楊 璽，楊孟昌，溫開蘭，謝 敏，蘇文杰

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

肝移植手術(shù)中分別泵注去氧腎上腺素和多巴胺/多巴酚丁胺的臨床觀察

楊 璽，楊孟昌，溫開蘭，謝 敏，蘇文杰

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

目的 探討肝移植手術(shù)中分別靜脈泵注血管加壓藥去氧腎上腺素和正性肌力藥多巴胺/多巴酚丁胺的臨床療效。方法 68位接受肝移植的受體隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各34例，去氧腎上腺素組術(shù)中持續(xù)靜脈泵注去氧腎上腺素0.3～0.4 μg/(kg·min)，多巴胺/多巴酚丁胺組持續(xù)靜脈泵注多巴胺/多巴酚丁胺2 μg/(kg·min)起至5～8 μg/(kg·min)，比較兩組患者失血量、補(bǔ)液量及血漿中乳酸水平。結(jié)果 去氧腎上腺素組患者術(shù)中失血量、紅細(xì)胞輸注量、新鮮冰凍血漿輸注量均明顯少于多巴胺/多巴酚丁胺組，手術(shù)結(jié)束時(shí)血漿乳酸含量低于多巴胺/多巴酚丁胺組。結(jié)論 肝移植手術(shù)中，輸注去氧腎上腺素，可安全有效地逆轉(zhuǎn)血管舒張，較正性肌力藥減少出血和輸注液體量，有利于改善內(nèi)循環(huán)。

肝移植；去氧腎上腺素；血管加壓藥；正性肌力藥

終末期肝病患者存在明顯的病理生理改變，包括合并有嚴(yán)重的凝血功能障礙；肝內(nèi)血液循環(huán)阻力增加令肝周血管曲張明顯；肝代謝引起擴(kuò)血管物質(zhì)如氧化亞氮的過度產(chǎn)生，會(huì)加重肝周血管擴(kuò)張[1，2]。以上因素均是導(dǎo)致導(dǎo)致肝移植手術(shù)中出血量巨大的原因，出血量巨大會(huì)帶來術(shù)中病理生理循環(huán)的巨大變化；鉗夾或放開鉗夾大血管能產(chǎn)生明顯的液體轉(zhuǎn)移，組織水平有效的氧氣輸送和利用受損，酸堿平衡經(jīng)常被破壞，也可導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定，因此術(shù)中進(jìn)行液體治療和常規(guī)使用血管加壓藥、正性肌力藥對(duì)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和重要器官灌注很重要。由于肝移植手術(shù)中輸注過多的液體會(huì)加重術(shù)中、術(shù)后腸道和肺水腫，有些中心贊成使用血管加壓藥[3]，去氧腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺是維持血流動(dòng)力學(xué)主要的使用藥物，但目前這些藥物是否使用、如何使用尚有爭議。本研究擬探討術(shù)中血管加壓藥去氧腎上腺素輸注是否優(yōu)于正性肌力藥多巴胺、多巴酚丁胺。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月至2014年12月，在我院移植中心接受經(jīng)典式肝移植手術(shù)患者68例[4]，納入標(biāo)準(zhǔn):ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，年齡20～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn):體循環(huán)血管阻力指數(shù)(systemic vascular resistance index，SVRI)>1700 dyne/(cm5·m2)；肺血管阻力指數(shù)(pulmonary vascular resistance index，PVRI)>2600 dyne/(cm5·m2)；心絞痛或心肌梗死史；心臟功能失代償；術(shù)前嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；術(shù)前使用血管加壓藥；原發(fā)性腎功能障礙或肝腎綜合征；再次移植手術(shù)；年齡18歲以下。按照隨機(jī)數(shù)字分為兩組各34例，兩組年齡、性別、終末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)評(píng)分、基礎(chǔ)疾病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。試驗(yàn)方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)審議同意并簽署批準(zhǔn)意見后實(shí)施，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般情況比較

1.2 治療方法 所有患者均采用靜吸復(fù)合全麻。手術(shù)方式采用經(jīng)典式肝移植，由三位手術(shù)醫(yī)生共同完成。在切除病肝過程中，出血點(diǎn)用血管鉗、手打結(jié)以及電凝止血。患者入手術(shù)室后予以吸氧、心電、脈搏血氧飽和度、動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)，開放兩路外周靜脈，監(jiān)測(cè)肛溫，22 g血管導(dǎo)管置于右橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓和血?dú)猓?F三腔中心靜脈導(dǎo)管置于右頸內(nèi)靜脈用于快速輸液，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)和其他血流動(dòng)力學(xué)變化。右鎖骨下靜脈用雙腔導(dǎo)管置入，用于給藥。

術(shù)中靜脈輸液維持中心靜脈壓在5～10 mmHg，晶體液包括平衡鹽液和生理鹽水，膠體液為羥乙基淀粉和20%白蛋白，用于緊急擴(kuò)容，羥乙基淀粉最大劑量20 ml/kg。紅細(xì)胞輸注維持紅細(xì)胞比容30%。濃縮血小板，F(xiàn)FP和冷沉淀在血栓彈力圖(thromboela-stogram，TEG)和實(shí)驗(yàn)室凝血檢查結(jié)果指導(dǎo)下給藥。氨甲環(huán)酸手術(shù)開始給予10 mg/kg負(fù)荷量，余下時(shí)間給予1 mg/(kg·h)泵注，當(dāng)pH<7.2用碳酸氫鈉以糾酸，碳酸氫鈉需要量(mmol)=(24-實(shí)際血漿HCO3濃度) ×0.4×體重(kg)，給予計(jì)算量的1/3～1/2量。在手術(shù)期間，所有患者分別輸注血管加壓藥和正性肌力藥以保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。在去氧腎上腺組，自手術(shù)開始，去氧腎上腺素其持續(xù)泵注0.3～0.4 μg/(kg·min)，在多巴胺/多巴酚丁胺組，給予多巴胺或多巴酚丁胺2 μg/(kg·min)起始至5～8 μg/(kg·min)，當(dāng)平均動(dòng)脈壓(MAP)<60 mmHg時(shí)，加用去甲腎上腺素。兩組藥物劑量調(diào)節(jié)保證在液體復(fù)蘇后MAP>65 mmHg，手術(shù)結(jié)束即刻查血?dú)夥治龊脱Ｒ?guī)，在手術(shù)結(jié)束后計(jì)算血管加壓藥和正性肌力藥的總量，如果MAP >100 mmHg或者SVRI>2600 dyne/(cm5·m2)，停止使用血管加壓藥和正性肌力藥。為了減少對(duì)移植肝臟的血流影響，在再灌注后2 h停止使用血管加壓藥和正性肌力藥，如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，則持續(xù)輸注血管加壓藥和正性肌力藥[5，6]。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、失血量、液體輸注量、血乳酸水平、藥物的使用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS18.0軟件包。計(jì)量資料以用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中血活性藥物的使用情況 多巴胺/多巴酚丁胺組單獨(dú)使用多巴胺16例，單獨(dú)使用多巴酚丁胺3例，合用兩種藥物有15例。當(dāng)術(shù)中平均動(dòng)脈壓(MAP)<60 mmHg時(shí)，加用去甲腎上腺素，兩組加用去甲腎上腺素劑量情況見表2。

表2 兩組血管活性藥物的使用情況

2.2 臨床觀察術(shù)中情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間(包括病肝期時(shí)間、無肝期時(shí)間)、麻醉時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。去氧腎上腺素組患者失血量、紅細(xì)胞輸注量、FFP輸注量均明顯少于多巴胺和多巴酚丁胺組。去氧腎上腺組在手術(shù)結(jié)束時(shí)血漿乳酸水平低于多巴胺/多巴酚丁胺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P< 0.05)

3 討論

肝硬化下接受肝移植手術(shù)這類大手術(shù)，這類患者術(shù)中有血管擴(kuò)張的傾向，外周阻力減少，可能與肝功能代謝異常使擴(kuò)血管物質(zhì)氧化亞氮過度增加，以及術(shù)前常規(guī)使用正性肌力藥和血管加壓藥有關(guān)。過去認(rèn)為肝硬化患者對(duì)血管收縮藥反應(yīng)遲鈍，近來更多的研究對(duì)此有爭議[7，8]。在臨床上，去甲腎上腺素和去氧腎上腺組是目前最常用的血管加壓藥。去氧腎上腺素是強(qiáng)力的α1激動(dòng)劑，是合成的兒茶酚胺，被廣泛用于感染性休克。與去甲腎上腺素相比，去氧腎上腺組引起單純的內(nèi)臟小動(dòng)靜脈血管收縮。去氧腎上腺在肝移植中使用廣泛，肝硬化患者使用去氧腎上腺素能引起腸系膜動(dòng)脈和肝動(dòng)脈收縮。有研究顯示[9]去氧腎上腺素增加了血管阻力，增加外周血管阻力指數(shù)、肺血管阻力指數(shù)，但是不超過正常范圍。對(duì)接受肝移植手術(shù)患者，特別是合并門靜脈高壓，使用血管加壓藥例如去氧腎上腺素對(duì)優(yōu)化外周血管阻力指數(shù)有潛在的益處。

表3 術(shù)中情況的數(shù)據(jù)

本研究結(jié)果顯示輸注去氧腎上腺素和多巴胺、多巴酚丁胺比較，術(shù)中出血量(P< 0.01)、紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿(FFP)輸注量(P< 0.05)顯著減少。在這類患者中，治療性增加血容量不能持久，液體會(huì)快速分布到周圍組織間隙中。通過使用去氧腎上腺素，調(diào)節(jié)內(nèi)臟血液循環(huán)可以減少靜脈淤血，這可能是減少術(shù)中失血的原因。靜脈系統(tǒng)容納總血容量的70%，去氧腎上腺素收縮小動(dòng)靜脈，對(duì)小靜脈的收縮作用更明顯，可以促使血液從外周轉(zhuǎn)移到有效循環(huán)中。研究中去氧腎上腺素的使用劑量0.3～0.4 μg/(kg·min)，遠(yuǎn)低于感染性休克患者的使用量，在肝移植手術(shù)中優(yōu)化外周血管阻力有效的。我們未使用大劑量去氧腎上腺素，是考慮到會(huì)有損害移植肝灌注和腎功能的風(fēng)險(xiǎn)。在該劑量下，兩組患者的尿量沒有出現(xiàn)明顯差異。

本研究中，靜脈輸注去氧腎上腺素和輸注多巴胺、多巴酚丁胺組比較，減少術(shù)中出血和紅細(xì)胞、FFP輸注量，考慮這可能與減少門靜脈血流和壓力有關(guān)。有研究表明，α1激動(dòng)劑減少門靜脈血流分布和減輕門靜脈壓力[10]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，人工合成復(fù)合物去氧腎上腺素，調(diào)節(jié)血管收縮，顯著減少門脈系統(tǒng)壓力和血流[11]。基于以上觀察，肝移植手術(shù)中使用血管加壓藥可能比正性肌力藥有更大的益處，這種治療策略可能增加外周血管阻力，減少門靜脈系統(tǒng)血流，減少失血，提高血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)水平，改善酸堿平衡、氧供和氧需求。和其他一些研究[12～14]比較，本研究中出血量和輸液量高于其他報(bào)道，則可能與肝移植手術(shù)操作和移植肝為死亡供體有關(guān)系，還有不同的液體管理、輸血策略有關(guān)[15，16]

肝移植手術(shù)的患者，代謝性酸中毒的程度和乳酸積累有關(guān)，提示主要的病因是乳酸中毒[17]。病肝期切除腹內(nèi)門靜脈分支引起的出血和乳酸積累有關(guān)，由于肝臟代謝功能的丟失而加重。移植肝再灌注后最初幾分鐘，從充血的內(nèi)臟系統(tǒng)來的酸性物質(zhì)令pH值達(dá)到最低。本研究顯示去氧腎上腺素組患者乳酸水平低于多巴胺/多巴酚丁胺組，兩組出血數(shù)量和輸液數(shù)量的差異可能是導(dǎo)致酸代謝嚴(yán)重度的主要原因，糾正酸中毒的常用處理措施是輸注碳酸氫鈉，碳酸氫鈉含鈉高，輸入碳酸氫鈉少對(duì)于防治肝移植手術(shù)患者術(shù)后高鈉血癥是理想的。

總之，肝移植手術(shù)中輸注α1受體激動(dòng)劑去氧腎上腺素，可安全有效地逆轉(zhuǎn)血管舒張，較使用正性肌力藥減少出血、輸血和血漿乳酸含量。未來研究中，可以深入探討去氧腎上腺素對(duì)門靜脈壓和門靜脈血流的藥理學(xué)影響，進(jìn)一步研究確定最佳劑量，避免使用血管加壓藥可能對(duì)移植肝灌注和腎灌注的不利影響。

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Clinical observation of continuous infusion of phenylephrine and dopamine/dobutamine in liver transplantation

YANG Xi，YANG Meng-chang，WEN Kai-lan，XIE Min，SU Wen-jie

(Department of Anesthesiology，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

Objective To observe the clinical curative effect of intravenous infusion phenylephrine (vasopressors) or dopamine/dobutamine (inotropes) in patients undergoing liver transplantation.Methods Sixty-eight patients undergoing liver transplantation in our hospital were randomly divided into two groups，34 in each group.In the phenylephrine group，continuously intravenous infusion of 0.3～0.4 μg/(kg·min) of the drug was administered.In the dopamine/dobutamine group，continuously intravenous infusion of the drugs from 2 μg/(kg·min) to 5～8 μg/(kg·min) were administered.Blood loss，fluid transfusion amounts and plasma lactate level were compared between the two groups.Results The blood loss，the units of packed red blood cells and the FFP transfused were significantly lower in the phenylephrine group than those in the dopamine dobutamine group.At the end of the operation，plasma lactate level in the phenylephrine group was lower than that in the dopamine/dobutamine group.Conclusion During liver transplantation，infusion of phenylephrine，can effectively reverse vasodilatation in patients.It can reduce blood loss and transfusion amounts that is beneficial for internal circulation when compared to inotropes-based strategy.

Liver transplantation； Phenylephrine； Vasopressors； Inotropes

四川省衛(wèi)生廳科研基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：140085)

R617；R654.1

A

1672-6170(2017)01-0052-04

2016-08-01；

2016-11-15)