減小，促進血栓的形成，部分患者甚至可以治愈。經(jīng)靜脈途徑血管內(nèi)介入治療是海綿竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺的主要治療手段[8-9]，有較高的治愈率。

綜上，CSDAVF的臨床癥狀表現(xiàn)多樣，常見的有眼部癥狀以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。直立性頭痛也是其中一種少見的首發(fā)癥狀，需引起重視。CSDAVF早期癥狀可能不典型，對于此類患者建議密切隨訪，動態(tài)觀察病情變化。

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