強迫障礙導致失眠的作用機制研究進展

李思聰 孔軍輝

(北京中醫(yī)藥大學，北京，102400)

綜述
Review

強迫障礙導致失眠的作用機制研究進展

李思聰 孔軍輝

(北京中醫(yī)藥大學，北京，102400)

強迫障礙是一種嚴重影響個體學習工作能力和社會功能的精神疾病。強迫癥終身患病率高達2-3%,帶來了沉重的家庭和社會負擔。失眠是強迫障礙常見的伴發(fā)癥狀，約40%的強迫障礙患者存在失眠癥。本文在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上，對強迫癥睡眠障礙的神經(jīng)生化、神經(jīng)生物學機制、共病其他精神障礙等方面的研究進行綜述，更好地認識強迫障礙及其伴發(fā)失眠癥的情況，以指導臨床。

強迫障礙;失眠;作用機制

1 強迫障礙患者出現(xiàn)失眠時的癥狀

失眠是很多精神疾病的原發(fā)癥狀或繼發(fā)癥狀，強迫障礙的患者常常出現(xiàn)的失眠表現(xiàn)形式多種多樣，以入睡困難最為常見，與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等其他障礙所致的睡眠障礙不同，強迫障礙較少引起惡夢驚醒、夢中尖叫等癥狀。[1]

關(guān)于強迫障礙對睡眠腦電圖數(shù)據(jù)的影響，不同學者的觀點不一。

王芳研究發(fā)現(xiàn)[2]，強迫癥的癥狀會干擾正常的入睡進程。強迫癥患者與正常被試相比，睡眠效率降低，總的覺醒時間增加，快速眼動睡眠(REM)時間少、睡眠結(jié)構(gòu)的第1期時間明顯延長。而美國一項研究不支持上述觀點，認為強迫癥不影響慢波睡眠時間和快速眼動睡眠(REM)時間，只與睡眠中斷有關(guān)。Voderholzer等發(fā)現(xiàn)[3]，強迫癥患者與正常人相比，總睡眠時間縮短，患睡眠相位延遲障礙的患病率高。但也有學者[4]在排除共病抑郁和服用藥物的干擾后，發(fā)現(xiàn)強迫障礙可能只導致一過性的睡眠時間縮短，并不能長久地、系統(tǒng)地改變總睡眠時長。

下面我們將探討強迫癥導致失眠的幾種機制。

2 認知心理異常

有觀點認為，強迫障礙患者認知心理異常，即為強迫觀念，導致了失眠。強迫觀念包括：1)強迫聯(lián)想，反復聯(lián)想不幸事件，由自己睡覺的床聯(lián)想到親人離世時病床以及當時的場景。2)強迫回憶，回憶一些無關(guān)緊要的事情，不受自己控制，如入睡前耳朵里總是回響著歌聲。3)強迫疑慮，反復核實自己的行動是否正確，如睡前反復檢查門窗，煤氣，水電開關(guān)等。4)強迫性窮思竭慮，反復思考自知無意義的問題,如導致睡眠障礙的原因，睡覺的意義等[5]。5)強迫對立思維。兩種對立的觀點反復在腦中相繼出現(xiàn),彼此爭斗不休，令患者苦惱和緊張,患者常主述兩種聲音在打架，或總有一個聲音跟我對著干。最常見的為，自己即將入睡時，腦海中有個聲音在喊千萬別讓我睡著了。6)強迫意向，想要做違背自己意愿的荒唐舉動，如想吃過量的安眠藥，想喝很濃的咖啡等。7)強迫情緒，又稱強迫性恐怖，想到自己睡覺的樣子和躺在棺材里的樣子類似，而產(chǎn)生久久不能去除的恐怖情緒。[6]

3 神經(jīng)生化異常

3.1 5-羥色胺(5-HT)水平異常 強迫癥患者5-HT水平低于正常人，而5-HT異常是導致睡眠障礙的一大誘因，我們得出推論，強迫癥患者出現(xiàn)的睡眠障礙與5-HT水平異常有關(guān)。而這一推論在一項睡眠腦電圖研究中得到了初步證實，F(xiàn)ornaro,Michele等發(fā)現(xiàn)5-HT水平較低的強迫癥患者有相似于抑郁癥的快動眼(REM)潛伏期縮短。[7]

3.1.1 強迫障礙與5-羥色胺異常 強迫障礙患者的5-羥色胺系統(tǒng)存在明顯異常，此觀點已經(jīng)在多項神經(jīng)生物學實驗中得到印證。其中最有力的證據(jù)還是來自于一個臨床實踐經(jīng)驗：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)不僅能治療抑郁癥，對強迫癥狀也有特效。也研究發(fā)現(xiàn)：在服用5-羥色胺2C受體拮抗劑阿戈美拉汀后，半數(shù)的志愿者，Y-BOCS分值下降超過35%，這提示，在SSRI治療乏效時，另一種作用于5-羥色胺受體的藥物-阿戈美拉汀可能對難治性強迫癥有效。上述研究表明，強迫癥的發(fā)生可能像抑郁癥一樣，與5-HT系統(tǒng)方面異常有關(guān)。

3.1.2 5-羥色胺異常與失眠 5-羥色胺參與多種行為、情緒活動和睡眠的調(diào)節(jié),控制睡眠-覺醒周期。5-HT主要分布在腦干背側(cè)中線附近的中縫核等處，多呈抑制效應(yīng)，腦干中的5-HT有利于維持慢波睡眠，而慢波睡眠又有利于疲勞的恢復。Hobson JA[8]研究發(fā)現(xiàn)5-HT控制著睡眠REM期和NREM期的循環(huán)周期。1998年Moore P[9]、Voderholzer[10]等發(fā)現(xiàn)5-HT的前體物質(zhì)色氨酸大量損耗后，睡眠連續(xù)性下降，覺醒時間增加，非快速眼動睡眠Ⅱ期時間減少。

3.2 多巴胺水平異常 有觀點認為，強迫障礙患者多巴胺水平異常導致失眠。腦內(nèi)過高含量的多巴胺與睡眠障礙有著直接聯(lián)系。Hertenstein[11]認為,主要分布在大腦黑質(zhì)和下丘腦處的DA神經(jīng)元興奮會導致睡眠覺醒。動物模型資料提示[12]，多巴胺受體，特別是D1和D2受體可能參與了強迫觀念的發(fā)生機制。實驗動物在服用多巴胺間接受體激動劑后出現(xiàn)刻板行為和重復探尋行為。這提示強迫障礙與腦內(nèi)多巴胺功能亢進有關(guān)。而多巴胺亢進跟失眠又有著直接的聯(lián)系，這提示了強迫障礙跟睡眠障礙在DA表達上的關(guān)聯(lián)性。

3.3 腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平(BDNF)異常 陳茜[13]研究發(fā)現(xiàn)，強迫癥患者血清BDNF濃度水平明顯低于健康對照(P<0.01)。而動物實驗中大鼠的BDNF低于健康鼠時大多數(shù)出現(xiàn)了刻板和重復行為,表明血清BDNF水平可能與強迫癥的發(fā)生有關(guān)。張迎黎等[14]對40位強迫癥患者進行研究后結(jié)果與上述觀點一致。何金彩[15]等人在研究血清BDNF水平與慢性失眠的相關(guān)性時發(fā)現(xiàn)，血清BDNF水平升高可能與失眠轉(zhuǎn)歸有關(guān)，治療前單純失眠患者血清BDNF水平也許可以預測治療后睡眠質(zhì)量。根據(jù)上述研究證據(jù)初步推測，強迫障礙患者的血清BDNF濃度異?？赡芘c失眠的發(fā)生存在一定聯(lián)系，但缺乏進一步的研究證實。

4 強迫障礙神經(jīng)內(nèi)分泌異常導致失眠

4.1 失眠與HPA軸異常的關(guān)系 現(xiàn)代研究顯示，下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)的功能失調(diào)是導致失眠的一大因素，具體表現(xiàn)為促腎上腺素釋放激素(CRH)和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的分泌明顯增加。

在正常的睡眠周期當中,高濃度的皮質(zhì)醇水平會降低睡眠效率和睡眠質(zhì)量,而濃度降低時，可以消除疲勞的慢波睡眠期時長會增加。

4.2 強迫障礙與HPA軸異常的關(guān)系 李英輝[15]研究發(fā)現(xiàn)，強迫障礙(OCD)患者血漿的促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平高于對照組,且ACTH與強迫總分、強迫思維及SDS分數(shù)成顯著正相關(guān)。這說明OCD患者的HPA軸功能亢進,且癥狀越嚴重,血漿ACTH水平就越高。而HPA軸功能亢進又是導致失眠的一大因素，據(jù)此可以推論：OCD患者出現(xiàn)失眠與HPA軸功能亢進有關(guān)。

5 強迫障礙通過共病其他精神障礙導致失眠

有研究表明，共病焦慮或抑郁障礙、軀體問題和激越狀態(tài)是導致強迫癥患者失眠的主要原因而不是強迫障礙本身。[16]強迫障礙常與抑郁障礙、焦慮障礙和人格障礙共病。

5.1 與抑郁障礙共病 抑郁障礙占強迫障礙共病障礙之首，美國ECA研究表明[17]，32.5%的患者伴有抑郁，69.5%的患者一生中有過重度抑郁癥，而85%的慢性強迫障礙患者有繼發(fā)的抑郁癥狀。Milojevich研究發(fā)現(xiàn)[18]，抑郁癥與深睡眠密切相關(guān)，睡眠障礙越重，深睡眠越少。通常，抑郁癥患者出現(xiàn)整晚非快眼動睡眠期慢波睡眠時程異常、第一個非快眼動睡眠期慢波波幅降低、慢波睡眠的高峰移到第二個睡眠周期的癥狀。這提示強迫癥共病抑郁障礙后有可能也出現(xiàn)類似的癥狀。

5.2 與焦慮障礙共病 在美國精神障礙診斷及統(tǒng)計手冊第4版中強迫障礙被視為一種焦慮性障礙，主要依據(jù)是強迫性思維可導致焦慮。閆俊等發(fā)現(xiàn)[19]，強迫障礙共患焦慮障礙(包括廣泛性焦慮和驚恐障礙)的發(fā)生率為19.4%，吳東輝等[20]發(fā)現(xiàn)，強迫障礙共患多種焦慮性障礙的患者占27.4%，以社交焦慮障礙、單純恐怖癥居多。

焦慮障礙患者常主訴睡眠總質(zhì)量及效率下降、睡眠潛伏期增加、睡眠總時間減少、夜間覺醒次數(shù)及時間增加。他們在心理上過度關(guān)注早醒、多夢及睡眠預期焦慮等問題上。Schubert等的研究顯示[21]，焦慮障礙患者的非快速眼動睡眠的第1、2期次數(shù)增加，第3期時間減少，NREM的S2期波幅降低，并存在REM潛伏期前移。

由此可以推測，強迫障礙共病焦慮障礙后出現(xiàn)的睡眠障礙與焦慮癥導致失眠的機制,但尚待實驗證實。

5.3 與人格障礙共病 有研究顯示[22]強迫障礙與人格障礙具有較高的共病率，強迫障礙的患者中61.7%患有人格障礙，其中34%同時符合兩種以上人格障礙的診斷標準。幾乎所有類型的人格均可見于強迫障礙，報道共病較多的有強迫型、回避型、依賴型、偏執(zhí)型、分裂型人格障礙。Domenico研究發(fā)現(xiàn)[23]，強迫障礙與人格障礙共病的患者除了內(nèi)向、高神經(jīng)質(zhì)以外，人際關(guān)系方面的信任感、坦誠性和利他性都較低。而這幾種人格特質(zhì)都會導致患者思想偏執(zhí)，意念固著加重，不安全感增加，缺乏有效的社會支持，導致患者內(nèi)心矛盾沖突得不到有效改善，強迫癥狀無好轉(zhuǎn)，進而影響睡眠質(zhì)量。

6 未來研究發(fā)展的建議

綜上所述,在以后的研究中以下方面應(yīng)該加強。

1)對文章中提出的推論,有必要進行更為詳細和系統(tǒng)的研究來驗證。

2)從強迫導致失眠研究的取樣和被試來看,多數(shù)研究以臨床患者為研究對象,缺乏對正常人非病理性強迫狀態(tài)導致失眠的研究，需進一步研究證實。

3)尋找強迫障礙獨立導致失眠的實驗證據(jù)。

4)探索強迫障礙與共病障礙之間的相互作用關(guān)系對失眠癥狀的影響。

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ReviewontheFunctionalMechanismofObsessive-CompulsiveDisorderWhichLeadstoInsomnia

Li Sicong， Kong Junhui

(BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing, 102400)

Ocd(Obsessive Compulsive Disorder)is a serious mental illness that can affect one′s learning and working ability and social function.Lifetime prevalence rate of obsessive-compulsive disorder is as high as 2-3%,which causes heavy burden for family and society.Insomnia is a common symptom accompanied with obsessive-compulsive disorder.About 40% of OCD patients suffer for insomnia.In this paper,on the basis of existing research,neural biochemical,neurobiology mechanism and comorbid mental disorders,which causes sleep disorders in the OCD,were reviewed.

Obsessive Compulsive Disorder;Insomnia;Functional mechanism

李思聰(1997—)，男，北京中醫(yī)藥大學本科在讀，研究方向：中醫(yī)情志病，E-mail: lisicong32@163.com

孔軍輝(1962—)，女，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，E-mail: kjh007@sina.com

R338.63;R395

A

2095-7130(2017)06-401-404