陳 潔，李 敏，張 箏，張 琨，崔玉潔*

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，江蘇 徐州 221000）

骨科大手術(shù)后患者譫妄的原因分析及護(hù)理對(duì)策

陳 潔，李 敏，張 箏，張 琨，崔玉潔*

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，江蘇 徐州 221000）

目的 探討骨科大手術(shù)后患者譫妄的原因分析及護(hù)理對(duì)策。方法 選取在我科行骨科大手術(shù)的患者90例，對(duì)其中發(fā)生譫妄的患者10例的發(fā)病原因進(jìn)行分析，并總結(jié)相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，控制引發(fā)譫妄發(fā)生的因素，從而促進(jìn)患者的康復(fù)。結(jié)果 患者中確診發(fā)生譫妄共有10例，發(fā)生率為11.1%。通過合理的治療及護(hù)理措施，患者未出現(xiàn)意外情況，康復(fù)出院。結(jié)論 骨科大手術(shù)后患者發(fā)生譫妄是多種因素導(dǎo)致的結(jié)果，針對(duì)性的護(hù)理與治療是預(yù)防及治療術(shù)后譫妄的關(guān)鍵。

骨科；譫妄；護(hù)理

術(shù)后譫妄(postoperative delirium，POD)是一種臨床上比較復(fù)雜的意識(shí)障礙綜合征，主要表現(xiàn)為理解力下降、認(rèn)知功能下降、記憶力障礙及思維混亂等。多發(fā)于患者術(shù)后1～3 d，持續(xù)時(shí)間為幾個(gè)小時(shí)到數(shù)天。發(fā)生譫妄后，患者可出現(xiàn)明顯的感知障礙、幻覺、無法入睡或強(qiáng)烈的恐懼感等情感反應(yīng)嚴(yán)重者會(huì)使患者精神高度緊張，抵觸治療，對(duì)康復(fù)和生命安全產(chǎn)生影響，從而增加感染、褥瘡以及血栓等風(fēng)險(xiǎn)[1]。本研究選取分析我科行骨科大手術(shù)（人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)）的患者90例發(fā)生術(shù)后譫妄的情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年5月在我科行骨科大手術(shù)的患者90例，排除有精神類疾病病史及家族史，有長(zhǎng)期慢性疼痛病史以及對(duì)止痛藥物過敏的患者。其中全髖關(guān)節(jié)置換31例，全膝關(guān)節(jié)置換40例，股骨粗隆骨折內(nèi)固定10例，髖臼骨折內(nèi)固定手術(shù)9例，男51例，女39例；年齡38～82歲，平均（55.2± 3.5）歲；所有患者均采用氣管插管全身麻醉，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵患者81例。

1.2 數(shù)據(jù)記錄

常規(guī)術(shù)前患者進(jìn)行健康宣教，術(shù)前采用綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxietyand Depression Scale HADS)評(píng)估患者心理狀態(tài)，其中23例有術(shù)前緊張焦慮情緒。術(shù)后返回病房后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，吸氧及記錄生命體征，積極補(bǔ)充血容量防止水電解質(zhì)紊亂。采用視覺模擬評(píng)分(Visual Analog Scale，VAS)測(cè)定患者術(shù)后12~48 h疼痛評(píng)分，并詳細(xì)記錄術(shù)后地佐辛及其他止痛藥用量。術(shù)后14 d內(nèi)每天由責(zé)任護(hù)士按1994年美國(guó)心理醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的精神障礙診斷與分析手冊(cè)中的譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估患者是否發(fā)生譫妄。

2 結(jié) 果

患者中確診發(fā)生譫妄有10例，發(fā)生率為11.1%。表現(xiàn)為煩躁不安、認(rèn)知障礙、 甚至出現(xiàn)謾罵及攻擊行為。2例出現(xiàn)被害妄想，1例出現(xiàn)拔出導(dǎo)管。2例出現(xiàn)近期記憶障礙，但是能回憶起往事并欲傾訴。所有患者癥狀均為典型的晝輕夜重。其中手術(shù)后24 h內(nèi)譫妄者7例，24 h后起病者3例。70歲以下的譫妄患者3例，70歲以上的譫妄患者7例。術(shù)前有緊張、焦慮狀態(tài)的23例患者中6例出現(xiàn)譫妄癥狀，67例術(shù)前無緊張、焦慮狀態(tài)患者中有4例出現(xiàn)譫妄癥狀。48例合并存在基礎(chǔ)疾病的患者中出現(xiàn)譫妄癥狀共有8例，42例不合并基礎(chǔ)疾病的患者出現(xiàn)譫妄癥狀共有2例。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)譫妄癥狀有6例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)譫妄癥狀有2例，股骨粗隆骨折內(nèi)固定患者發(fā)生1例，髖臼骨折內(nèi)固定患者發(fā)生1例。術(shù)后隨訪一年以上，所有患者未再次發(fā)生譫妄，精神狀態(tài)良好。

3 原因分析及護(hù)理對(duì)策

3.1 原因分析

3.1.1 心理因素

入院后患者對(duì)手術(shù)不理解，存有顧慮。過分擔(dān)心術(shù)后預(yù)后的及疼痛。手術(shù)費(fèi)用的高昂亦會(huì)增加家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從而導(dǎo)致患者術(shù)前過分緊張及焦慮，導(dǎo)致血壓升高等一系列的生理改變。

3.1.2 年齡

有報(bào)道術(shù)后腦內(nèi)生理功能、代謝嚴(yán)重紊亂是發(fā)生術(shù)后譫妄的基礎(chǔ)[2]。老年人機(jī)體適應(yīng)能力降低，大腦功能退化。同時(shí)低蛋白血癥、低氧血癥可誘發(fā)腦水腫及使腦細(xì)胞功能出現(xiàn)異常，導(dǎo)致出現(xiàn)精神異常癥狀[3]。本研究中70歲以下的譫妄患者3例，70歲以上的譫妄患者7例，這提示譫妄發(fā)生率隨患者年齡增長(zhǎng)而增高。

3.1.3 手術(shù)麻醉因素

高齡患者對(duì)藥物反應(yīng)敏感，腎功能或代謝功能異常會(huì)使藥物半衰期延長(zhǎng)，使麻醉藥物持續(xù)廣泛地作用于人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。有研究報(bào)道，鎮(zhèn)靜催眠類藥物對(duì)譫妄有雙向作用，既可以緩解焦慮、幻覺等精神癥狀，也有可能會(huì)加重譫妄[4]。

3.1.4 基礎(chǔ)疾病

手術(shù)前患者合并心腦血管、內(nèi)分泌等疾病，手術(shù)后可能導(dǎo)致急性應(yīng)激反應(yīng)，引起機(jī)體水、電解質(zhì)以及 酸堿平衡發(fā)生紊亂。這些都是導(dǎo)致譫妄發(fā)生的可能原因[5]。本研究發(fā)生譫妄的患者中合并高血壓5例，合并糖尿病2例，合并高血壓、腦梗死1例，合并高血壓、心臟病1例。術(shù)后低血容量3例，腎功能不全1例，電解質(zhì)紊亂3例。

3.1.5 疼痛

持續(xù)疼痛可引起焦慮、緊張及恐懼等情緒反應(yīng)，從而導(dǎo)致成生理功能紊亂，并直接影響患者的睡眠質(zhì)量和時(shí)間?；颊叱霈F(xiàn)癮病樣的幻覺導(dǎo)致譫妄[6]。

3.1.6 睡眠障礙

譫妄的發(fā)生率與患者睡眠功能紊亂有一定的關(guān)系[7]。生活環(huán)境改變、疼痛、創(chuàng)傷、肢體制動(dòng)以及監(jiān)護(hù)儀器聲音等均可以影響睡眠紊亂。而睡眠對(duì)人體機(jī)能的恢復(fù)有著非常重要的作用。本研究術(shù)后當(dāng)天睡眠不佳的患者60%出現(xiàn)譫妄的癥狀。

3.2 護(hù)理對(duì)策

3.2.1 做好術(shù)前準(zhǔn)備

高齡患者常合并其他基礎(chǔ)疾病，包括高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等使腦組織退變、血流量減少。從而而精神緊張、代謝紊亂等容易導(dǎo)致譫妄發(fā)生的癥狀。因此，術(shù)前應(yīng)做好患者的心理護(hù)理，協(xié)助其戒煙、酒。告知患者及其家屬加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防電解質(zhì)紊亂，控制好血壓、血糖水平。

3.2.2 保持病室安靜、防止意外情況發(fā)生

譫妄時(shí)患者的自控力喪失，需要防止發(fā)生意外或自傷，告知患者家屬積極配合，并打開床檔。對(duì)于留有導(dǎo)尿管、引流管、鎮(zhèn)痛泵及吸氧管的患者，應(yīng)按時(shí)巡視病房，防止各種管道脫落或損壞。本研究中有1例患者發(fā)病時(shí)自行拔出導(dǎo)尿管，2例心電監(jiān)護(hù)線路脫落，有的反復(fù)拔除吸氧管，給術(shù)后的治療帶來不便。同時(shí)與同病房的的患者做好溝通，盡量保持病房安靜，讓大手術(shù)的患者術(shù)后得到良好的休息。

3.2.3 術(shù)后觀察

術(shù)后常規(guī)予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧、觀察血氧飽和度，手術(shù)切口是否有滲出，出血滲出及時(shí)通知床位醫(yī)生更換敷料。觀察并記錄患者引流液的顏色、性質(zhì)及量，觀察患肢血液循環(huán)以及感覺、運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者家屬對(duì)患處進(jìn)行冰敷，及時(shí)更換。同時(shí)對(duì)患者的認(rèn)知、行為、定向力以及睡眠等進(jìn)行重點(diǎn)觀察，盡早發(fā)現(xiàn)譫妄的先兆。遵醫(yī)囑術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)，必要時(shí)靜脈輸人血白蛋白、復(fù)方氨基酸。嚴(yán)重時(shí)考慮輸血治療，并維持水電解質(zhì)與酸堿平衡。對(duì)于疼痛的護(hù)理盡量保持患者術(shù)后VAS評(píng)分在4分以下。

3.2.4 積極與患者家屬溝通

患者術(shù)前神志清楚，術(shù)后譫妄會(huì)讓家屬悲觀失望，對(duì)治療存在異議。認(rèn)為是手術(shù)意外造成患者神志不清，因而言語過激，甚至出現(xiàn)謾罵醫(yī)務(wù)人員的情況。所以護(hù)理人員需要在術(shù)前與患者家屬進(jìn)行溝通, 提醒患者家屬術(shù)后譫妄的可能性及好發(fā)人群。告知患者及家屬該病情可以治療，對(duì)于預(yù)后無嚴(yán)重影響。讓家屬消除誤解，積極地地配合治療與護(hù)理。

3.2.5 密切觀察病情變化

護(hù)理人員及時(shí)與主管醫(yī)生溝通，查找譫妄誘因，做好針對(duì)性的護(hù)理和治療。盡量在早期排查譫妄的發(fā)生。若患者發(fā)生譫妄，護(hù)理人員一定要趕到床邊，給予患者一定的安慰并通知醫(yī)生。必要時(shí)采取一些約束性措施來保護(hù)患者的安全。對(duì)于難以用一般的約束性措施的患者，可注射一定量的鎮(zhèn)靜劑以緩解癥狀。待緩解后，需密切關(guān)注該患者的生命體征變化。

4 討 論

術(shù)后譫妄發(fā)病患者中老年患者占大多數(shù)，骨科老年患者大手術(shù)后譫妄發(fā)病率較高[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道骨科老年患者在大手術(shù)后的譫妄發(fā)病率大約在15%左右，病情常呈現(xiàn)出晨輕暮重的狀態(tài)，嚴(yán)重者甚至?xí)斐衫夏昊颊甙V呆[9]。針對(duì)性的護(hù)理與治療是預(yù)防及治療術(shù)后譫妄的關(guān)鍵。

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本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2096-2479.2017.37.41.02