熊學(xué)輝 瞿丹霞 魏小川 羅杰 樊俊 黃明火

腦室腹腔分流術(shù)是治療腦積水主要手術(shù)方式。雖然分流材料在不斷改進，但感染依然是腦積水分流術(shù)主要并發(fā)癥，發(fā)生率高達5%至15%[1]?？股亟櫡至鲗?dǎo)管(antibiotic-impregnated shunt catheters,AISCs)是近年來腦積水分流術(shù)的新技術(shù)成果，AISCs系統(tǒng)釋放抗生素進入導(dǎo)管腔和周圍組織中,可防止細菌附著在分流管上，起到殺菌及抑菌作用，減少分流術(shù)后感染發(fā)生率，藥理作用一般可維持2個月。本研究回顧過往數(shù)年我院腦積水患者應(yīng)用AISCs的情況，將其臨床效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：2011年5月至2016年8月我院收治的各種原因?qū)е履X積水并接受分流手術(shù)的患者。排除排除：①合并顱內(nèi)或其他部位難以控制的感染；②凝血功能異常；③惡病質(zhì)；④穿刺通道部位皮膚活動性疾患；⑤其他部位惡性腫瘤，帶瘤生存期。最終獲取193例接受腦積水分流手術(shù)患者資料，其中非AISCs組124例、AISCs組69例，比較兩組患者的性別、年齡、相關(guān)既往史、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、手術(shù)耗時、腦積水原因、腦積水類型等基線資料指標(biāo)，均未見統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，見表 1。

表1 兩組患者基線資料的比較

1.2 治療方法 AISCs組采用腦室-腹腔分流手術(shù)，使用美敦力公司可調(diào)壓分流管，術(shù)前分流管采用0.15%克林霉素和0.054%利福平浸潤。術(shù)前備皮，清潔術(shù)區(qū)皮膚。采用氣管插管全麻，手術(shù)前3 d及手術(shù)中靜脈滴注頭孢呋辛。手術(shù)區(qū)域嚴(yán)格消毒鋪巾，暴露的皮膚用透明無菌粘合薄膜密封。兩組手術(shù)人員同時進行腦室端及腹腔端手術(shù)，建立皮下隧道，腦室端導(dǎo)管放置到位，分流閥兩端連接好測試腦脊液引流通暢后，腹腔端導(dǎo)管置入腹腔，分流閥置入耳后皮下，縫合傷口。術(shù)中注意：觸摸導(dǎo)管前建議重新洗手更換無菌手套及手術(shù)衣，并用清水將手套上殘留的滑石粉沖洗掉；建立皮下隧道時應(yīng)在皮下組織中走行，不宜過淺；盡可能避免及減少導(dǎo)管暴露在空氣中及與皮膚接觸的時間；分流閥盡量遠離切口，放置在頭皮較厚處；縫合切口時避免針尖鉤破引流管，打結(jié)時絲線不要纏繞住導(dǎo)管以免造成人為梗阻。非AISCs組不同之處是未采用抗生素浸潤。術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方法同AISCs組。

1.3 觀察指標(biāo) 重點記錄分流術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：分流管堵塞、感染、斷裂、移位、外露等，以及再次手術(shù)發(fā)生率。分流手術(shù)后隨訪6個月，隨訪的終點事件為分流管堵塞、術(shù)后感染或因此導(dǎo)致的再次手術(shù)。分流感染定義為腦脊液或分流系統(tǒng)被細菌污染，患者出現(xiàn)急性細菌性腦膜炎的臨床癥狀。腦脊液(CSF)檢查以下參數(shù)之一為術(shù)后感染陽性[2]：①白細胞計數(shù)＞0.25×109/L，主要為多核型細胞；②CSF乳酸鹽濃度＞3.5 mmol/L；③葡萄糖比(CSF葡萄糖/血清葡萄糖)＜0.4；④CSF葡萄糖值＜2.5 mmol/L時，但與血糖值不同。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0分析，檢測水準(zhǔn)α=0.05。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以率(Rate)表示，組間比較采用 χ2檢驗，N≥40且T≥5選擇 Pearson χ2檢驗、N≥40 且 1≤T＜5 選擇連續(xù)性校正 χ2檢驗、N＜40或T＜1選擇 Fisher精確概率法。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后隨訪 兩組患者腦積水分流術(shù)后均無死亡。經(jīng)術(shù)后6個月隨訪，其中非AISCs組中6例出現(xiàn)分流管堵塞，17例發(fā)生分流感染，7例再次接受分流手術(shù)。AISCs組有出現(xiàn)分流管堵塞4例，發(fā)生分流感染2例，再次分流手術(shù)3例。與非AISCs組相比，AISCs組的術(shù)后感染發(fā)生率顯著降低，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.191，P＜0.05)；而兩組患者的分流管堵塞(χ2=1.027，P＞0.05)及再次手術(shù)發(fā)生率(χ2=0.889，P＞0.05)相比均未見顯著差異。

2.2 并發(fā)癥比較 術(shù)后隨訪期間對兩組患者分流導(dǎo)管并發(fā)癥情況進行觀察，組間比較顯示，兩組患者在分流管斷裂(χ2=0.897，P＞0.05)、移位(χ2=1.089，P＞0.05)、外露(χ2=1.025，P＞0.05)方面均未見顯著差異性，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥比較

3 討論

腦積水是神經(jīng)外科常見疾病之一[3]，主要治療方法是腦室-腹腔分流術(shù)[4]，但術(shù)后并發(fā)癥?？蓪?dǎo)致分流手術(shù)失敗。腦室-腹腔分流手術(shù)的主要并發(fā)癥是感染，其次是堵管，穿刺部位損傷，分流管斷裂[5]、移位、外露等。幾十年來，盡管已采取多項措施預(yù)防分流感染，如嚴(yán)格手術(shù)消毒及無菌的觀念、優(yōu)化的手術(shù)室環(huán)境，圍手術(shù)期使用抗生素，新的強力皮膚消毒劑，術(shù)中抗菌皮膚保護貼膜等，分流感染的發(fā)病率仍然很高。幾個獨立的風(fēng)險因素已被確定，包括患者年齡，腦積水病因，持續(xù)手術(shù)時間，外科醫(yī)生經(jīng)驗，既往分流感染史，術(shù)后腦脊液滲漏等。感染發(fā)生的原因可能是手術(shù)期間細菌的直接污染，但任何散發(fā)性菌血癥也可能是分流感染的來源。感染的微生物主要來源于正常的皮膚菌群，最常見的是凝固酶陰性葡萄球菌，特別是表皮葡萄球菌，其次是金黃色葡萄球菌，也可能是其他革蘭氏陽性菌(如腸球菌屬)及革蘭氏陰性菌。細菌可定居在導(dǎo)管的內(nèi)壁或表面，并產(chǎn)生細胞外粘液生物膜，作為抵抗身體免疫防御和抗菌藥物的保護屏障。

多項研究發(fā)現(xiàn)分流感染出現(xiàn)的平均時間為30 d，因此預(yù)防和治療分流感染的一種途徑是在此期間使用理想的抗菌分流材料殺滅細菌[6]。目前最廣泛使用的分流導(dǎo)管是用抗生素浸潤的分流導(dǎo)管(AISCs)，抗生素常用的組合是0.15%克林霉素和0.054%利福平[7]。AISCs系統(tǒng)釋放抗生素進入導(dǎo)管腔和周圍組織中,可防止細菌附著在分流管上，有利于預(yù)防導(dǎo)管細菌定植，具有較低的革蘭氏陽性細菌感染率，特別是凝固酶陰性葡萄球菌[8]，AISCs可減少與器械相關(guān)的感染率，縮短住院時間，并減少整體醫(yī)院費用[9]。體外實驗表明，AISCs可在48～52 h內(nèi)殺死所有細菌，藥理作用一般可維持2個月[10]。PATTAVILAKOM[11]等研究利福平和克林霉素組合浸潤的分流導(dǎo)管被證明發(fā)揮抗菌作用體外可以長達56 d和體內(nèi)可多達127 d，即使效果消失，早期的感染機會也沒有增加，表明AISCs的殺菌作用強于其抑制作用。

ROGER B[12]分析多篇文獻發(fā)現(xiàn)AISCs已用于超過100000次的CSF分流，超過 80%患者和臨床試驗資料顯示感染率下降。AISCs是降低分流感染發(fā)生率的有效途徑，迄今為止雖然多篇文獻報道使用AISCs后分流感染率各不相同，但多數(shù)數(shù)據(jù)結(jié)果已經(jīng)證明AISCs是安全有效的CSF分流裝置，且分流相關(guān)的感染率的減少具有統(tǒng)計學(xué)意義[13-14]。我們自2011年5月開始在治療腦積水患者時采用AISCs導(dǎo)管，嚴(yán)格入選標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，盡量縮短手術(shù)時間，最后有69例患者納入，同采用常規(guī)分流管的患者做對比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)非AISCs組術(shù)后感染率為13.71%，分流管堵塞率8.87%，再次手術(shù)發(fā)生率5.65%；AISCs組術(shù)后感染率2.90%，分流管堵塞率5.80%，再次手術(shù)發(fā)生率4.35%。與非AISCs組相比，AISCs的術(shù)后感染發(fā)生率顯著降低 (P＜0.05)，分流管堵塞及再次手術(shù)發(fā)生率相比未見統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)；此外，兩組患者在分流管斷裂、移位、外露方面均未見統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，這說明采用AISCs導(dǎo)管是安全有效的，并且可以有效降低腦積水分流術(shù)后感染發(fā)生率，結(jié)果與文獻相符。

盡管使用AISCs后可以減少分流感染的發(fā)生，但導(dǎo)致感染的原因是多方面的，不能過度依靠更高級的分流材料來降低術(shù)后感染和其他并發(fā)癥，仍需要從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個方面入手，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，盡量不接臺手術(shù)，控制手術(shù)室人員數(shù)量和減少出入次數(shù)，嚴(yán)格無菌操作，提高手術(shù)技巧，盡量縮短手術(shù)時間，減少分流管暴露的時間。

總之，使用AISCs可以有效的降低分流術(shù)感染的發(fā)生率，且不增加分流管堵塞、再次手術(shù)的發(fā)生率，其他管路并發(fā)癥亦未見顯著增加。AISCs的未來應(yīng)用，有待手術(shù)各環(huán)節(jié)的嚴(yán)格配合，以圖達到最佳治療效果。

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