顧 敏，華 偉

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院，北京 100037)

心力衰竭非藥物治療新進(jìn)展

顧 敏，華 偉

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院，北京 100037)

本文根據(jù)2014年中國(guó)心力衰竭診斷及治療指南內(nèi)容，結(jié)合近幾年國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)的新證據(jù)，對(duì)心力衰竭非藥物治療主要包括生活方式改善、器械治療、外科治療及其他新興治療方法的臨床應(yīng)用進(jìn)行簡(jiǎn)要概括。

心力衰竭；非藥物治療

充血性心力衰竭是心內(nèi)科治療學(xué)上的難題，是使患者喪失工作能力，具有較高死亡率的嚴(yán)重疾患，每年有成千上萬(wàn)的患者死于心力衰竭。最近幾十年來(lái)，心衰的發(fā)病逐年增加[1]。據(jù)我國(guó)部分地區(qū)42家醫(yī)院，對(duì)10714例心力衰竭住院病例回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風(fēng)濕性心臟瓣膜病比例則下降；各年齡段心力衰竭病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次為左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)[2]。盡管藥物治療心力衰竭取得了很大的進(jìn)展，但其再住院率、死亡率仍然很高，尤其是對(duì)重癥心力衰竭患者。因此臨床醫(yī)師需要尋求除藥物治療以外的方法來(lái)更好的治療心力衰竭。近年來(lái)，心力衰竭的非藥物治療有了很大的進(jìn)展，現(xiàn)根據(jù)2004年中國(guó)心力衰竭診斷及治療指南[3]內(nèi)容，結(jié)合近幾年國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)的新證據(jù)，對(duì)心力衰竭非藥物治療主要包括生活方式改善、器械治療、外科治療及其他新興治療方法的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 調(diào)整生活方式

1.1 限鈉、限水 傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為:嚴(yán)格的限鈉、限水可以使心力衰竭患者受益。近年來(lái)通過(guò)對(duì)心力衰竭嚴(yán)重程度的分級(jí)，發(fā)現(xiàn)不同程度的心力衰竭患者對(duì)限鈉、限水的效果不同。限鈉對(duì)控制NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí)心力衰竭患者的充血癥狀和體征有幫助。對(duì)于心力衰竭急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過(guò)重的患者，要限制鈉攝入<2 g/d。然而，輕度或穩(wěn)定期心力衰竭患者一般不主張嚴(yán)格限制鈉攝入，因其對(duì)腎功能和神經(jīng)體液機(jī)制具有不利作用，并可能與慢性代償性心力衰竭患者預(yù)后較差相關(guān)[4]。關(guān)于每日攝鈉量及鈉的攝入是否應(yīng)隨心力衰竭嚴(yán)重程度等做適當(dāng)變動(dòng)，尚不確定。嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉<130 mmol/L)患者液體攝入量應(yīng)<2 L/d。嚴(yán)重心力衰竭患者液量限制在1.5～2.0 L/d有助于減輕癥狀和充血。同樣，對(duì)于輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無(wú)益處[5]。

1.2 營(yíng)養(yǎng)、飲食和運(yùn)動(dòng) 心力衰竭患者宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應(yīng)減輕體質(zhì)量。嚴(yán)重心力衰竭伴明顯消瘦(心臟惡病質(zhì))者，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持。心力衰竭失代償期需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后在不引起癥狀的情況下，鼓勵(lì)體力活動(dòng)，以防止肌肉廢用性萎縮。NYHAⅡ～Ⅲ級(jí)患者可在康復(fù)25專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能改善癥狀、提高生活質(zhì)量[6]。

2 器械治療

2.1 心臟再同步化治療(CRT) 心力衰竭患者心電圖上有QRS波時(shí)限延長(zhǎng)>120 ms提示可能存在心室收縮不同步。對(duì)于存在左右心室顯著不同步的心力衰竭患者，CRT治療可恢復(fù)正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動(dòng)，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改善心功能。CARE-HF和COMPANION研究發(fā)現(xiàn):中到重度心力衰竭(NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí))患者應(yīng)用CRT，或兼具CRT和置入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)兩者功能的心臟再同步化治療除顫器(CRT-D)的臨床研究，均證實(shí)可降低全因死亡率和因心力衰竭惡化住院的風(fēng)險(xiǎn)，改善癥狀、提高生活質(zhì)量和心室功能[7，8]。

近年來(lái)，MADIT-CRT、REVERSE和RAFT試驗(yàn)以及薈萃分析發(fā)現(xiàn): CRT或CRT-D可使此類(lèi)輕度心力衰竭(主要為NYHAⅡ級(jí))患者獲益，延緩心室重構(gòu)和病情進(jìn)展[9～12]。所有這些研究都是在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行的，提示這一器械治療可在常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療后進(jìn)一步改善慢性心力衰竭的預(yù)后。對(duì)于永久性房顫患者(NYHA Ⅲ或Ⅳa級(jí)，QRS≥120 ms、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤35%，能以良好的功能狀態(tài)預(yù)期生存大于1年)，以下3種情況可以考慮置入CRT或CRT-D:固有心室率緩慢需要起搏治療(Ⅱb類(lèi)，C級(jí))；房室結(jié)消融后起搏器依賴(lài)(Ⅱb類(lèi)，B級(jí))；靜息心室率≤60次/分鐘、運(yùn)動(dòng)時(shí)心率≤90次/分鐘(Ⅱb類(lèi)，B級(jí))。但需盡可能保證雙心室起搏，否則可考慮房室結(jié)消融。

其他情況，如單純右束支傳導(dǎo)阻滯、右心室起搏伴心室不同步等，是否可從CRT獲益，目前不明確[5，13]。最近的BLOCK-HF研究證實(shí)LVEF降低、NYHAⅠ～Ⅲ級(jí)的心力衰竭患者，如果有永久起搏器治療指征，但無(wú)CRT指征，仍應(yīng)首選雙心室起搏治療[14]。EchoCRT研究提示LVEF下降、NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí)合并左心室收縮不同步的心力衰竭患者，如果QRS不增寬(≤130 ms)，CRT治療不但不能減少病死率及心力衰竭住院率，反而增加病死率[15]。

2.2 植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 (ICD) MADIT-Ⅱ試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，中度心力衰竭患者逾半數(shù)以上死于嚴(yán)重室性心律失常所致的心臟性猝死，而ICD能降低猝死率，可用于心力衰竭患者猝死的一級(jí)預(yù)防，也可降低心臟停搏存活者和有癥狀的持續(xù)性室性心律失?；颊叩牟∷缆?，即用作心力衰竭患者猝死的二級(jí)預(yù)防。

SCD-HeFT試驗(yàn)表明ICD可使中度心力衰竭(NYHAⅡ～Ⅲ級(jí))患者病死率較未置入的對(duì)照組降低23%，而胺碘酮不能改善生存率。MADIT-Ⅱ試驗(yàn)入選AMI后1個(gè)月、LVEF≤30%的患者，與常規(guī)藥物治療相比，ICD減少31%的死亡危險(xiǎn)。而另外2項(xiàng)研究入選AMI后早期(≤40 d)患者，ICD治療未獲益[16，17]，因而推薦ICD僅用于AMI后40 d以上患者。對(duì)于非缺血性心力衰竭，ICD的臨床證據(jù)不如缺血性心力衰竭充足[18]。

適應(yīng)證的掌握主要根據(jù)心臟性猝死的危險(xiǎn)分層、患者的整體狀況和預(yù)后，要因人而異。猝死的高危人群，尤其為MI后或缺血性心肌病患者，符合CRT適應(yīng)證，應(yīng)盡量置入CRT-D。

2.3 心臟收縮力調(diào)節(jié)器(cardiac contractility modulation，CCM) 2001 年絕對(duì)不應(yīng)期電刺激首次應(yīng)用于臨床研究，植入裝置被稱(chēng)為CCM。Pappone等[19]研究了心臟收縮力調(diào)節(jié)器刺激治療慢性收縮性心力衰竭的中期安全性和有效性，入選的13 例患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的心臟收縮力調(diào)節(jié)器信號(hào)刺激治療后狀況明顯改善，LVEF、6 分鐘步行距離、峰值氧流量、心力衰竭患者明尼蘇達(dá)生活問(wèn)卷評(píng)估值等都有明顯的升高。Burkhoff等[20]將接受絕對(duì)不應(yīng)期刺激治療的窄QRS 波群心力衰竭患者和接受CRT 治療寬QRS 波群心力衰竭患者相比較。兩組除QRS 波群時(shí)限不同，其他基線特征 (NYHA 分級(jí)主要為Ⅲ級(jí)，心力衰竭的病因主要為心肌缺血所致，EF 值平均為25%) 相似。在改善運(yùn)動(dòng)耐量方面，絕對(duì)不應(yīng)期電刺激治療和CRT 治療具有近似相同的效果。

2009年公布的Fix-CHF-5研究[21]共入選428例NYHAⅢ或Ⅳ級(jí)，LVEF<35% 的心力衰竭患者，隨機(jī)分為優(yōu)化藥物治療基礎(chǔ)上給予心肌收縮力調(diào)節(jié)器治療與單獨(dú)優(yōu)化藥物治療兩組，分析可以明顯改善 NYHA、peak V02、6分鐘步行距離和明尼蘇達(dá)州心力衰竭患者生活調(diào)查問(wèn)卷(MLWHFQ)評(píng)分，在EF≥25%的亞組患者中，CCM改善包括無(wú)氧闞值在內(nèi)的所有4項(xiàng)指標(biāo)。48%的藥物治療患者和52%的CCM治療組患者發(fā)生了安全終點(diǎn)事件(全因死亡和全因住院)，符合非劣效標(biāo)準(zhǔn) (P= 0.03)。CCM刺激治療達(dá)到了預(yù)期的安全性標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 其他 迷走神經(jīng)刺激治療 (vagus nerve stimulation，VNS)是一種新的治療心力衰竭的方法。ANTHEM-HF試驗(yàn)[22]顯示，使用VNS治療裝置刺激右側(cè)或左側(cè)迷走神經(jīng)能夠改善慢性心力衰竭患者的心功能。60例患者LVEF≤40%，給予最佳治療和迷走神經(jīng)刺激。經(jīng)過(guò)12個(gè)月隨訪，患者未出現(xiàn)裝置異常以及裝置相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。NYHA分級(jí)和LVEF均較術(shù)前改善。脊髓刺激治療(spinal cord stimulation，SCS)治療心力衰竭作用可能是調(diào)節(jié)心肌血流量和心內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)，針對(duì)腎上腺素能途徑釋放神經(jīng)肽，抑制疼痛信號(hào)的傳遞等。在缺血性心力衰竭豬的模型中，長(zhǎng)期間歇性或持續(xù)SCS可改善左心室收縮功能[23]。此外，與對(duì)照組相比，心力衰竭犬經(jīng)過(guò)SCS治療后，心臟收縮功能改善，室性心律失常事件減少[24]。用SCS治療4例心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的心肌缺血患者，隨訪3個(gè)月，患者6 min步行距離改善，但 LVEF無(wú)變化[25]。這些治療心力衰竭方面的療效，還需要更多更大規(guī)模的研究提供證據(jù)。

3 心臟機(jī)械輔助和外科治療

3.1 心臟移植 心臟移植主要適用于嚴(yán)重心功能損害或依賴(lài)靜脈正性肌力藥物，而無(wú)其他可選擇治療方法的重度心力衰竭患者。對(duì)于有適應(yīng)證的患者，其可顯著增加患者的生存率、改善其運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量。除了供體心臟短缺外，心臟移植的主要問(wèn)題是移植排斥，是術(shù)后1年死亡的主要原因，長(zhǎng)期預(yù)后主要受免疫抑制劑并發(fā)癥影響。晚近的研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用3種免疫抑制劑可顯著提高患者術(shù)后5年生存率，可達(dá)70%～80%。

3.2 左室輔助裝置(LVAD) 由于終末期心力衰竭患者數(shù)量的增多、器官供體受限以及技術(shù)進(jìn)步，LVAD或雙室輔助裝置(BiVAD)可作為心臟移植的過(guò)渡或替代。在接受最新連續(xù)血流裝置的患者中，2～3年的生存率優(yōu)于僅用藥物治療的患者。然而，盡管技術(shù)有了改善，但出血、血栓栓塞(兩者都可引起卒中)、感染和裝置失效仍是顯著問(wèn)題，加之裝置和置入費(fèi)用昂貴，使其應(yīng)用受限。對(duì)雙室功能衰竭或可能發(fā)生右心室衰竭的患者，應(yīng)考慮BiVAD。

對(duì)使用優(yōu)化的藥物和器械治療后仍處于終末期心力衰竭的患者，如適合心臟移植，等待心臟移植過(guò)程中可置入LVAD或BiVAD以改善癥狀，降低因心力衰竭惡化住院和過(guò)早死亡的風(fēng)險(xiǎn)。如不適合心臟移植，但能以良好的心功能狀態(tài)預(yù)期生存大于1年者，可置入LVAD。

3.3 其他新療法

3.3.1 基因治療 基因治療是一種全新的治療方法，通過(guò)應(yīng)用基因工程和細(xì)胞生物學(xué)技術(shù)將一些具有治療價(jià)值的外源基因用一定的手段導(dǎo)入人體內(nèi)，從而修復(fù)或補(bǔ)充失去正常功能的基因及其表達(dá)產(chǎn)物，或抑制體內(nèi)某些基因的過(guò)度表達(dá)而達(dá)到治療的目的?；虻膫鬟f方法主要分為血管內(nèi)轉(zhuǎn)移和直接注射。其中，冠狀動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管基因傳遞是目前最常用的方法，也是最有臨床推廣價(jià)值的技術(shù)之一[26]。CUPID研究[27]采用腺病毒載體包裝SERCA2a后冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入，觀察酶替代療法治療晚期慢性心力衰竭的效果。 在治療后6個(gè)月發(fā)現(xiàn)患者癥狀緩解，運(yùn)動(dòng)能力改善并且生活質(zhì)量提高。證實(shí)了腺病毒載體包裝SERCA2a 治療慢性心力衰竭的安全性和可行性，并顯示出患者癥狀、臨床轉(zhuǎn)歸及心臟功能狀態(tài)的改善。這提示可以繼續(xù)展開(kāi)更大樣本量的臨床研究。但這方面的工作剛剛起步，還有許多理論、技術(shù)和倫理方面的問(wèn)題需要解決，前景尚不明確。

3.3.2 干細(xì)胞移植治療 干細(xì)胞移植治療是指將患者的自體骨髓干細(xì)胞或骨骼肌細(xì)胞經(jīng)冠狀動(dòng)脈注入，或開(kāi)胸手術(shù)注射至心外膜或經(jīng)冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管注射至心外膜下，最終達(dá)到替代和修復(fù)壞死或病態(tài)的心肌細(xì)胞。研究表明干細(xì)胞移植可取代壞死心肌細(xì)胞，增加有功能的心肌細(xì)胞數(shù)量，從而為心力衰竭的治療開(kāi)辟一條嶄新的途徑。有臨床試驗(yàn)表明，冠狀動(dòng)脈注射骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療心肌缺血損傷安全可行，并可改善心功能。

迄今為止最大的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)REPAIR-AMI研究[28]入選了204例急性心肌梗死患者，在再灌注治療3～7 d后接受經(jīng)冠狀動(dòng)脈自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞或安慰劑(培養(yǎng)液)治療。4個(gè)月后，治療組LVEF顯著提高。1年后，細(xì)胞治療組的主要心血管事件(再發(fā)MI、任何血管重建事件、病死率)明顯減少。但種植的干細(xì)胞是否能生長(zhǎng)發(fā)育、功能表達(dá)是否為生理性(如引起心律失常、 腫瘤等)以及有關(guān)倫理問(wèn)題等均需進(jìn)一步深入研究。

3.3.3 腎臟去神經(jīng)治療 腎臟去神經(jīng)治療是近年來(lái)新興的治療難治性高血壓的新方法，也有用于治療慢性心力衰竭。目前小樣本證據(jù)證實(shí)它能夠改善慢性心力衰竭患者心功能和生活質(zhì)量，但其治療價(jià)值仍有待大樣本研究的結(jié)果支持。

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New progress in non-pharmacological therapy of chronic heart failure

GU Min，HUA Wei

(Fuwai Hospital，Chinese Academy of Medical，Beijing 100037，China)

HUA Wei

This article is written based on 2014 guidelines of Chinese Heart Failure diagnosis and treatment guidelines and combination of recent year new evidences of evidence-based medicine at home and abroad.In the article，we briefly summarized the non-drug treatment of heart failure.The summarization includes lifestyle improvement，device therapy，surgical treatment，and clinical application of other emerging therapeutic methods.

Heart failure； Non-pharmacological Therapy

華 偉，男，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)副主任委員兼起搏學(xué)組組長(zhǎng)，衛(wèi)生部心血管介入技術(shù)管理專(zhuān)家組成員，衛(wèi)生部高級(jí)職稱(chēng)評(píng)審委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)療裝備協(xié)會(huì)評(píng)審專(zhuān)家組成員，北京市醫(yī)療器械評(píng)審專(zhuān)家組成員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定專(zhuān)家委員會(huì)委員，美國(guó)心律學(xué)會(huì)資深會(huì)員(FHRS)，歐洲心律學(xué)會(huì)(EHRS)及亞太心律學(xué)會(huì)(APHRS)會(huì)員。研究方向:心臟起搏與心電生理。

R541.6；R453

A

1672-6170(2017)01-0005-04

2016-11-15)