張 瓊

（江蘇徐州礦務(wù)集團(tuán)第二醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221011）

經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥32例臨床護(hù)理

張 瓊

（江蘇徐州礦務(wù)集團(tuán)第二醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221011）

目的 探討椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者的護(hù)理方法。方法 對(duì)32例腰椎間盤突出癥患者行經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)，術(shù)前予心理疏導(dǎo)，體位訓(xùn)練，疼痛觀察與護(hù)理，術(shù)后予生命體征監(jiān)測(cè)、臥位護(hù)理、便秘的預(yù)防、功能訓(xùn)練等。結(jié)果 本組手術(shù)均順利完成。絕大部分患者疼痛得到明顯緩解，效果較好。

椎間孔鏡；腰椎間盤突出癥；護(hù)理

腰椎間盤突出癥（LDH）是臨床常見(jiàn)疾病，因椎間盤變性、纖維環(huán)破裂及髓核組織突出而刺激、壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根引起患者腰腿疼痛或功能障礙，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力及生活質(zhì)量[1]。目前，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡手術(shù)越來(lái)越多的應(yīng)用在椎間盤突出癥中。我科于2014年初開(kāi)展這項(xiàng)手術(shù)，截止到2017年5月底，共開(kāi)展了32例椎間孔鏡手術(shù)，效果較好?，F(xiàn)將資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

32例LDH患者，男17例，女15例，年齡36～83歲之間，平均年齡為66.91（±2）歲。L4、5為16例，L5S1為7例，L3、4為3例，L2、3合并L4、5為2例，L4、5合并L5S1為4例，住院天數(shù)2～22天，平均12天。癥狀主要表現(xiàn)為腰痛伴單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛。

1.2 方法

患者俯臥于可透視手術(shù)臺(tái)上，根據(jù)病變椎體以髂脊上緣2～4 cm，棘突中線旁開(kāi)10～14 cm為穿刺點(diǎn)行局部阻滯麻醉，C臂機(jī)透視下插入定位針，隨即于入點(diǎn)區(qū)切口1.5 cm，沿穿刺針置入導(dǎo)絲再拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠芗肮ぷ魍ǖ溃ù┻^(guò)部分橫突骨質(zhì)），拔出擴(kuò)張?zhí)坠埽原h(huán)踞緩慢行上關(guān)節(jié)突成形、椎間孔擴(kuò)大至透視見(jiàn)其到達(dá)關(guān)節(jié)突內(nèi)緣、椎間盤后緣，隨即沿環(huán)踞擊入工作套管，拔出環(huán)踞。將內(nèi)鏡與沖洗袋、光源及攝像機(jī)鏈接，調(diào)節(jié)焦距及白平衡；置入內(nèi)鏡，清除通道內(nèi)鋸下之骨塊，消融并部分咬除術(shù)野內(nèi)黃韌帶，即見(jiàn)行走神經(jīng)根，旋轉(zhuǎn)套管以顯露椎間孔上部；以穿刺針刺入椎間隙，以亞甲藍(lán)+碘海醇混合液2 mL行椎間隙造影，見(jiàn)椎間盤破裂，造影劑外溢；以髓核鉗仔細(xì)掏凈椎間孔內(nèi)突出物及椎間隙內(nèi)髓核，以射頻刀頭對(duì)椎間隙內(nèi)行射頻消融。探查見(jiàn)減壓充分，神經(jīng)根周圍無(wú)遺漏致壓物，神經(jīng)根活動(dòng)度好，無(wú)刺激痛。以甲強(qiáng)龍40 mg局部封閉，以明膠海綿覆蓋術(shù)野；退出工作通道，全層縫合關(guān)閉切口。

2 臨床護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

患者對(duì)脊柱手術(shù)的未知恐懼及對(duì)愈合的擔(dān)心，心理負(fù)擔(dān)往往很重。向患者及家屬講解手術(shù)的優(yōu)勢(shì)與效果以及同類病人治愈的經(jīng)驗(yàn)，消除病人及家屬的焦慮及恐懼心理，積極配合手術(shù)治療。

2.1.2 術(shù)中體位訓(xùn)練

訓(xùn)練俯臥體位以配合手術(shù)體位的需要，具體方法是兩手置于頭部?jī)蓚?cè)位置，并調(diào)整呼吸，保持全身放松，每次訓(xùn)練2～3小時(shí)，每天訓(xùn)練2～3次。

2.1.3 疼痛觀察

用長(zhǎng)海痛尺法進(jìn)行疼痛評(píng)分，評(píng)估疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、部位、程度及有無(wú)其他伴隨癥狀，詢問(wèn)既往史及用藥史,指導(dǎo)其減輕疼痛的措施，如與患者交流，分散其注意力，鼓勵(lì)其聽(tīng)音樂(lè)，做深呼吸練習(xí)等，必要時(shí)藥物止痛。

2.1.4 評(píng)估雙下肢肌力、感覺(jué)情況。有無(wú)肌力減退、感覺(jué)麻木等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 觀察患者神志及生命體征

術(shù)后觀察患者生命體征每30分鐘一次，直至平穩(wěn)。

2.2.2 臥位護(hù)理

平臥2～4小時(shí)，壓迫傷口止血，也可側(cè)臥位。定時(shí)翻身，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)要軸向翻身，翻身后保持脊柱在同一水平線上，避免扭曲。側(cè)臥位時(shí)應(yīng)完全側(cè)臥或稍前傾。

2.2.3 觀察切口疼痛及敷料情況

評(píng)估患者疼痛情況，長(zhǎng)海痛尺評(píng)分法疼痛≥4分及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理。切口滲血較多予及時(shí)更換敷料。有兩例患者術(shù)后腰部疼痛有反復(fù)，經(jīng)對(duì)癥用藥、臥床休息后疼痛緩解。

2.2.4 觀察雙下肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況

并與術(shù)前進(jìn)行比對(duì)。

2.2.5 預(yù)防便秘

術(shù)后由于麻醉及手術(shù)影響導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢，患者易生腹脹及便秘。予環(huán)形按摩下腹部，每天兩次，每次5～10分鐘。鼓勵(lì)病人多飲水，每日飲水量在2000 mL以上。多食富含粗纖維的蔬菜及新鮮水果，如韭菜、芹菜、香蕉等。

2.2.6 康復(fù)鍛煉

術(shù)后當(dāng)天①指導(dǎo)患者踝關(guān)節(jié)背伸、膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)4～5次/日，20～30下/次。②指導(dǎo)直腿抬高練習(xí)，防止神經(jīng)根粘連。③指導(dǎo)股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練4～5次/日，20～30下/次。④指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)進(jìn)行腰背肌鍛煉：挺胸、五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法、飛燕式等。

2.2.7 下床指導(dǎo)

①下床活動(dòng)需佩戴腰圍，穿平底鞋。②術(shù)后當(dāng)天即可下床活動(dòng)，第一次以5分鐘為宜，2～3次/日。②無(wú)不適術(shù)后第一天活動(dòng)量增加到10～15分鐘/次，3～4次/日。③兩天后無(wú)不適，可以適當(dāng)戶外活動(dòng)。有15例患者當(dāng)天下床活動(dòng)，無(wú)不適。

2.2.8 出院康復(fù)指導(dǎo)

①術(shù)后三個(gè)月禁止抬重物，禁止坐矮沙發(fā)，早期不做腰部屈曲及旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。②預(yù)防和鍛煉相結(jié)合，加強(qiáng)腰背肌及腿部肌肉鍛煉，增加脊柱的穩(wěn)定性。③指導(dǎo)病人平時(shí)坐、臥、立、行和勞動(dòng)姿勢(shì)，注意腰部保護(hù)，減少慢性損傷的發(fā)生。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)均順利進(jìn)行，本組病人術(shù)后均未出現(xiàn)切口出血、血腫形成及感染等不良情況，所有患者肢體麻木感均減輕。術(shù)后疼痛癥狀基本得到緩解，其中疼痛完全緩解18例；部分緩解14例。

3 討 論

椎間孔鏡手術(shù)是近年來(lái)發(fā)展的微創(chuàng)手術(shù)，可在直視下操作摘除病變髓核，利用雙極射頻能做到徹底止血。因在鏡下可清楚顯示髓核、神經(jīng)根、硬膜等重要組織結(jié)構(gòu)，可避免或減少周圍組織損傷。患者術(shù)中始終神智清醒，可以與患者隨時(shí)溝通，避免了神經(jīng)根的損傷。椎間盤造影時(shí)混合亞甲藍(lán)溶液，對(duì)周周其他重要組織如神經(jīng)根等幾乎不染色，僅對(duì)病變及退變組織染色，病變組織摘除的準(zhǔn)確率得到了極大地提高[2]。由于損傷小，患者恢復(fù)快，術(shù)后當(dāng)天即能下床活動(dòng)，各種術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。特別需要指出的是該手術(shù)對(duì)于極外側(cè)椎間盤突出癥尤其適應(yīng)，由于手術(shù)通道經(jīng)椎間盤的后外側(cè)，摘除髓核極為方便，是其他后路手術(shù)方法不可比擬的。該技術(shù)是治療外側(cè)型腰椎間盤突出癥安全有效的手術(shù)方法，遠(yuǎn)期及近期療效顯著[3-4]。該手術(shù)也有一定的局限性，一是術(shù)中操作空間較小，可能出現(xiàn)清除不徹底；二是X線機(jī)曝光次數(shù)多，患者和醫(yī)生均接受較多射線，對(duì)身體有一定損害；三是術(shù)者要熟悉脊柱解剖知識(shí)，要有較多的開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并且要具備良好的空間定位概念和熟練的經(jīng)皮穿刺技術(shù)。還有一點(diǎn)需要注意的是該技術(shù)治療費(fèi)用較高，要與患者加強(qiáng)溝通。

總之，椎間孔鏡手術(shù)是治療腰椎間盤突出癥可靠的微創(chuàng)手術(shù)方法。因在直視下摘除髓核，不破壞腰椎穩(wěn)定性。且手術(shù)時(shí)間短，損傷小，給病人帶來(lái)的痛苦小。術(shù)后當(dāng)天病人可下地，恢復(fù)快，并發(fā)癥較前大幅度減少。一直以來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床，前景較佳。

[1] 蔡桂萍,孫慶梅.經(jīng)皮椎間孔鏡治療老年腰椎間盤突出癥47例效果觀察及護(hù)理[J].山東齊魯護(hù)理雜志,2015,10(20):61-62.

[2] 薛祥云,左小華,張前西,等.Thessys椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效分析[J].頸腰痛雜志,2013,4(3):228-230.

[3] 閆家智,林 欣,潘海濤,等.經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的近期療效觀察[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2011,21(3):189-192.

[4] 周 躍,李長(zhǎng)青,王 建,等.椎間孔鏡Yess與Tessys技術(shù)治療腰椎間盤突癥[J].中華骨科雜志,2012,10(3):225-231.

本文編輯：王 琦

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ISSN.2096-2479.2017.37.72.02