趙淑華，張曉紅，李文慧，楊 紅，劉朵朵，陳必良(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科,西安 710032；通訊作者,E-mail:cbnxjh@fmmu.edu.cn)

關(guān)鍵詞： 子宮內(nèi)翻; 宮腔球囊; 自然分娩

急性子宮內(nèi)翻利用宮腔球囊經(jīng)陰道手法復(fù)位1例

趙淑華，張曉紅，李文慧，楊 紅，劉朵朵，陳必良*(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科,西安 710032；*通訊作者,E-mail:cbnxjh@fmmu.edu.cn)

關(guān)鍵詞： 子宮內(nèi)翻; 宮腔球囊; 自然分娩

子宮內(nèi)翻是指子宮底部向?qū)m腔內(nèi)陷入,甚至自宮頸翻出的病變,是分娩期嚴(yán)重而罕見(jiàn)的并發(fā)癥,多數(shù)發(fā)生在第3產(chǎn)程,如處理不及時(shí),往往因失血、疼痛性休克導(dǎo)致產(chǎn)婦在3-4 h內(nèi)死亡。臨床以疼痛、出血、感染、休克、局部壓迫為主要表現(xiàn),本文報(bào)告我科產(chǎn)后子宮內(nèi)翻利用宮腔球囊經(jīng)陰道手法復(fù)位成功1例,探討該病的診斷及處理原則,提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例報(bào)告

患者,女,31歲,因孕38+6周,陰道流液5 h于2017年5月13日15：17入院。患者末次月經(jīng)2016年8月14日,預(yù)產(chǎn)期是2017年5月21日。孕早期無(wú)明顯特殊。孕中、晚期行規(guī)律產(chǎn)前檢查。于2017年5月13日10點(diǎn)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道流液,色清亮,遂急診入院?；颊呒韧w健,月經(jīng)規(guī)律,G2P0,2014年因早孕行人工流產(chǎn)術(shù)。入院查體:生命體征平穩(wěn);專(zhuān)科檢查:宮高33 cm,腹圍105 cm,胎方位:ROA,胎心搏動(dòng)規(guī)律,胎心率145次/min,不規(guī)律宮縮,先露浮,宮頸管展平,宮口開(kāi)大2 cm,骨盆外測(cè)量:27-31-20-9.5 cm。輔助檢查:產(chǎn)科超聲:胎位:右枕前。雙頂徑9.5 cm,腹徑10.9 cm×10.3 cm,股骨長(zhǎng)6.9 cm,胎盤(pán)位于子宮后壁,胎盤(pán)功能Ⅱ級(jí),羊水指數(shù)7.9 cm,胎兒臍帶繞頸2周。入院診斷:①G2P0宮內(nèi)妊娠38+6周臨產(chǎn)右枕前;②胎膜早破;③臍帶纏繞(繞頸2周)。

患者于2017年5月13日17:00開(kāi)始規(guī)律宮縮,2017年5月13日20：35宮口開(kāi)全,于2017年5月13日20：52經(jīng)陰道以ROA自然娩出一活男嬰,羊水清亮,臍繞頸1周,Apgar評(píng)分10-10-10分,體重3 050 g。胎兒娩出后予以靜脈滴注縮宮素注射液20 U促進(jìn)子宮收縮,于21：00胎盤(pán)胎膜自然娩出,檢查胎盤(pán)胎膜完整,觀察陰道出血量較多,量約300 ml,檢查會(huì)陰部I度裂傷,內(nèi)診宮頸完整,無(wú)裂傷,考慮子宮下段收縮較差,遂給予宮頸注射卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛)250 μg,促進(jìn)子宮收縮,陰道出血量較前減少。常規(guī)縫合會(huì)陰裂傷傷口?？偖a(chǎn)程4 h,第一產(chǎn)程215 min,第二產(chǎn)程17 min,第三產(chǎn)程8 min。產(chǎn)后半小時(shí)后患者自感惡心、乏力,考慮欣母沛副反應(yīng),觀察半小時(shí)后未見(jiàn)好轉(zhuǎn),惡心較前加重,伴嘔吐,伴陰道出血,出血量較前明顯增多,急行內(nèi)診檢查:陰道內(nèi)觸及一肌性包塊,充滿陰道,未觸及完整宮頸。急診超聲檢查提示:盆腔內(nèi)未見(jiàn)子宮,子宮宮底凸入陰道內(nèi)?？紤]急性子宮內(nèi)翻,立即消毒外陰后行手法子宮復(fù)位失敗?；颊叱霈F(xiàn)心慌、氣短、面色蒼白、心率增快、血壓下降等休克表現(xiàn),立即在全麻下B超監(jiān)視下行子宮復(fù)位術(shù)。麻醉滿意后,消毒鋪巾,陰道拉勾暴露陰道見(jiàn)宮底翻出陰道口,呈球形,質(zhì)硬,宮頸質(zhì)地松軟,呈“袖套狀”包繞一周,宮頸管內(nèi)可見(jiàn)暗紅色血液流出。B超監(jiān)視下術(shù)者用右手握宮腔球囊送入宮底部,助手不斷地往球囊內(nèi)注入生理鹽水,隨著宮腔球囊擴(kuò)張,B超顯示宮底逐漸上移,術(shù)者右手隨之退出宮腔,宮腔注入生理鹽水共480 ml,子宮復(fù)位成功。B超下可見(jiàn)宮腔球囊充分?jǐn)U張,碘伏紗布填塞陰道防止再次子宮內(nèi)翻。手術(shù)順利,術(shù)中出血50 ml,術(shù)中輸同型少白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞4 U,普通冰凍血漿380 ml。術(shù)后送往麻醉監(jiān)護(hù)室治療2 d,病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)回產(chǎn)科。術(shù)后3 d取出宮腔球囊,觀察子宮復(fù)舊良好,陰道出血不多。術(shù)后5 d病情平穩(wěn)出院。術(shù)后2周隨訪,患者生命體征平穩(wěn),未訴異常。

2 討論

急性子宮內(nèi)翻是產(chǎn)科罕見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,發(fā)生迅速,進(jìn)展兇猛,如不積極處理,死亡率極高,可達(dá)43%以上[1]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是子宮內(nèi)翻處理的關(guān)鍵,子宮復(fù)位成功對(duì)保全患者的生育功能、促進(jìn)患者產(chǎn)后康復(fù)具有重要的意義。

2.1 子宮內(nèi)翻的病因和臨床表現(xiàn)

子宮內(nèi)翻的高危因素包括內(nèi)因和外因。內(nèi)因主要是子宮壁松弛和子宮頸擴(kuò)張,是發(fā)生子宮內(nèi)翻的先決條件。外因包括胎盤(pán)尚未剝離而用暴力牽拉臍帶或強(qiáng)壓宮底所造成,臍帶過(guò)短或纏繞、先天性子宮發(fā)育不良或產(chǎn)婦過(guò)度衰弱、產(chǎn)婦站立分娩或腹壓增加時(shí)和妊娠期使用硫酸鎂使子宮松弛等。2014年《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》[2]不推薦控制性牽拉臍帶協(xié)助胎盤(pán)娩出,不推薦常規(guī)子宮按摩預(yù)防產(chǎn)后出血,但應(yīng)觸摸宮底,了解宮縮情況,胎兒前肩娩出后,常規(guī)使用宮縮劑促進(jìn)子宮收縮,待胎盤(pán)自然娩出,若出現(xiàn)胎盤(pán)粘連應(yīng)手進(jìn)宮腔行手剝胎盤(pán)術(shù),而不是牽拉臍帶協(xié)助胎盤(pán)娩出。本例患者第三產(chǎn)程胎盤(pán)胎膜自然娩出完整,產(chǎn)后檢查宮頸完整,無(wú)裂傷,產(chǎn)后出血多主要原因是子宮下段收縮欠佳,給予宮頸注射欣母沛,子宮體部收縮,子宮下段收縮較差,患者出現(xiàn)惡心、嘔吐后導(dǎo)致腹壓增加,是導(dǎo)致患者子宮內(nèi)翻的主要因素。內(nèi)診陰道內(nèi)可觸及球形肌性包塊,未觸及完整宮頸。急診B超可協(xié)助診斷[3],見(jiàn)宮頸與宮底位置反位,呈“倒梨形”,宮底經(jīng)宮頸突入陰道內(nèi)。

2.2 子宮內(nèi)翻的分類(lèi)

根據(jù)翻出程度不同分為不完全性子宮內(nèi)翻(Ⅰ度):翻出的子宮底向?qū)m腔內(nèi)陷入,但未翻出宮頸口;完全性子宮內(nèi)翻(Ⅱ度):子宮底翻出于宮頸口外但仍在陰道內(nèi);完全性子宮內(nèi)翻(Ⅲ度)也稱(chēng)翻出子宮脫垂:翻出的子宮體脫出于陰道口外,需與黏膜下子宮肌瘤、子宮脫垂鑒別。根據(jù)發(fā)生時(shí)間分為急性、亞急性和慢性。急性子宮內(nèi)翻:發(fā)生于宮頸管收縮之前,約占75%;亞急性子宮內(nèi)翻:發(fā)生于宮頸管收縮之后;慢性子宮內(nèi)翻:發(fā)生于分娩后4周之后。本例患者為急性、Ⅱ度子宮內(nèi)翻。屬于產(chǎn)后子宮內(nèi)翻常見(jiàn)分型。術(shù)前檢查陰道內(nèi)觸及一肌性包塊,充滿陰道,未觸及完整宮頸。術(shù)中見(jiàn)宮底翻出陰道口,呈球形,質(zhì)硬,宮頸質(zhì)地松軟,呈“袖套狀”包繞一周,可能原因是全麻后盆腔肌肉、韌帶松弛,宮體回縮。

2.3 子宮內(nèi)翻的治療

子宮內(nèi)翻一經(jīng)確診,應(yīng)積極治療。根據(jù)患者的全身狀況、子宮內(nèi)翻的時(shí)間、感染程度、有無(wú)生育要求、是否合并其他生殖系統(tǒng)腫瘤等,治療措施包括保留子宮和切除子宮。

保留子宮分手法復(fù)位和手術(shù)復(fù)位。手法復(fù)位的原則是最后翻出的部分最先復(fù)位,切勿先上推翻出的宮底中部,以免將宮底推成陷窩而阻礙復(fù)位。如胎盤(pán)尚未剝離,原則上應(yīng)先還納后再剝離胎盤(pán);如復(fù)位困難或胎盤(pán)部分剝離而導(dǎo)致大出血,應(yīng)先剝離胎盤(pán)后再?gòu)?fù)位。本例患者術(shù)中利用宮腔球囊經(jīng)陰道手法復(fù)位成功,術(shù)中利用宮腔球囊復(fù)位的優(yōu)點(diǎn):①宮腔球囊的形狀與宮腔形狀十分吻合,宮腔球囊內(nèi)注入生理鹽水后使球囊膨脹,壓迫面積的增加使球囊與宮壁更加充分結(jié)合,促使子宮復(fù)位,陰道內(nèi)填塞紗布,防止子宮再次翻出;②宮腔球囊所使用的材料具有可塑性,不會(huì)影響宮體的自身節(jié)律性收縮,如果壓力不足可直接觀察陰道出血,如有較多陰道流血,可繼續(xù)注水,加大水囊壓力,起到壓迫止血的作用[5];③宮腔球囊壓迫子宮內(nèi)壁,刺激子宮體感受器,反射性引起子宮收縮,而達(dá)到止血效果[4];④術(shù)后通過(guò)宮腔球囊導(dǎo)管便于觀察宮腔出血情況,如放水過(guò)程中如出血過(guò)多,可繼續(xù)注水加壓止血,過(guò)程可逆,效果較好。

若手法復(fù)位失敗應(yīng)盡快手術(shù)復(fù)位,包塊經(jīng)腹組織鉗牽拉子宮復(fù)位術(shù)(Huntington術(shù))、經(jīng)腹子宮前壁切開(kāi)復(fù)位術(shù)(Dobin術(shù))和經(jīng)腹子宮后壁切開(kāi)復(fù)位術(shù)(Haultain術(shù))。如出現(xiàn)以下情況時(shí),為挽救患者生命應(yīng)及時(shí)果斷切除子宮:①?gòu)?fù)位失敗,出血不止;②子宮翻出時(shí)間較長(zhǎng),合并感染、壞死;③子宮復(fù)位后再次翻出,或再次出現(xiàn)大出血;④子宮復(fù)位后發(fā)生嚴(yán)重宮腔感染。

綜上所述,子宮內(nèi)翻是產(chǎn)科罕見(jiàn)而危重的并發(fā)癥,一旦確診,積極搶救休克的同時(shí)使子宮內(nèi)翻復(fù)位,其預(yù)后一般較好。

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趙淑華,女,1985-02生,在讀博士,主治醫(yī)師,E-mail:136762396@qq.com

2017-07-22

R711.24

B

1007-6611(2017)11-1205-02

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.11.026