楊鑒冰教授治療月經(jīng)后期經(jīng)驗(yàn)初探

張海燕，楊鑒冰

（1．陜西中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽 712046；2．陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院名醫(yī)館，陜西 咸陽 712000）

楊鑒冰教授治療月經(jīng)后期經(jīng)驗(yàn)初探

張海燕1，楊鑒冰2指導(dǎo)

（1．陜西中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽 712046；2．陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院名醫(yī)館，陜西 咸陽 712000）

月經(jīng)后期為婦科常見的臨床多發(fā)病，近年來發(fā)病有連年上升趨向。楊鑒冰教授認(rèn)為其發(fā)病多與腎、脾、肝三臟功能失調(diào)密切聯(lián)系，治療多采用個(gè)體化中醫(yī)辨證論證，臨床療效顯著。

月經(jīng)后期；楊鑒冰；名中醫(yī)；治療經(jīng)驗(yàn)初探

月經(jīng)周期錯(cuò)后1周以上，甚至3～5個(gè)月一行，并連續(xù)發(fā)生2個(gè)月經(jīng)周期以上者，稱為“月經(jīng)后期”。亦稱“月經(jīng)錯(cuò)后”、“經(jīng)行后期”、“月經(jīng)延后”、“經(jīng)遲”[1]。近年來，社會(huì)發(fā)展的快節(jié)奏致使人們生活中的不健康因素逐漸增加，如精神刺激、節(jié)食減肥、作息不規(guī)律、不避風(fēng)寒、藥物影響（如亂服避孕藥）、多次藥流、人流墮胎等，這些潛在的威脅都會(huì)導(dǎo)致女性內(nèi)分泌功能紊亂，從而出現(xiàn)月經(jīng)后期，如不及時(shí)診治，病情加重?？砂l(fā)展為閉經(jīng)、不孕等癥。

筆者有幸跟師楊鑒冰教授，她是陜西省首屆名中醫(yī)，全國(guó)中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承人，從事中醫(yī)婦科教學(xué)、臨床、科研工作四十余載，學(xué)識(shí)淵博，臨床醫(yī)治效果顯著。經(jīng)過楊老師數(shù)月的口傳心授，筆者將其診治月經(jīng)后期的經(jīng)驗(yàn)方法進(jìn)行初步的分析與總結(jié)。

1 發(fā)病機(jī)理

對(duì)于月經(jīng)后期的發(fā)病機(jī)理，楊老師認(rèn)為：祖國(guó)醫(yī)學(xué)中講腎主藏精，既藏有先天之精，又藏有后天之精，而且精血同源，因而腎精化生的腎氣能主宰天癸的至竭和月經(jīng)的來潮，腎氣盛則使得先天之精化生的天癸充足，此時(shí)如若后天之精化生有源，便可以充養(yǎng)先天之精促其成熟，進(jìn)而通過沖任二脈順利下達(dá)于胞宮，促使月經(jīng)來潮，因此可以看出月經(jīng)能否按時(shí)而潮主要取決于腎之主臟是否充盛。然而經(jīng)血能否如期而至，又與肝藏血生血，主疏泄，司沖任胞脈相關(guān)。女子以肝為先天，肝臟藏血生血之力充足，便可將多余之精血下注入沖任二脈以濡養(yǎng)胞宮；主司疏泄的功能正常，則人體的氣機(jī)方能調(diào)暢，氣血得以調(diào)和，經(jīng)絡(luò)亦能通利；沖脈為血海，任脈又主胞宮，二者均隸屬于肝，肝臟司其職，則月經(jīng)方能按時(shí)而潮。也與脾臟將水谷之精化生為氣血，使得泄之有源相聯(lián)系。脾為后天之本，能將胃所受納之食物化生為水谷精微，為氣血生化提供物質(zhì)基礎(chǔ)，其運(yùn)化功能正常，則先天之精血不斷受到后天之精的充盈，脾喜燥惡濕，痰濁不生，則腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸的功能正常。如若受到精神刺激，節(jié)食減肥，作息不規(guī)律，不避風(fēng)寒，藥物影響（如亂服避孕藥），多次藥流、人流墮胎等因素的影響，直接或間接損傷到腎脾肝、沖任，就會(huì)導(dǎo)致精血不足或邪氣阻滯，沖任二脈不能得到及時(shí)充盈，遂致月經(jīng)錯(cuò)后而至。

2 辨證思路

楊老師認(rèn)為辨證論治是中醫(yī)的特色與精髓，因此最關(guān)鍵，是最能體現(xiàn)中醫(yī)個(gè)性化治療的部分。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)檢測(cè)方面也取得了重大突破與廣泛應(yīng)用，這使得中醫(yī)辨證不再僅僅局限于四診，提高了診斷的準(zhǔn)確性，故對(duì)月經(jīng)后期的患者不僅從四診了解其全身癥狀、舌脈虛實(shí)及月經(jīng)的周期、量、色、質(zhì)、經(jīng)期及是否合有其他兼癥，而且將中醫(yī)四診內(nèi)容更加微觀化，結(jié)合測(cè)定BBT（基礎(chǔ)體溫）、檢測(cè)周期1～3 d的性激素系列，周期間不同階段B超監(jiān)測(cè)及婦科查體等多方面進(jìn)行辨證施治。

楊老師在接診月經(jīng)后期病癥患者中發(fā)現(xiàn)以兩大人群為主：一是月經(jīng)過期不至，性激素系列檢測(cè)、B超、婦科查體結(jié)合四診，臨床表現(xiàn)出：平時(shí)月經(jīng)周期一直不規(guī)律，常2～3月一行，形體肥胖，胸背面部痤瘡多，或身體消瘦，作息不規(guī)律，或大便干結(jié)，數(shù)日一解，B超示：子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm，性激素檢測(cè)：LH（促黃體生成激素）/FSH（促卵泡激素）比值＞2以上，或PRL（泌乳素）高，或T（睪酮）高，舌質(zhì)暗苔白，脈細(xì)澀或細(xì)滑或細(xì)弦，當(dāng)歸屬為經(jīng)前期患者，以腎虛痰瘀，肝郁血滯為多；二是月經(jīng)延后3～5個(gè)月一行，常需用藥而經(jīng)潮，B超及性激素檢測(cè)、婦科檢查結(jié)合四診，表現(xiàn)出：發(fā)病在精神緊張，或節(jié)食減肥，或多次藥流、宮腔手術(shù)（人流，清宮，上、取節(jié)育環(huán)）后，面色萎黃，食欲不振，面部有褐癍，性情急躁，舌質(zhì)暗時(shí)或舌體瘦苔少薄白，脈細(xì)弦或沉澀。測(cè)FSH≥10 IU/L；或FSH /LH的比值＞ 3.6常提示卵巢儲(chǔ)備功能低下，若FSH和LH均升高≥30 IU/L，則提示有卵巢早衰跡象；或B超示：子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm，性激素檢測(cè)：E2（雌二醇）、P（孕酮）均較低，這類患者當(dāng)歸屬為經(jīng)后期，辨證多屬腎虛精虧，腎虛血瘀或血虛夾瘀。

3 治療方法

以中藥調(diào)理周期為主，重視腎、脾、肝之間的關(guān)系。中藥調(diào)理周期最初受啟于西醫(yī)學(xué)的“下丘腦-垂體-卵巢”這一性腺軸，發(fā)現(xiàn)在每個(gè)月經(jīng)周期中，人體的陰陽、氣血發(fā)生著變化， 因而祖國(guó)醫(yī)學(xué)將月經(jīng)周期分為月經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期四個(gè)周期[2-3]；結(jié)合西醫(yī)中的雌、孕激素模擬正常女性體內(nèi)激素水平周期性變化，建立人工周期，從而使卵巢、子宮在激素的作用下正常發(fā)揮作用，子宮內(nèi)膜按時(shí)脫落，月經(jīng)來潮，臨床取得顯著療效[4]。對(duì)于屬經(jīng)前期患者，楊老師認(rèn)為此時(shí)應(yīng)補(bǔ)氣活血通經(jīng)，引血下行，促使月經(jīng)來潮，自擬桃紅四物促經(jīng)湯加減，主要藥物有：黨參、黃芪、當(dāng)歸、川芎、生蒲黃、五靈脂、桃仁、紅花、川牛膝、姜黃、丹參、枳殼、炙甘草等。方中桃仁、紅花、生蒲黃、五靈脂、丹參為君藥，活血通經(jīng)；黨參、黃芪、當(dāng)歸、川芎為臣藥，輔君藥補(bǔ)氣養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)；姜黃、枳殼行氣活血；川牛膝溫經(jīng)活血，引血下行；炙甘草調(diào)和諸藥，諸藥共湊補(bǔ)氣活血促經(jīng)之效。對(duì)于屬經(jīng)后期者，楊老師以補(bǔ)腎健脾疏肝調(diào)經(jīng)為主，重在恢復(fù)氣血，主要藥物有：黨參、黃芪、熟地、山萸肉、枸杞子、菟絲子、紫石英、路路通、續(xù)斷、柴胡、香附、茯苓、焦三仙、枳實(shí)、炙甘草等。其中黨參、黃芪為君藥，補(bǔ)腎氣固命門；熟地、山萸肉、枸杞子、菟絲子、續(xù)斷為臣藥，輔助君藥補(bǔ)腎填精而生血；柴胡、香附、枳實(shí)理氣調(diào)經(jīng)；茯苓、焦三仙健脾和胃；紫石英溫腎暖宮；路路通通經(jīng)活絡(luò)；炙甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用使脾腎雙補(bǔ)，肝疏血溢。此外，楊老師針對(duì)患者的不同合并癥、兼夾癥狀、平素體質(zhì)、職業(yè)、生活環(huán)境等多因素進(jìn)行個(gè)體化辨證治療。若合并陰道炎，加車前子、蒲公英、雞冠花等清利下焦?jié)駸?，消炎止帶；若后期伴?jīng)量少屬經(jīng)后期者，加紫河車、鹿角膠、制首烏填精養(yǎng)血；若為多囊卵巢綜合癥伴形體肥胖者，加蒼附導(dǎo)痰湯化裁。

4 典型病案

患者郭某，女，40歲，陜西咸陽人。2016年9月7日初診，患者就診時(shí)主訴“月經(jīng)延后而至3年余”。既往月經(jīng)規(guī)律，15歲初潮，周期26～29 d，經(jīng)期3～6 d，量中等，經(jīng)色暗紅，經(jīng)期無腹痛。于3年前人流術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)3～4月一行，隨后經(jīng)量逐漸減少，經(jīng)色正常，夾雜少許血塊，行經(jīng)期伴腰酸困，乳房脹痛，LMP：2016年5月24日（服黃體酮后月經(jīng)來潮）。就診時(shí)停經(jīng)98天，自測(cè)尿HCG陰性，面色晦暗，精神欠佳，夜休差，飲食正常，二便正常，舌質(zhì)淡暗苔薄白，脈細(xì)弦。婦科檢查：外陰、陰道（-）；宮頸稍肥大；宮體后位，稍大，活動(dòng)欠佳；雙附件均增粗，輕壓痛。B超示：子宮內(nèi)膜厚度0.9 cm。性激素：FSH11.06 mIU/mL； LH 16.88 mIU/mL；PRL 9.61 ng/mL；E240.64 g/mL；P 0.63 ng/mL，T 58.42 ng/dL。診斷該患者為月經(jīng)后期病，證應(yīng)屬氣虛血瘀型，治則宜補(bǔ)氣活血促經(jīng)為主，方可自擬桃紅四物促經(jīng)湯；藥物組成有：黨參15 g、黃芪24 g、川牛膝15 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、枳殼10 g、路路通15 g、蒲公英15 g、茯苓15 g、益母草20 g、生蒲黃15 g、五靈脂10 g、三棱10 g、莪術(shù)12 g、紅花12 g、烏藥10 g、炙甘草6 g，七付，每付煎2次，分早晚飯后半小時(shí)溫服；并囑測(cè)基礎(chǔ)體溫。1周后復(fù)診（2016-9-14）：自訴服藥4劑后月經(jīng)來潮，量不多，色暗紅，夾雜少量血塊，經(jīng)將凈。晨起前腰骶部困疼，飲食一般，睡眠好轉(zhuǎn)，大便不成形，2次/天，小便正常；舌質(zhì)淡暗苔厚膩，脈沉細(xì)。因兼有盆腔炎，將進(jìn)入經(jīng)后期，故此次辨證施治應(yīng)宜補(bǔ)腎養(yǎng)精，化瘀消癥，自擬方藥：黨參20 g、黃芪24 g、桑寄生15 g、當(dāng)歸10 g、山萸肉15 g、熟地15 g、炒白術(shù)15 g、桂枝12 g、茯苓20 g、柴胡10 g、枳殼10 g、赤白芍各15 g、菟絲子20 g、路路通15 g、三棱12 g、莪術(shù)15 g、狗脊15 g、川續(xù)斷15 g、炙甘草6 g，14付，每付煎2次，分早晚飯后半小時(shí)溫服；繼續(xù)監(jiān)測(cè)BBT。三診（2016-10-8）：患者氣色較前明顯好轉(zhuǎn)，自訴服上藥后腰骶困疼減輕，近一周陰道分泌物稍多，色偏黃，無異味，飲食正常，睡眠好，二便正常，舌尖紅苔薄白，脈細(xì)滑。測(cè)BBT有雙相顯示，提示進(jìn)入經(jīng)前期了，需因勢(shì)利導(dǎo)，給以補(bǔ)腎促黃體調(diào)經(jīng)湯，方藥擬：黨參15 g、鹿角霜10 g、巴戟12 g、川續(xù)斷15 g、生地黃15 g、白芷12 g、枳殼10 g、路路通15 g、車前子15 g、蒲公英15 g、茯苓12 g、紅花12 g、當(dāng)歸12 g、川芎15 g、益母草20 g、川牛膝15 g、丹參15 g、炙甘草6 g，7付，每付煎2次，分早晚飯后半小時(shí)溫服。四診（2016-10-15）：月經(jīng)按時(shí)來潮，量中，色暗紅，無腰骶疼痛。以此按月經(jīng)周期的時(shí)段進(jìn)行補(bǔ)腎健脾疏肝調(diào)周法治療3個(gè)月，月經(jīng)基本按時(shí)而潮。

5 體 會(huì)

隨著現(xiàn)代人們生活節(jié)奏的加快，工作壓力的增加，筆者通過楊鑒冰教授的殷切教導(dǎo)以及自己的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)多方面因素致使內(nèi)分泌功能紊亂或器質(zhì)損傷而導(dǎo)致月經(jīng)后期，有向年輕化發(fā)展的趨向，這使得眾多女性十分困擾。然而其致病機(jī)理尚不明確。祖國(guó)醫(yī)學(xué)在診治月經(jīng)后期中有著自己獨(dú)特的理論與治則，且配合現(xiàn)代科技使診斷更加明確，往往是月經(jīng)后期患者的治療首選，中藥不同于西醫(yī)的激素治療，復(fù)發(fā)率低，無依賴性，尤其是楊教授能從整體觀念入手結(jié)合辨證論治的治療原則，對(duì)方藥靈活運(yùn)用，妙手回春，常能收到奇效，值得借鑒和推廣。對(duì)待患者，楊老師平易近人，仁心仁術(shù)，受到患者家屬、同事及學(xué)生的愛戴和一致好評(píng)。更為難能可貴的是，她通過建立醫(yī)患微信群，耐心細(xì)致地回答患者提出的各種問題，為病人驅(qū)散了精神上的“陰霾”?？傊?，這位德藝雙馨的教授是我輩學(xué)習(xí)之楷模！我們應(yīng)腳踏實(shí)地，理論與臨床相結(jié)合，不斷提高自己。

[1] 張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2003:73.

[2] 姚 飛,張曉鳳,楊鑒冰.楊鑒冰教授治療減肥后閉經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,32(5):10-11.

[3] 李 勤,祁 冰,郝松莉,等.淺議張景岳《景岳全書·婦人規(guī)》的調(diào)經(jīng)特色[J]. Journal of Traditional Chinese Medicine,2011,52(9):729-730.

[4] 楊 帆,楊鑒冰.楊鑒冰教授辨證用藥治療婦科疑難雜癥3則[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,31(3):16-17.

R711.51

A

ISSN.2095-8803.2017.20.6.02

張海燕（1992-），女，陜西寶雞人，碩士研究生；研究方向：中西醫(yī)結(jié)合婦科

本文編輯：劉帥帥