黃 英，汪紅英，洪 潔，馬丁丁

(九江市第一人民醫(yī)院腫瘤科，江西 九江 332000)

癌痛患者自殺風險因素及心理干預(yù)應(yīng)用的研究進展

黃 英，汪紅英，洪 潔，馬丁丁

(九江市第一人民醫(yī)院腫瘤科，江西 九江 332000)

癌痛是中晚期癌癥患者普遍存在的最常見、最痛苦癥狀，患者因受病痛折磨，多伴有焦慮、抑郁、孤獨、憤怒、恐懼、絕望、甚至自殺傾向的心理特征。本文就癌痛患者的情緒反應(yīng)、自殺高危因素及心理干預(yù)法在預(yù)防癌痛患者自殺事件中的應(yīng)用研究進展進行綜述，旨在提高醫(yī)護人員重視癌痛患者的心理狀態(tài)，采取針對性的心理干預(yù)措施，防范自殺等不良事件的發(fā)生。

癌痛； 自殺風險； 心理干預(yù)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織報告[1]，全球癌癥負擔正在不斷加重，它是全球發(fā)病和死亡的主要原因，2012年約有1400萬新發(fā)癌癥病例和820萬例癌癥相關(guān)死亡；預(yù)計今后20年新發(fā)病例數(shù)將增加約70%,估計每年癌癥病例將由2012年的1400萬上升到2200萬。另據(jù)統(tǒng)計我國每分鐘有6人被診斷為癌癥，每天新增8550例癌癥患者，每年新發(fā)癌癥病例約312萬例[2]。

臨床上，很多癌癥患者尤其是中晚期癌癥患者會伴有軀體疼痛。據(jù)報道[3]，高達53%的癌癥患者經(jīng)歷著不同程度的疼痛，其中1/3的患者為中度到重度疼痛，嚴重影響患者的睡眠、日?；顒?、工作和社交活動等。癌痛是晚期癌癥患者普遍存在的最常見、最痛苦癥狀[4]。另外，癌痛患者因受病痛折磨，多伴有焦慮、抑郁、孤獨、憤怒、恐懼、絕望、甚至有自殺傾向的心理困擾[5-6]。因此，世界衛(wèi)生組織(WHO)和國際疼痛學(xué)會已經(jīng)確定癌痛是21世紀威脅人類健康的重大公共衛(wèi)生問題[7]。

本文就癌痛患者的情緒反應(yīng)、自殺高危因素及心理干預(yù)法在預(yù)防癌痛患者自殺事件中的應(yīng)用進行綜述，旨在提高醫(yī)護人員重視癌痛患者的心理狀態(tài)，以及對癌痛患者進行自殺等高危因素評估，采取針對性的心理干預(yù)措施，防范自殺等不良事件的發(fā)生。

1 癌痛患者自殺前常見的情緒反應(yīng)

有報道[8]指出，心理健康問題在癌癥患者中廣泛存在，發(fā)生率為23%～53%。癌痛不僅能引起機體一系列的病理生理反應(yīng)，還可引發(fā)焦慮、抑郁、失眠等心理困擾，增加患者的身心痛苦，嚴重影響患者的生存質(zhì)量[9]，其中焦慮、抑郁是癌痛患者自殺等事件前常見的兩種負性情緒，應(yīng)引起重視。

1.1 抑郁情緒

抑郁情緒是癌痛患者普遍存在的一種心理問題，以情感低落、思維遲緩以及言語動作減少、遲緩為典型癥狀。

張?zhí)煅嗟萚10]將234例癌癥患者根據(jù)有無疼痛分為癌痛組和不伴有疼痛的對照組，其中癌痛組124例，對照組110例，通過抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)等對比研究發(fā)現(xiàn)，癌痛組抑郁情緒的發(fā)生率為70.97%，明顯高于對照組的36.36%(P<0.01)；伴有中、重度疼痛的癌癥患者抑郁分均值高于伴有輕度疼痛的抑郁分均值(P<0.05)。

抑郁是自殺的危險因子。有報道[11]指出,在重度抑郁患者中，25%有過自殺行為，15%最終死于自殺。而鄭梅等[12]通過對320例自傷自殺行為的抑郁患者的臨床資料進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)抑郁患者產(chǎn)生危險行為的主要原因是多數(shù)因自責自罪、逃避現(xiàn)實尋求解脫、難以忍受軀體癥狀導(dǎo)致的痛苦體驗等出現(xiàn)自傷自殺。

1.2 焦慮情緒

有人認為焦慮是由緊張、焦急、憂慮、擔心和恐懼等感受交織而成的一種復(fù)雜的情緒反應(yīng)。癌痛患者中焦慮的發(fā)生率僅次于抑郁。

朱應(yīng)等[13]對159例不同程度癌痛患者(其中輕度52例，中度62例，重度45例)進行焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)調(diào)查，通過研究發(fā)現(xiàn)中度癌痛患者焦慮發(fā)生率為70.97%，重度癌痛患者焦慮發(fā)生率為86.67%，高于輕度癌痛組焦慮發(fā)生率的17.31%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=32.73、46.42，P=0.000、0.000)，輕、中、重度各癌痛組患者SAS分值分別為(44.00±8.67)分、(53.98±10.05)分、(58.78±10.17)分，結(jié)果顯示不同程度癌痛患者的焦慮的發(fā)生率也不同，癌痛越重，焦慮的發(fā)生率也隨之越高。

在臨床工作中發(fā)現(xiàn)很多癌痛患者在有抑郁情緒的同時，伴有焦慮癥狀。有報道[14]顯示,抑郁癥伴有焦慮癥狀，其自殺風險是不伴有焦慮癥狀者的1.59倍。

2 癌痛患者的自殺風險因素

自殺是因心理沖突而產(chǎn)生的一種自我毀滅性的行為，即主動結(jié)束自己生命的行為[15]。癌痛患者大都為中晚期惡性腫瘤患者，很多患者因為病情的進展，疼痛的折磨，生活質(zhì)量下降，很容易出現(xiàn)自殺等惡性事件。因此可以肯定，自殺是生理、心理、社會綜合因素影響的結(jié)果，自殺的意念和行為不是偶然或無原因的，而是由多種因素綜合引發(fā)的[16]。

2.1 患者的病情

癌性疼痛一般是指由腫瘤直接引起的疼痛，腫瘤侵犯或壓迫神經(jīng)根、神經(jīng)干、神經(jīng)叢或神經(jīng);侵犯腦和脊髓;腫瘤侵犯骨膜或骨骼;侵犯實質(zhì)性臟器及空腔性臟器;侵犯或堵塞脈管系統(tǒng);腫瘤引起局部壞死，潰瘍，炎癥等;在上述情況下均可導(dǎo)致嚴重的疼痛[17]。癌痛是一個重要的軀體和心理上的應(yīng)激源，它不僅引起機體一系列的病理生理反應(yīng)，還可能誘發(fā)或加重精神痛苦，如焦慮、抑郁、失眠等[18]。

2.2 社會支持

當前對義務(wù)教育階段的教師情緒勞動并沒有得到相應(yīng)的重視，也沒有給予相應(yīng)的考核評價來促進教師情緒勞動的善治。當然訪談中也得到了進一步證實?！皬恼衅腑h(huán)節(jié)來說，現(xiàn)在招聘主要是看學(xué)歷、教學(xué)經(jīng)驗、講課水平等，結(jié)果招進來后發(fā)現(xiàn)有些教師和同事之間交流有障礙，關(guān)系處理不好，不是專業(yè)不足，而是交際能力不行，所以我覺得人力資源角度也需要思考這個問題。從教師考評環(huán)節(jié)來說，考核評定是教委統(tǒng)一定制的考核表，主要是一年的教學(xué)水平和教科研情況等，且格式、內(nèi)容都是統(tǒng)一的，雖然有他評，但是也只涉及教學(xué)?！盵HDW—TY]

社會支持是指來自社會各方面包括家庭、家屬、朋友、同事、伙伴、社團等個人或組織所給予的物質(zhì)或精神上的幫助和支援[19]。社會支持是影響癌癥患者心理狀況的一個重要因素，在癌癥的發(fā)生、發(fā)展及其轉(zhuǎn)歸中起著重要作用[20]。有報道[21]指出缺少社會支持不利于健康人格的塑造，易導(dǎo)致不良行為的發(fā)生。同時也有研究[22]顯示，社會支持和患者焦慮、抑郁的發(fā)生呈負相關(guān)。因此，缺乏相應(yīng)的社會支持，是患者影響心理健康的因素之一，也是患者發(fā)生自殺傾向的導(dǎo)火線之一。

2.3 其他

2.3.1 醫(yī)療費用

盡管現(xiàn)在絕大部分患者有城鎮(zhèn)醫(yī)療保險/職工醫(yī)療保險/新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險等能夠報銷很大一部分費用，但由于癌癥的治療是一個漫長的過程且放療、化療費用高，仍需要大量的經(jīng)濟支持，沉重的醫(yī)療費用使很多患者因病致貧，因病返貧；另外癌癥是一個世界性難題，預(yù)后較差，這些都對患者的心理造成了很大的沖擊，極易導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。

2.3.2 文化水平

受教育水平高低是抑郁的重要預(yù)測變量[23]，受教育程度高的患者比受教育程度低的抑郁發(fā)生率低[24]。

3 心理干預(yù)

心理干預(yù)(psychological intervention)是指在心理學(xué)理論指導(dǎo)下有計劃、按步驟地對一定對象的心理活動、個性特征或心理問題施加影響，使之發(fā)生朝向預(yù)期目標變化的過程[25]。通?？刹捎靡韵路椒?，如認知行為療法、正念減壓訓(xùn)練等來應(yīng)對癌癥患者的心理問題，通過針對性地心理干預(yù)減輕患者的疼痛及心理負擔，以到達預(yù)防自殺等事件的發(fā)生。

3.1 認知行為療法

認知行為療法(cognitive behavior therapy,CBT)是根據(jù)認知過程影響情感和行為的理論假設(shè)，通過認知和行為技術(shù)來改變患者不良認知的一類心理治療方法的總稱[26]。

認知行為療法具有以下特點[27]：1)求助者和咨詢師是合作關(guān)系；2)假設(shè)心理痛苦在很大程度上是認知過程發(fā)生機能障礙的結(jié)果；3)強調(diào)改變認知，從而產(chǎn)生情感與行為方面的改變;4)通常是一種針對具體的和結(jié)構(gòu)性的目標問題的短期和教育性的治療。陳國榮等[28]通過選擇56例癌痛患者進行換位思考法、教育引導(dǎo)法、醫(yī)患互信法等針對性的認知行為治療的研究，指出認知行為療法可消除癌痛病人的負性情緒。

3.2 正念降壓療法

正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)是以正念為核心概念的一種對于壓力進行系統(tǒng)管理的心理治療方法，以冥想訓(xùn)練方法為基礎(chǔ)，通過練習(xí)加強情緒管理，有效減輕身心壓力，促進個體的身心健康[29]。它是正念訓(xùn)練基礎(chǔ)上形成發(fā)展而來的其中一種。

張立萍等[30]將122例惡性腫瘤患者采用便利抽樣法，隨機分為干預(yù)組和對照組，對照組行常規(guī)護理，干預(yù)組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上行正念降壓訓(xùn)練，8周后干預(yù)組SAS和SDS得分均低于對照組。黃冬華等[31]將96例抑郁癥患者按照隨機數(shù)字法分為觀察組與對照組各48例，2組患者在行藥物治療的同時，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上實施8周的正念減壓訓(xùn)練，并用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)進行評分，訓(xùn)練療程為：觀察組于住院后第2周進行正念減壓訓(xùn)練，每周一、周四各1次，每次訓(xùn)練60 min，共進行8周訓(xùn)練。通過對比研究發(fā)現(xiàn)8周后觀察組的臨床有效率為95.83%優(yōu)于對照組的81.25%。由此可見正念減壓訓(xùn)練有利于緩解患者的抑郁情緒,降低患者的自殺風險。

3.3 音樂療法

音樂療法(music therapy)是以心理治療的理論和方法為基礎(chǔ)，運用音樂所產(chǎn)生的生理、心理效應(yīng)，使患者在音樂治療師的幫助下，通過轉(zhuǎn)移患者注意力，消除患者心理障礙、恢復(fù)或增進患者身心健康[32]。它屬于一種非侵入性的補充替代療法，是一門新興的，集音樂、醫(yī)學(xué)和心理為一體的邊緣性交叉學(xué)科[33]。音樂療法能夠有效緩解癌癥患者抑郁、焦慮等負性情緒[34]，也能有效改善癌癥患者的疼痛及睡眠[35]。

馬陳等[36]通過將120例癌癥患者分為對照組和觀察組，每組60例。對照組給予常規(guī)護理，觀察組將在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，加用音樂療法。每周使用音樂治療3次,每次30 min,療程共1個月。1月后評價2組患者SAS、SDS、疼痛，發(fā)現(xiàn)觀察組使用音樂療法后焦慮、抑郁癥狀較對照組明顯改善、并能有效的改善疼痛的癥狀。

4 小結(jié)

惡性腫瘤患者飽受疾病的煎熬、思想負擔重，是自殺的高危人群，近年來自殺死亡率呈現(xiàn)增高的趨勢[37]。并且腫瘤患者尤其中晚期癌痛患者中抑郁、焦慮等情緒普通存在，這種負性情緒如得不到有效的舒緩，極易導(dǎo)致自殺等不良事件的發(fā)生。對于癌痛患者，不僅要按照階梯給藥原則積極地處理患者軀體疾病帶來的痛苦。同時，更要注重癌痛患者心理問題，分析原因，給予相對應(yīng)的心理干預(yù)措施，疏導(dǎo)患者的心理壓力，讓患者能夠坦然面對病情，積極的配合治療。其實心理干預(yù)法的目的，是及時疏解癌痛患者的心理負擔，讓患者放下沉重的心理包袱，并樹立一個正確的生命價值觀。以一種平和的心態(tài)看待生命的輪回，而不是以一種消極的，極端的方式度過余下的生命時光。

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(責任編輯：況榮華)

2017-02-26

R473.73

A

1009-8194(2017)07-0104-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.07.035