前言
——重視老年髖部骨折的治療

楊禮慶

楊禮慶 教授

老年髖部骨折是臨床常見的骨折之一,也是死亡率非常高的骨折。大量前瞻性研究指出,髖部骨折1年內(nèi)死亡率為17%～27%[1]。隨著中國人口老齡化的加劇,骨質(zhì)疏松的發(fā)病率逐年增加,從而導(dǎo)致髖部骨折的病人增加,預(yù)計到2050年,每年髖部骨折的病人將達(dá)到591萬[2]。因此,重視老年髖部骨折的手術(shù)治療,將會明顯提高病人的生存率,降低死亡率,改善病人的生活質(zhì)量,減少社會家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

關(guān)于老年髖部骨折,已發(fā)表了一些有證據(jù)支持的治療指南,其中美國骨科醫(yī)師學(xué)會(AAOS)的指南較為全面[3],中國也發(fā)表了自己的相應(yīng)指南[4]。這些指南從圍手術(shù)期的管理、手術(shù)時機(jī)方式的選擇、麻醉的選擇、輸血與否、術(shù)后康復(fù)治療、交叉學(xué)科的治療、抗骨質(zhì)疏松治療等各個方面闡述了老年髖部骨折的治療原則。

1 老年髖部骨折應(yīng)該盡早手術(shù)治療

老年人發(fā)生髖部骨折后,喪失了基本的行走能力而導(dǎo)致臥床不起。因其往往合并呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病,長期臥床會增加這些系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率,例如發(fā)生嚴(yán)重的墜積性肺炎可引起呼吸衰竭而危及生命,發(fā)生下肢深靜脈血栓脫落而引起急性肺栓塞導(dǎo)致死亡。盡量早期手術(shù)可以使患肢早期活動和負(fù)重,降低上述并發(fā)癥的發(fā)生,不增加甚至減少病死率[5]。因此,應(yīng)盡量將手術(shù)安排在傷后48 h內(nèi)進(jìn)行。

2 重視老年髖部骨折病人圍手術(shù)期肺內(nèi)感染的診治

很多老年病人術(shù)前就有肺部慢性炎癥,髖部骨折后由于臥床使炎癥加重。手術(shù)后由于麻醉及機(jī)體抵抗力下降等原因,這些肺部炎癥進(jìn)一步惡化,甚至造成呼吸衰竭。既往有慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史的老年人,發(fā)生骨質(zhì)疏松性髖部骨折后肺炎、呼吸衰竭的發(fā)生率明顯增加,住院時間延長、30 d再入院率、1年內(nèi)死亡率均增加[6]。

3 老年髖部骨折手術(shù)適應(yīng)證的選擇

老年髖部骨折主要包括股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折。對于股骨頸骨折,如果是穩(wěn)定性骨折,首選內(nèi)固定治療。如果是不穩(wěn)定性骨折,則行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或人工股骨頭置換術(shù)?？紤]到老年病人的年齡,即使是穩(wěn)定性股骨頸骨折,內(nèi)固定治療亦延長了臥床時間,發(fā)生骨折不愈合和股骨頭壞死的風(fēng)險仍然不小,行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)也是不錯的選擇[7]。對于股骨粗隆間骨折,交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定是很好的選擇,適用于穩(wěn)定和不穩(wěn)定性骨折,粗隆下和反斜形骨折。人工關(guān)節(jié)置換治療股骨粗隆間骨折還存在爭議,對于內(nèi)固定失敗和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松骨折可以考慮應(yīng)用[8-9]。

4 重視老年髖部骨折的再骨折

一側(cè)老年髖部骨折發(fā)生后,經(jīng)過及時適當(dāng)?shù)闹委?很多老年人又逐漸恢復(fù)到傷前的狀態(tài)。一些臨床醫(yī)生對手術(shù)的關(guān)注度高,而對導(dǎo)致老年髖部骨折的因素不夠注視,沒有給予合理的治療和指導(dǎo),從而導(dǎo)致對側(cè)再次發(fā)生髖部骨折[10]。影響再骨折的原因有性別、年齡、手術(shù)方式、是否給予抗骨質(zhì)疏松治療、是否合并內(nèi)科疾病以及是否康復(fù)鍛煉等。針對以上這些原因加以注意和治療,能最大限度地避免再次骨折的發(fā)生。

5 重視老年髖部骨折的康復(fù)治療

老年髖部骨折的主要原因是骨質(zhì)疏松,因此骨質(zhì)疏松的藥物治療是必須的。因為老年人往往合并其他疾病,還要應(yīng)用其他相關(guān)的藥物[11]。除了藥物治療之外,康復(fù)治療等非藥物治療越來越引起重視。包括飲食調(diào)整、中藥治療、物理治療及康復(fù)運動治療等。研究顯示，針對老年股骨頸骨折病人術(shù)后進(jìn)行多學(xué)科綜合康復(fù)治療,同常規(guī)術(shù)后康復(fù)方法相比,綜合康復(fù)治療能明顯提高病人術(shù)后室內(nèi)獨立行走的能力,同時減少病人再次骨折的發(fā)生[12]。

總之,在老年髖部骨折的治療中,需要骨科、麻醉科、老年科、康復(fù)科等多學(xué)科合作。通過這種合作,可以使老年髖部骨折病人盡快恢復(fù)到術(shù)前的活動能力和功能狀態(tài),同時需要積極治療骨質(zhì)疏松和其他內(nèi)科疾病,避免摔倒和再骨折的發(fā)生。

[1] Brox WT, Chan PH, Cafri G, et al. Similar mortality with general or regional anesthesia in elderly hip fracture patients[J]. Acta Orthop, 2016，87(2):152-157.

[2] Lin X, Xiong D, Peng YQ, et al. Epidemiology and management of osteoporosis in the People's Republic of China: current perspectives[J]. Clin Interv Aging, 2015, 10:1017-1033.

[3] Brox WT, Roberts KC, Taksali S, et al. The American Academy of Orthopaedic Surgeons evidence-based guideline on management of hip fractures in the elderly[J]. J Bone Joint Surg Am, 2015, 97(14):1196-1199.

[4] 邱貴興, 裴福興, 胡偵明, 等. 中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南(骨質(zhì)疏松性骨折診斷及治療原則)[J]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版,2015,9:795-798.

[5] Khan SK, Kalra S, Khanna A, et al. Timing of surgery for hip fractures: a systematic review of 52 published studies involving 291,413 patients[J]. Injury, 2009, 40(7):692-697.

[6] Liao KM, Lu HY. A national analysis of complications following total hipreplacement in patients with chronic obstructive pulmonarydisease[J]. Medicine (Baltimore),2016, 95(12):e3182.

[7] Xu DF, Bi FG, Ma CY, et al. A systematic review of undisplaced femoral neck fracture treatments for patients over 65 years of age, with a focus on unionrates and avascular necrosis[J]. J Orthop Surg Res, 2017, 12(1):28.

[8] Karthik K, Natarajan M. Unstable trochanteric fractures in elderly osteoporotic patients: role of primary hemiarthroplasty[J]. Orthop Surg, 2012, 4(2):89-93.

[9] Hoffmann M, Hartel M, Rueger JM, et al. Primary prosthetic replacement in per- and intertrochanteric fractures[J]. Eur J Trauma Emerg Surg, 2014,40(3):273-277.

[10]Scaglione M, Fabbri L, Di Rollo F, et al. The second hip fracture in osteoporotic patients: not only an orthopaedic matter[J]. Clin Cases Miner Bone Metab, 2013, 10(2):124-128.

[11]Makridis KG, Karachalios T, Kontogeorgakos VA, et al. The effect of osteoporotic treatment on the functional outcome, re-fracture rate, quality of life and mortality in patients with hip fractures: a prospective functional and clinical outcome study on 520 patients[J]. Injury, 2015, 46(2):378-383.

[12]Stenvall M, Olofsson B, Nyberg L, et al.Improved performance in activities of daily living and mobility after a multidisciplinary postoperative rehabilitation in older people with femoral neck fracture: a randomized controlled trial with 1-year follow-up[J]. J Rehabil Med, 2007, 39(3):232-238.

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.09.001

2017-07-02)