孫淑云

(山西大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院，山西 太原 030006)

中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法困局、癥結(jié)及其出路

孫淑云

(山西大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院，山西 太原 030006)

轉(zhuǎn)型期中國(guó)，城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度正處于從“分割”走向“整合”的漸進(jìn)性改革中，凸顯中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度過渡型、未定型的時(shí)代局限性，不僅導(dǎo)致制定基本醫(yī)保法律及其實(shí)施性法規(guī)一再陷入矛盾沖突之困局，還淹沒和擱置了已經(jīng)出臺(tái)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》。其癥結(jié)在于，三項(xiàng)基本醫(yī)保制度的核心構(gòu)成要素及其制度結(jié)構(gòu)，被漸進(jìn)性從“分割”走向“整合”的城鄉(xiāng)行政管理、城鄉(xiāng)戶籍管理、城鄉(xiāng)公共財(cái)政、城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系等體制性矛盾所掣肘和扭曲。破局之出路和對(duì)策是，以統(tǒng)一的、整合型基本醫(yī)保實(shí)施性法規(guī)的制定為載體，從整體性、系統(tǒng)性體制創(chuàng)新視角，突破制約基本醫(yī)保制度各個(gè)構(gòu)成要素的體制性癥結(jié)，全面整合和定型基本醫(yī)保制度。

中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法；轉(zhuǎn)型期；分割與整合；體制機(jī)制創(chuàng)新

2010年10月28日頒布的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》(以下簡(jiǎn)稱《社會(huì)保險(xiǎn)法》)，單列“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”一章，僅僅用十個(gè)條款規(guī)定了包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)等城鄉(xiāng)三項(xiàng)基本醫(yī)保制度，具體規(guī)范內(nèi)容付之闕如，凸顯基本醫(yī)保立法的綜合性、大綱式、可操作性欠缺等特點(diǎn)，亟待制定基本醫(yī)保實(shí)施性法規(guī)予以彌補(bǔ)。然而，處于“雙重轉(zhuǎn)型期”①“雙重轉(zhuǎn)型”指體制轉(zhuǎn)型和發(fā)展轉(zhuǎn)型的結(jié)合或者重疊。詳言之，中國(guó)正經(jīng)歷由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型，從農(nóng)業(yè)社會(huì)向工業(yè)社會(huì)轉(zhuǎn)型。而且，雙重轉(zhuǎn)型中，重點(diǎn)是體制轉(zhuǎn)型，要以體制轉(zhuǎn)型帶動(dòng)發(fā)展轉(zhuǎn)型。參見厲以寧：《中國(guó)經(jīng)濟(jì)雙重轉(zhuǎn)型之路》，中國(guó)人民大學(xué)出版社2013年版，第2頁(yè)。甚至“多重轉(zhuǎn)型期”②“多重轉(zhuǎn)型”指當(dāng)今中國(guó)不僅經(jīng)歷“雙重轉(zhuǎn)型”，也經(jīng)歷由工業(yè)社會(huì)向知識(shí)經(jīng)濟(jì)、信息社會(huì)的轉(zhuǎn)型。的中國(guó)，城鄉(xiāng)三項(xiàng)醫(yī)保制度正處于從“分割”走向“整合”的漸進(jìn)性改革進(jìn)程中，其過渡型、未定型的時(shí)代局限性成為基本醫(yī)保實(shí)施性法規(guī)難產(chǎn)的主要原因。2016年1月3日，國(guó)務(wù)院在總結(jié)地方自發(fā)整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，出臺(tái)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)，開始自上而下全面推進(jìn)“整合”。政策是立法的先導(dǎo)，如何順勢(shì)而為，走出立法困局，盡快出臺(tái)基本醫(yī)保實(shí)施性法規(guī)，促使基本醫(yī)保制度成熟和定型已成學(xué)術(shù)界和社會(huì)共識(shí)。[1]為此，回應(yīng)實(shí)踐需求，梳理省視基本醫(yī)保從“分割”走向“整合”之現(xiàn)狀，透析基本醫(yī)保立法之困局及其癥結(jié)，對(duì)推進(jìn)基本醫(yī)保實(shí)施性法規(guī)盡快出臺(tái)將很有裨益。

一 分割與整合：中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法陷入矛盾困局

中國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度正處于從“分割”走向“整合”的漸進(jìn)性改革進(jìn)程中，這是制定中國(guó)基本醫(yī)保法律及其實(shí)施性法規(guī)一再陷入矛盾沖突困局之致因。

(一)中國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保建制正漸進(jìn)性從“分割”走向“整合”

改革開放以來，承接計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下公費(fèi)醫(yī)療、勞動(dòng)保險(xiǎn)和傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)及其負(fù)擔(dān)，依據(jù)社會(huì)主義初級(jí)階段的國(guó)情，城鄉(xiāng)三項(xiàng)基本醫(yī)保制度于1994年、2002年、2007年在頂層政策主導(dǎo)下，分項(xiàng)建制*1994年出臺(tái)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》；2002年中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生改革的決定》提出建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；2007國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》。，并以管理分割、城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割的路徑“漸進(jìn)性”演進(jìn)，2010年城鄉(xiāng)三項(xiàng)基本醫(yī)?！爸贫雀采w”了全國(guó)。城鄉(xiāng)三項(xiàng)基本醫(yī)保建制及其演進(jìn)20余年，以參保人的城鄉(xiāng)戶籍為“經(jīng)”，以行政管理層級(jí)為“緯”，部門政策與地方政策條塊分割，對(duì)構(gòu)成城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的“參保、籌資、待遇支付、基金經(jīng)辦、管理監(jiān)督”等核心要素環(huán)節(jié)“區(qū)分”設(shè)計(jì)*基本醫(yī)保制度由參保、籌資、待遇支付、基金經(jīng)辦、管理監(jiān)督等核心、關(guān)鍵要素構(gòu)成，圍繞這些核心要素建制，形成基本醫(yī)保制度的邏輯結(jié)構(gòu)。，形成了縱橫交錯(cuò)的“碎片化”醫(yī)保制度體系。

城鄉(xiāng)一體化體制機(jī)制加速轉(zhuǎn)型期，農(nóng)村和城市勞動(dòng)人口跨城鄉(xiāng)、跨地區(qū)、跨部門流動(dòng)，以及自由職業(yè)群體不斷擴(kuò)大成為新常態(tài)，凸顯“碎片化”醫(yī)保制度的不公平、不經(jīng)濟(jì)、不便捷和不可持續(xù)。自2000年始，深圳、佛山、東莞等地以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或新農(nóng)合參?！皵U(kuò)面”為形式，或者以整合城鄉(xiāng)醫(yī)保管理經(jīng)辦資源為路徑，自發(fā)探索整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度。截至2015年底，9個(gè)省級(jí)地區(qū)、其他省份的39個(gè)地市、42個(gè)地市的91個(gè)縣(區(qū))自發(fā)整合了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度。[2]局限于地方情況、地方利益、地方知識(shí)，以及對(duì)域外整合城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)的不同吸取，地方自發(fā)整合城鄉(xiāng)醫(yī)保建制方向不一，政策五花八門，整合制度以多種模式呈現(xiàn)，有三項(xiàng)基本醫(yī)保制度“全統(tǒng)一”的整合模式、二元制度兩種基金統(tǒng)籌的整合模式、一元制度兩個(gè)基金統(tǒng)籌的整合模式、二元制度三層基金統(tǒng)籌的整合模式等。[3]整合城鄉(xiāng)醫(yī)保雖然使分割建制得到一定程度的扭轉(zhuǎn)，但是，因缺乏統(tǒng)一規(guī)范，在主動(dòng)性、積極性、創(chuàng)造性精神下，“整合”難掩封閉性、隨意性、盲目性，甚至怠惰性、失范性、失效性，仍然難以走出基本醫(yī)保制度的“碎片化”僵局。[4]

地方“自發(fā)整合”式改革，從管理整合到制度整合，從制度的部分環(huán)節(jié)整合到整體制度整合，從城鄉(xiāng)兩項(xiàng)制度整合到三項(xiàng)制度整合，從縣市區(qū)域整合到省域整合，漸成不可阻擋之勢(shì)，推動(dòng)全國(guó)整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的頂層政策不斷“加碼”出臺(tái)。2007年，國(guó)務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》首次提出：“鼓勵(lì)有條件的地區(qū)結(jié)合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的實(shí)際，進(jìn)一步整合基本醫(yī)療保障管理資源”。2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》重申：“有效整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦資源，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理的統(tǒng)一。”2012年，整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度及其管理經(jīng)辦資源成為執(zhí)政黨十八大報(bào)告的決策，也是“十二五”政府的執(zhí)政主題。但是，頂層政策設(shè)計(jì)止于政治決心和政策框架，缺乏具體可操作的落實(shí)政策。2013年“兩會(huì)”前后，圍繞國(guó)務(wù)院進(jìn)行部委合并與職能改革，左右城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度的主管職能如何整合這個(gè)問題，人社部門和衛(wèi)生計(jì)生部門之間爭(zhēng)執(zhí)拉鋸，相關(guān)學(xué)者也存在分歧，激烈論辯，難分高下。[5]整個(gè)“十二五”期間，城鄉(xiāng)基本醫(yī)保管理體制不僅沒有理順，還成為阻礙整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的“攔路虎”。整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的“十二五”規(guī)劃在部門分割的紛紛攘攘中艱難推進(jìn)，整合目標(biāo)未能很好實(shí)現(xiàn)，又延展成為“十三五”社會(huì)保障規(guī)劃的目標(biāo)和任務(wù)。2016年1月3日，國(guó)務(wù)院在總結(jié)地方自發(fā)整合城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)基礎(chǔ)上出臺(tái)了《意見》，設(shè)計(jì)了“六統(tǒng)一”的具體操作政策，*“六統(tǒng)一”具體指：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。要求合各省(區(qū)、市)于2016年6月底前作出規(guī)劃和部署，明確時(shí)間表、路線圖，并于2016年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。但是，《意見》對(duì)于整合基本醫(yī)保管理和經(jīng)辦體制仍然沒有提出可操作辦法，只是“鼓勵(lì)有條件的地區(qū)理順管理體制。創(chuàng)新經(jīng)辦管理，提高管理效率和服務(wù)水平”。這一政策建議含糊而謹(jǐn)慎，實(shí)際上是對(duì)“整合”規(guī)則的制定主體、實(shí)施主體和責(zé)任主體的“不整合”“不統(tǒng)一”。[6]頂層政策不明朗，部門和地方政策沖突持續(xù)，還引發(fā)學(xué)術(shù)界圍繞城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的管理和經(jīng)辦體制爭(zhēng)論不休，并且遷延爭(zhēng)論醫(yī)保支付方式、“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”等相關(guān)問題。至2016年底，人社部的數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)30個(gè)省(市、區(qū))對(duì)建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度進(jìn)行了總體規(guī)劃部署或已全面實(shí)現(xiàn)整合，人社部門和衛(wèi)生計(jì)生部門爭(zhēng)執(zhí)醫(yī)保管理權(quán)的僵持狀況得以改變，22個(gè)省(市、區(qū))選擇將管理權(quán)歸于人社部門。[7]陜西省將城鄉(xiāng)醫(yī)保管理歸口衛(wèi)生計(jì)生部門；福建省決定成立醫(yī)保管理委員會(huì)，下設(shè)醫(yī)保辦，掛靠財(cái)政部門；還有少數(shù)地方政府在研究制定整合方案及確定歸口管理部門方面處于猶豫或觀望狀態(tài)，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的形勢(shì)仍然錯(cuò)綜復(fù)雜。[8]

(二)中國(guó)基本醫(yī)保立法陷入“分割”與“整合”矛盾沖突之困局

城鄉(xiāng)三項(xiàng)基本醫(yī)保從“分割”走向“整合”20余年的漸進(jìn)性制度演進(jìn)，是基本醫(yī)保立法的基礎(chǔ)和背景，分割與整合的矛盾糾葛貫穿于《社會(huì)保險(xiǎn)法》起草、出臺(tái)和實(shí)施中。

其一，“分割”還是“整合”是《社會(huì)保險(xiǎn)法》立法草案關(guān)注的焦點(diǎn)問題之一?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》二審稿第24條規(guī)定：“省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)實(shí)際情況，可以將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，合并實(shí)施?！睂徸h中三種觀點(diǎn)爭(zhēng)執(zhí)交鋒?！罢险摗闭J(rèn)為：“居民醫(yī)保與新農(nóng)合要不要并軌，這不只是簡(jiǎn)單的技術(shù)操作問題，而是關(guān)系到城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度建構(gòu)的理念和目標(biāo)問題。……目前城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的二元結(jié)構(gòu)造成嚴(yán)重的不平等，和正義原則背道而馳，必須用正義原則來規(guī)范醫(yī)療保障制度，無論城市、農(nóng)村，都應(yīng)該選擇一體化的醫(yī)療保障制度。因此，在通過以職工醫(yī)保、居民醫(yī)保與新農(nóng)合為框架的基本醫(yī)療制度實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的過程中，必須要考慮不同制度之間的整合?！盵9]“分割論”認(rèn)為：“在我國(guó)城鄉(xiāng)間社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展極不平衡，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求和醫(yī)療消費(fèi)水平差異很大的社會(huì)背景下，強(qiáng)調(diào)統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)造成城鎮(zhèn)居民利用水平過多，而侵占農(nóng)民利益，帶來‘窮幫富’的結(jié)果，產(chǎn)生明顯的不公平?！盵10]全國(guó)人大常委會(huì)委員鄭功成教授則持“折中論”：“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合是兩種不同的制度，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)需要一個(gè)漸進(jìn)性過程，當(dāng)務(wù)之急是盡快統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)?！弊詈螅珖?guó)人大法律委員會(huì)經(jīng)同國(guó)務(wù)院法制辦、衛(wèi)生部、人力資源和社會(huì)保障部研究，建議刪去《社會(huì)保險(xiǎn)法》草案二審稿第24條的規(guī)定，同時(shí)增加規(guī)定“新農(nóng)合管理辦法由國(guó)務(wù)院規(guī)定”。*全國(guó)人大常委會(huì)副主任委員張柏林2009年12月22日在第十一屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十二次會(huì)議上做《全國(guó)人民代表大會(huì)法律委員會(huì)關(guān)于<中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法(草案)修改情況的匯報(bào)>》，載《全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)公報(bào)》2010年第7期，第635頁(yè)。這一審議結(jié)論為2010年出臺(tái)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》所確定，為人社部門和衛(wèi)生計(jì)生部門繼續(xù)分治城鄉(xiāng)基本醫(yī)保留下了法律依據(jù)。

其二，“分割”與“整合”的法律規(guī)范矛盾而沖突?！拌b于我國(guó)在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)局限于城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)，慮及就業(yè)形式、勞動(dòng)關(guān)系復(fù)雜多樣性”，*參見勞動(dòng)和社會(huì)保障部部長(zhǎng)田成平2007年12月23日在第十屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第三十一次會(huì)議上關(guān)于《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法(草案)》的說明。以及城鄉(xiāng)醫(yī)?！斑€處于未定型、未定性、未定局的階段”[11]，《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)范具有明顯的制度彈性化、政策總結(jié)化、行政權(quán)力優(yōu)位化特征，維持城鄉(xiāng)“分割”的社會(huì)保險(xiǎn)制度是該法的基本特征。該法第三章繼續(xù)以城鄉(xiāng)戶籍、職業(yè)身份等為分割依據(jù)確定了城鄉(xiāng)三項(xiàng)基本醫(yī)保制度。同時(shí)，《社會(huì)保險(xiǎn)法》還規(guī)定了一些整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的規(guī)范，只是整合規(guī)范“具有明確的導(dǎo)向性但缺乏可操作性”，[12]主要以原則性、發(fā)展性、方向性、授權(quán)性、彈性規(guī)范呈現(xiàn)。[13]“分割”與“整合”的規(guī)范混搭、相互沖突，無形中損害了《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)范的統(tǒng)一性和有效性。

其三，“分割”與“整合”阻隔實(shí)施性法規(guī)及時(shí)出臺(tái)。正是因?yàn)椤渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》的法律規(guī)范缺乏可操作性，無以應(yīng)對(duì)實(shí)踐需求。為此，人社部門和衛(wèi)生計(jì)生部門分別起草了城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的實(shí)施性法規(guī)。2011年，衛(wèi)生計(jì)生部門將“新農(nóng)合條例”(草案)上報(bào)了國(guó)務(wù)院審議；[14]2011年12月，人社部也起草了“基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例”報(bào)送國(guó)務(wù)院。[15]由兩個(gè)部門分割起草基本醫(yī)保的實(shí)施性法規(guī)，就明顯暴露出城鄉(xiāng)三項(xiàng)基本醫(yī)保制度“分割”的諸多爭(zhēng)議?！笆澜缟先魏螄?guó)家的社會(huì)保險(xiǎn)制度都是勞資之間博弈的結(jié)果，而我國(guó)則是政府部門之間博弈，導(dǎo)致相關(guān)法律遲遲不能出臺(tái)?！盵16]

其四，“分割”與“整合”的政策和地方立法淹沒和擱置了基本法律?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》可操作性欠缺，實(shí)施性法規(guī)又遲遲不能出臺(tái)，作為一部基本法律難以單獨(dú)實(shí)施。為應(yīng)對(duì)實(shí)踐需求，在國(guó)家層面，人社部門和衛(wèi)生計(jì)生部門不約而同地圍繞城鄉(xiāng)醫(yī)保付費(fèi)方式、異地就醫(yī)結(jié)算、信息平臺(tái)建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控、城鄉(xiāng)大病醫(yī)療保險(xiǎn)、整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保等展開政策競(jìng)賽。特別是2016年1月國(guó)務(wù)院出臺(tái)整合城鄉(xiāng)醫(yī)保政策后，兩部門基于本部門視角、本部門目標(biāo)分別出臺(tái)了具體政策。在地方層面，一些省、市嘗試對(duì)城鄉(xiāng)三項(xiàng)基本醫(yī)保進(jìn)行單行式或整合式立法。*2011年江蘇省制定了《新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》，2010年青島市制定了《新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》；2008年成都將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)兩險(xiǎn)合一制定了《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》；2012年天津?qū)⑿罗r(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保三險(xiǎn)合一制定了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》。立法形式有地方行政規(guī)章、地方法規(guī)等，大多地方的立法形式、立法內(nèi)容、立法程序不規(guī)范，介于地方立法與行政規(guī)范文件之間，是以政府辦公廳文件形式下發(fā)的“實(shí)施辦法”，且大都根據(jù)上級(jí)政策和地方經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情勢(shì)而變動(dòng)不居。[13]部門政策與地方立法的各行其是，昭示《社會(huì)保險(xiǎn)法》的實(shí)施不僅陷入“分割”與“整合”之扭結(jié)困局，還有被擱置、架空之嫌。

二 體制藩籬：中國(guó)基本醫(yī)保立法困局之癥結(jié)

城鄉(xiāng)三項(xiàng)基本醫(yī)保制度“分割”與“整合”的矛盾和沖突，引致基本醫(yī)保立法及其實(shí)施一再膠著在困局中步履蹣跚。那么，困局之癥結(jié)何在？如何破局？爬梳檢視被分割的基本醫(yī)保制度結(jié)構(gòu)及其要素，盤根錯(cuò)節(jié)落后體制的禁錮、牽扯、偏向是問題的癥結(jié)。城鄉(xiāng)三項(xiàng)基本醫(yī)保制度嵌入在轉(zhuǎn)型期漸變性、階段性、過渡型的經(jīng)濟(jì)社會(huì)政治宏觀體制中，三項(xiàng)醫(yī)保制度的核心構(gòu)成要素及其制度結(jié)構(gòu)，被漸進(jìn)性從“分割”走向“整合”的城鄉(xiāng)行政管理、城鄉(xiāng)戶籍管理、城鄉(xiāng)公共財(cái)政等體制性矛盾所扭曲和掣肘。舊的體制性藩籬，以及漸進(jìn)性、試驗(yàn)性、權(quán)宜性的機(jī)制改革創(chuàng)新，造成新老體制各要素相互沖突，不僅構(gòu)成了城鄉(xiāng)三項(xiàng)醫(yī)保制度從“分割”走向“整合”的演進(jìn)背景，事實(shí)上也決定著基本醫(yī)保立法的困局狀態(tài)。

(一)醫(yī)保管理體制縱橫割據(jù)，規(guī)則制定四分五裂

基本醫(yī)保作為立法保證、政府主導(dǎo)、永續(xù)性、體制性的基本醫(yī)療給付制度[17]，各國(guó)都要確立行政管理體制，“統(tǒng)一負(fù)責(zé)基本醫(yī)保的發(fā)展規(guī)劃、制度設(shè)計(jì)、制定政策和組織實(shí)施。”[18]25由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下公費(fèi)醫(yī)療、勞動(dòng)保險(xiǎn)、傳統(tǒng)合作醫(yī)療轉(zhuǎn)型而來的城鄉(xiāng)三項(xiàng)醫(yī)保，制度設(shè)計(jì)由原來城鄉(xiāng)分割的行政主管機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，因此，城鄉(xiāng)分割的行政主管體制沿革下來。另外，還有財(cái)政部、發(fā)改委、農(nóng)業(yè)部門、民政部等在各自職能范圍內(nèi)配合管理。兩個(gè)主管部門以及幾個(gè)配合部門的職能不同，存在一些本位上的不同觀點(diǎn)。加之，主管部門對(duì)運(yùn)營(yíng)巨量醫(yī)保資金的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員、業(yè)務(wù)、經(jīng)費(fèi)的控制，以及為此衍生出來的權(quán)威及其利益，[19]兩部門爭(zhēng)執(zhí)行政主管權(quán)，甚至將部門領(lǐng)地化，不僅展開非理性的行政競(jìng)賽和利益博弈，導(dǎo)致城鄉(xiāng)三項(xiàng)基本醫(yī)保政策和規(guī)章的方向不一致、著力點(diǎn)不同、各成體系；甚至將統(tǒng)一醫(yī)保管理體制的“常識(shí)性的問題搞成尖端難題”[6]，謬論迭出，不合作、不協(xié)同，牽制整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保管理在地方被“再分割、再分裂”為衛(wèi)生部門管理模式、人社部門管理模式、人社和衛(wèi)生部門合作管理模式、財(cái)政部門管理模式、政府直接管理模式等[4]。這種“整合”后“再碎片化”的醫(yī)保主管權(quán)和決策權(quán)，自然形成整合制度四分五裂的結(jié)果。可見，城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制不統(tǒng)一，決策方向沖突、政策步調(diào)錯(cuò)亂以及利益糾葛，是形成醫(yī)保制度碎片化的體制性根源。部門之間分割管理、博弈拉鋸，以及“漸進(jìn)性”整合形成的新舊體制機(jī)制不協(xié)調(diào)的矛盾沖突、左右錯(cuò)位，傳導(dǎo)至立法領(lǐng)域，同質(zhì)性的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例”和“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”被分割起草出來，地方立法也各行其是。其結(jié)果：基本醫(yī)保實(shí)施性法規(guī)制定的緊迫性被忽視，重點(diǎn)和核心問題難聚焦，整合、定型城鄉(xiāng)醫(yī)保法律的方向迷失、路徑偏移、策略扭曲。

(二)醫(yī)保經(jīng)辦體制政事不分，運(yùn)行機(jī)制淡化模糊

醫(yī)保經(jīng)辦是基本醫(yī)保制度運(yùn)行的載體，是獨(dú)立于政府設(shè)置的、具有獨(dú)立法人地位的、專門經(jīng)辦基本醫(yī)保事務(wù)的社會(huì)保險(xiǎn)人。中國(guó)城鄉(xiāng)三項(xiàng)基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置實(shí)踐中，受行政主管機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“政事不分”之體制約束，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為政府之“經(jīng)辦”，其人事權(quán)、基金財(cái)務(wù)控制權(quán)、重大事務(wù)決策權(quán)被多個(gè)行政主管機(jī)構(gòu)“限制”和“割裂”，“基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法人地位在體制上一直沒有獨(dú)立”[17]。因此，醫(yī)保分割管理體制帶動(dòng)經(jīng)辦體制也縱橫割據(jù)，相關(guān)城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦的政策措施也是各唱各的調(diào)，甚至相互拆臺(tái)，并帶動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)疊床架屋設(shè)置，醫(yī)保管理和運(yùn)營(yíng)形成“井田制”信息孤島，現(xiàn)代IT技術(shù)都難有用武之地。經(jīng)辦服務(wù)資源分散，進(jìn)一步強(qiáng)化和固化城鄉(xiāng)醫(yī)保的碎片化制度體系。地方整合城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦體制實(shí)踐，大多聚焦于城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合并、城鄉(xiāng)醫(yī)保目錄統(tǒng)一、醫(yī)保統(tǒng)籌層級(jí)提高、參保人醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例提高、醫(yī)保支付方式改革、對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施協(xié)議管理和智能監(jiān)控、異地就醫(yī)直接結(jié)算等初級(jí)問題的改良上。加之，相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系沒有理清，以及舉足輕重的醫(yī)療服務(wù)體系行政管制、官辦壟斷體制改革滯后的牽絆與錯(cuò)誤導(dǎo)向，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦體制機(jī)制常常被淡化和模糊，處于南轅北轍、異化變形、失范而效能低下的境地?；踞t(yī)保經(jīng)辦舊的體制性藩籬，以及漸進(jìn)性、試驗(yàn)性、權(quán)宜性的機(jī)制改革創(chuàng)新，造成新老體制各要素相互沖突，難以應(yīng)付不斷爆發(fā)和發(fā)酵的“醫(yī)保不?！焙汀搬t(yī)療高價(jià)”事件，凸顯基本醫(yī)保經(jīng)辦制衡醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)長(zhǎng)期存在的體制機(jī)制問題——“基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人地位不獨(dú)立、治理不完善、職能錯(cuò)位缺位、服務(wù)能力脆弱”，[17]鏈接醫(yī)、患、保的協(xié)商談判機(jī)制、醫(yī)保支付價(jià)格形成機(jī)制和支付結(jié)算制衡機(jī)制等“紐帶機(jī)制”長(zhǎng)期沒有建立，無以破解醫(yī)療和藥品費(fèi)用高速膨脹以及醫(yī)患道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)保基金的“虹吸效應(yīng)”難題，參保人的基本醫(yī)保權(quán)利難以公平實(shí)現(xiàn)和落地。

(三)戶籍與居住證交叉選擇，參保和籌資制度定型困難

參保人識(shí)別和認(rèn)定是基本醫(yī)保屬地化統(tǒng)籌管理*《社會(huì)保險(xiǎn)法》第64-66條確立了基本醫(yī)保逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌和基金屬地化管理原則。的“關(guān)口”環(huán)節(jié)，籌資是核心環(huán)節(jié)。中國(guó)現(xiàn)行城鄉(xiāng)醫(yī)保按城鄉(xiāng)戶籍、職業(yè)身份多重標(biāo)準(zhǔn)交叉分類參保人，并進(jìn)行差別化籌資，系統(tǒng)地分割了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以參保人身份平等確定屬地管理以及區(qū)分職業(yè)量能負(fù)擔(dān)的籌資制度原理，在我國(guó)遭遇城鄉(xiāng)分割的“戶籍”制度而交叉扭曲。因此，“打破參保人城鄉(xiāng)戶籍分割以適應(yīng)流動(dòng)性”是參保和籌資制度整合的目標(biāo)。但是，基于地方利益藩籬，以城鄉(xiāng)“戶籍”識(shí)別參保人仍然是各種整合模式無法放棄的選擇標(biāo)準(zhǔn)，即便是城鄉(xiāng)三項(xiàng)醫(yī)?！叭y(tǒng)一型”整合模式，繼續(xù)保留城鄉(xiāng)“戶籍”識(shí)別參保人的標(biāo)準(zhǔn)，“選擇排斥”外地非健康人群加入本地醫(yī)保；同時(shí)，又以戶籍改革后建立的“居住證”為依據(jù)，“選擇歡迎”外地合同制農(nóng)民工、大中小學(xué)生等健康人群加入本地醫(yī)保。因此，大規(guī)模流動(dòng)人口重復(fù)參保和斷保漏保并存、異地醫(yī)保權(quán)利轉(zhuǎn)移接續(xù)難，仍然是各地整合后基本醫(yī)保運(yùn)行的普遍癥結(jié)。當(dāng)下，參保和籌資制度整合面臨多重難題：一是在基本醫(yī)保籌資和基金屬地化管理原則下，以何種識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建參保身份平等制度。二是按職業(yè)分類確定量能負(fù)擔(dān)籌資制度如何與我國(guó)常態(tài)化的流動(dòng)人口、大規(guī)模的自由從業(yè)人口相適應(yīng)。三是在科學(xué)類分參保人職業(yè)群體基礎(chǔ)上，如何建立量能負(fù)擔(dān)、社會(huì)團(tuán)結(jié)分擔(dān)的籌資制度。四是公共財(cái)政對(duì)弱勢(shì)群體的籌資分擔(dān)責(zé)任，特別是中央地方財(cái)政分擔(dān)責(zé)任的劃分未定型，當(dāng)下，各級(jí)財(cái)政在城鄉(xiāng)醫(yī)保中分擔(dān)幾乎80%的籌資份額，泛福利化傾向明顯如何糾正。五是各種群體分擔(dān)的籌資水平如何與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平適應(yīng)，并且能夠達(dá)到基本醫(yī)保財(cái)務(wù)平衡。

(四)城鄉(xiāng)醫(yī)保利益多元差別，基本醫(yī)保待遇制度定位不準(zhǔn)

基本醫(yī)保建制以保障參保人基本醫(yī)療權(quán)利為目的，參加基本醫(yī)保的每個(gè)成員，不論其繳費(fèi)多少，都有權(quán)獲得平等的基本醫(yī)療服務(wù)及其補(bǔ)償待遇。三項(xiàng)基本醫(yī)保待遇不公平是整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的動(dòng)力，也是整合的難中之難?，F(xiàn)行碎片化醫(yī)保制度，按城鄉(xiāng)戶籍、職業(yè)、地區(qū)確定了不同的醫(yī)保待遇水平；一些財(cái)政條件較好的地方還存在非理性福利擴(kuò)張；*如神木縣對(duì)戶籍內(nèi)城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)繳費(fèi)的過度補(bǔ)貼、保障待遇對(duì)財(cái)政的偏倚、基于政績(jī)觀盲目選擇與制度本身性質(zhì)不相符合的免費(fèi)醫(yī)療名稱等，違背了社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)原則，從而非理性的將基本醫(yī)保予以福利性擴(kuò)張。加之，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基本醫(yī)療服務(wù)水平的地區(qū)差別；條塊交錯(cuò)形成多元化、功利化、狹隘化的地方醫(yī)保利益。因此，流動(dòng)人口醫(yī)保權(quán)利不便攜、銜接不順暢，導(dǎo)致基本醫(yī)保這一調(diào)節(jié)收入分配的重要工具不能有效發(fā)揮作用，甚至逆向調(diào)節(jié)。地方“整合”制度囿于地方利益和局部權(quán)限，難以整合城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間、群體之間的碎片化醫(yī)保利益，只能選擇性、權(quán)宜性地實(shí)施整合：一是選擇籌資模式和待遇水平相近的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇制度先行整合統(tǒng)一，將來再考慮與職工醫(yī)保待遇的整合統(tǒng)一。二是整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇制度，又簡(jiǎn)單地選擇城鄉(xiāng)醫(yī)保目錄、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例等非關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)施整合。三是無視基本醫(yī)療保險(xiǎn)為被保險(xiǎn)人減輕大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的基本原理，以平均主義思路在保大或者保小政策之間反復(fù)搖擺折騰?；蛘咂虿煌”娙后w設(shè)立醫(yī)保待遇政策，或者將大病醫(yī)保全部交予商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。醫(yī)保待遇制度整合在非重要領(lǐng)域用功發(fā)力，從本質(zhì)上模糊含混了“人人都能獲得基本醫(yī)療服務(wù)”這一基本醫(yī)保待遇定位標(biāo)準(zhǔn)，因而，針對(duì)不同醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)維度*成熟社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，針對(duì)不同醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)維度設(shè)計(jì)保障待遇政策。針對(duì)符合基本醫(yī)保規(guī)定以及費(fèi)用達(dá)到一定額度的醫(yī)療行為，設(shè)計(jì)普惠性的保障政策機(jī)制；針對(duì)產(chǎn)生家庭災(zāi)難性支出的重特大醫(yī)療行為，設(shè)計(jì)程序性管理辦法，以申請(qǐng)制的家庭風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)機(jī)制來應(yīng)對(duì)。的精細(xì)化、結(jié)構(gòu)性、有機(jī)統(tǒng)一、普惠平等的基本醫(yī)保待遇政策體系遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有建立。

三 整體性體制創(chuàng)新：整合型基本醫(yī)保立法之出路和對(duì)策

綜上所述，中國(guó)基本醫(yī)保立法困局的癥結(jié)在于“制度變革不同步、相關(guān)配套跟不上、責(zé)任邊界劃分不清、責(zé)任分擔(dān)機(jī)制失衡、資源調(diào)動(dòng)乏力等，但最核心的問題是城鄉(xiāng)分割的制度安排及其相關(guān)的管理制度、資源配置等直接影響了社會(huì)保障(包括基本醫(yī)保，筆者加)體系的統(tǒng)一性及其整體功能的全面、正常發(fā)揮?！盵20]急需運(yùn)用整體性、系統(tǒng)性體制創(chuàng)新進(jìn)行突破、矯正和完善。正如人力資源和社會(huì)保障部部長(zhǎng)尹蔚民在解讀十八屆三中全會(huì)公報(bào)時(shí)強(qiáng)調(diào)：“要在堅(jiān)持不懈地推進(jìn)單項(xiàng)社會(huì)保障制度改革完善的同時(shí)，更加注重從整體上進(jìn)行制度的頂層設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)制度的有效整合和成熟定型”。[21]296如果說，1993年剛剛確立經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型目標(biāo)之際，職工基本醫(yī)保制度初建之時(shí)，對(duì)基本醫(yī)保進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)和立法是天真的癡人說夢(mèng)，[22]那么，城鄉(xiāng)三項(xiàng)基本醫(yī)保歷經(jīng)20余年“分割”試點(diǎn)與制度生成，幾乎同一時(shí)間維度中“整合”機(jī)制創(chuàng)新與制度演進(jìn)，基本醫(yī)保的制度構(gòu)成要素向度與管理經(jīng)辦的組織向度都發(fā)生了不同程度變化，還是難以阻止制度“分割”的沖動(dòng)及其不確定性，這就急需理性的立法設(shè)計(jì)予以矯正。當(dāng)然，是“社會(huì)創(chuàng)造了法律，而不是法律創(chuàng)造了社會(huì)”[23]368，立法不是“做成”的，而是在社會(huì)關(guān)系主體的利益博弈中“長(zhǎng)成”的；同時(shí)，這并不否認(rèn)能動(dòng)的、理性立法建構(gòu)抑制嚴(yán)重社會(huì)沖突的作用。基本醫(yī)保立法也歷經(jīng)了20余年“分割”與“整合”的矛盾沖突及其雙向法理理性磨礪，統(tǒng)一城鄉(xiāng)基本醫(yī)保法律的理性和共識(shí)已經(jīng)在實(shí)踐和時(shí)間過程中被創(chuàng)造出來，已經(jīng)形成理性建構(gòu)城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)保法律的強(qiáng)大動(dòng)力。詳言之，就是在《社會(huì)保險(xiǎn)法》框架和基本原則下，以統(tǒng)一的、“整合型”基本醫(yī)保實(shí)施性法規(guī)的制定為載體，從整體性、系統(tǒng)性體制創(chuàng)新視角突破制約基本醫(yī)保制度各個(gè)構(gòu)成要素的體制性癥結(jié)，全面整合和定型基本醫(yī)保制度。

(一)以統(tǒng)一醫(yī)保行政管理為突破口有效整合和改革醫(yī)保管理體制

整合城鄉(xiāng)醫(yī)保，無論是地方自發(fā)啟動(dòng)，還是頂層政策推動(dòng)，統(tǒng)一醫(yī)保管理權(quán)不僅是切入點(diǎn)、前提，還是整合、定型、統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保制度“牽一發(fā)動(dòng)全身”的突破口。建立統(tǒng)一的基本醫(yī)保管理體制，是《社會(huì)保險(xiǎn)法》確定的基本原則，是中國(guó)選取社會(huì)保險(xiǎn)制度模式的必要內(nèi)容和通識(shí)，最早是1993年《中共中央關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》所確立的改革方向之一，也是20余年整合城鄉(xiāng)醫(yī)保實(shí)踐的主流趨勢(shì)。整合醫(yī)保管理體制的多元模式及其抽絲剝繭的體制機(jī)制改革探索，實(shí)踐和理論共識(shí)逐步聚焦兩個(gè)核心問題：其一，行政管理權(quán)的統(tǒng)一只是整合的初級(jí)階段，醫(yī)保行政管理權(quán)統(tǒng)一歸哪個(gè)部門，整合實(shí)踐主流選擇已經(jīng)顯示，醫(yī)保行政管理統(tǒng)一由人社部門行使已經(jīng)代表絕大多數(shù)人的利益，可以定局。今天若隨意以創(chuàng)新名義予以推翻，或者長(zhǎng)期“滯留”在整合管理權(quán)這一初級(jí)問題上，社會(huì)成本將難以估量。其二，整合和構(gòu)建大部制管理體制機(jī)制是重點(diǎn)，要著力推進(jìn)“政事不分”的基本醫(yī)保管理和經(jīng)辦體制機(jī)制改革，構(gòu)建基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法人組織，確立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理機(jī)制，建立醫(yī)?！暗谌綀F(tuán)購(gòu)”醫(yī)療服務(wù)的談判機(jī)制和價(jià)格形成機(jī)制，完善基本醫(yī)保待遇支付和結(jié)算制衡機(jī)制，構(gòu)建醫(yī)保經(jīng)辦“第三方團(tuán)購(gòu)”治理機(jī)制和醫(yī)患保三方結(jié)算的制衡機(jī)制。這方面整合實(shí)踐探索的經(jīng)驗(yàn)也比較豐富，也是基本醫(yī)保制度的常識(shí)和理論界看準(zhǔn)的方向。鑒于基本醫(yī)保制度在中國(guó)2020年實(shí)現(xiàn)“全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社保體系”目標(biāo)中的重要地位，拙見以為，國(guó)務(wù)院必須有勇氣和政治決心果斷決策，或者交由全國(guó)人大常委會(huì)組織專門調(diào)查委員拿出決策草案，依循“大部制”思維，先強(qiáng)力解決基本醫(yī)保管理體制的初級(jí)問題——整合人社部和衛(wèi)計(jì)委的醫(yī)保管理職責(zé)，統(tǒng)一基本醫(yī)保規(guī)則制定權(quán)，剎住基本醫(yī)保制度分割的慣性，并為整合型基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施性法規(guī)的制定打開突破口。

(二)以社會(huì)保險(xiǎn)法人定位整合和改革醫(yī)保經(jīng)辦體制機(jī)制

我國(guó)基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是政府出資舉辦的參公管理事業(yè)單位?！捌浼扔谐薪诱?jīng)辦基本醫(yī)保事務(wù)的管理權(quán)，同時(shí)，又有與醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行價(jià)格談判的自主權(quán)，兩權(quán)合一使其角色顯得很尷尬?！盵18]180改革應(yīng)該瞄準(zhǔn)未完成“政事分離”的基本醫(yī)保經(jīng)辦體制，朝著《社會(huì)保險(xiǎn)法》第九章已經(jīng)明確的社會(huì)化、專業(yè)化、獨(dú)立法人方向塑造醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。為此，醫(yī)保經(jīng)辦體制與醫(yī)保管理體制的改革環(huán)環(huán)相扣，應(yīng)注意同步推進(jìn)醫(yī)保政府管理職能轉(zhuǎn)變和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理機(jī)制建設(shè)，重點(diǎn)從以下幾方面著力：其一，回歸和重塑基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的獨(dú)立社會(huì)保險(xiǎn)法人地位?；踞t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)治理的決策環(huán)節(jié)，需要執(zhí)行社保行政、衛(wèi)生行政、醫(yī)藥監(jiān)管、財(cái)政監(jiān)督的法規(guī)和政策，具有綜合性特征。因而，它不是隸屬于政府主管部門的行政一元化“準(zhǔn)行政”事業(yè)機(jī)構(gòu)，而是協(xié)調(diào)執(zhí)行多部門管理規(guī)范的獨(dú)立社會(huì)保險(xiǎn)法人。為此，要將被分散、割裂在幾個(gè)行政部門的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人事權(quán)、基金財(cái)務(wù)控制權(quán)、重大事務(wù)決策權(quán)，整合回歸基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，重塑基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法人自主權(quán)。同時(shí)，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定*《社會(huì)保險(xiǎn)法》第72條規(guī)定，統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，也可以在本統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，統(tǒng)籌地區(qū)的經(jīng)辦費(fèi)用由統(tǒng)籌地區(qū)財(cái)政予以保障。，依托基本醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次設(shè)置法人資格的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，還可以根據(jù)服務(wù)需求設(shè)立分支機(jī)構(gòu)或者派出機(jī)構(gòu)。其二，構(gòu)建基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法人組織和治理機(jī)制?；踞t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)?；鸬摹叭烁窕狈ㄈ藱C(jī)構(gòu)和基金法人財(cái)產(chǎn)權(quán)的所有者，其法人組織機(jī)關(guān)和治理的核心是權(quán)利的向度和責(zé)任的歸屬問題，即基本醫(yī)保經(jīng)辦權(quán)“從誰而來，如何運(yùn)行，受誰監(jiān)督”的問題[17]。要以基本醫(yī)保的參保人、雇主、政府和專家學(xué)者選舉同數(shù)代表組成行政管理委員會(huì)，為基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的最高權(quán)力機(jī)關(guān)；通過基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的章程選舉理事會(huì)和監(jiān)督委員會(huì)，構(gòu)成基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法人組織。并同步建設(shè)起基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的決策、執(zhí)行、監(jiān)督的規(guī)則和治理機(jī)制。其三，建立基本醫(yī)?！暗谌綀F(tuán)購(gòu)”醫(yī)療服務(wù)的談判機(jī)制?；踞t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為全體參保人“團(tuán)體購(gòu)買”基本醫(yī)療服務(wù)的法定代理人，基本醫(yī)療保險(xiǎn)理論和《社會(huì)保險(xiǎn)法》都確認(rèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇、談判、委托、監(jiān)督等職能*《社會(huì)保險(xiǎn)法》31條規(guī)定：“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為”。2015年10月14日國(guó)務(wù)院發(fā)文取消醫(yī)保行政主管機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格審批制度，將選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的權(quán)利回歸基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。。要改變基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“政事不分”體制下“行政管制的思維慣性和以權(quán)力決策代替機(jī)制決策”的偏好[18]139，改革行政化命令管理監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)的方式，建立法制化、透明化、專業(yè)化、信息化的醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)平等協(xié)商的談判機(jī)制，在醫(yī)保支付范圍和支付價(jià)制定過程中提升基本醫(yī)保參加者聯(lián)合會(huì)(由參保人、雇主、專家組成)與醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)代表的參與程度，給予基本醫(yī)保參加者、醫(yī)療、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以意見表達(dá)與協(xié)商之機(jī)會(huì)和地位。要加快培育基本醫(yī)保參加者、醫(yī)療、醫(yī)藥的聯(lián)合會(huì)組織，建立起“政府部門公正監(jiān)督、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)照章辦事、(醫(yī)保)買賣雙方(的聯(lián)合會(huì))平等協(xié)商、科學(xué)機(jī)構(gòu)中立評(píng)價(jià)的‘第三方團(tuán)購(gòu)’組織機(jī)制”，[24]確立法制化的醫(yī)保支付價(jià)格形成機(jī)制。其四，建立醫(yī)患保三方結(jié)算的制衡機(jī)制，由基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)商綜合支付方式，建立醫(yī)療服務(wù)審查與費(fèi)用核付系統(tǒng)及其綜合結(jié)算方法，并設(shè)立被保險(xiǎn)人信息知情、意見陳述、參與程序等適當(dāng)之程序保護(hù)機(jī)制和救濟(jì)途徑。

(三)以居住證為參保人的唯一識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)整合參保和籌資制度

實(shí)施全民社會(huì)保險(xiǎn)的國(guó)家，參保不看身份，只看參保人職業(yè)活動(dòng)的地域范圍；并在不同參保人收入差別的客觀基礎(chǔ)上，建立同等費(fèi)率、合理分?jǐn)?、多方籌資、財(cái)政補(bǔ)貼的籌資機(jī)制。[3]結(jié)合我國(guó)城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡、短期內(nèi)很難協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)籌資差距的國(guó)情和民情，以及非正式從業(yè)者擴(kuò)大、就業(yè)多元化、流動(dòng)人口常態(tài)化及其收入計(jì)算缺乏客觀依據(jù)，從整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的演化、變遷角度，提煉原則性與靈活性相結(jié)合的、整合型的參保和籌資制度，即“以居住證為參保人身份平等識(shí)別的唯一標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，建立自愿性、階梯式量能負(fù)擔(dān)的、整合式的、過渡型的參保和籌資制度”[3]，具體包括：其一，在《社會(huì)保險(xiǎn)法》確立的基本醫(yī)?；I資和基金屬地化管理原則下，擯棄以城鄉(xiāng)戶籍和職業(yè)身份交叉識(shí)別參保人的不平等制度，以參保人身份平等為起點(diǎn)，消除參保者城鄉(xiāng)戶籍歧視，確定參保人識(shí)別的唯一標(biāo)準(zhǔn)為居住證。其二，整合城鄉(xiāng)三項(xiàng)基本醫(yī)保多元交叉的參保人分類標(biāo)準(zhǔn)，按從業(yè)形式將參保人分為正式從業(yè)人員、非正式從業(yè)人員、居民狀態(tài)的個(gè)人，建立職業(yè)類分基礎(chǔ)上的量能負(fù)擔(dān)籌資制度；并明確城鄉(xiāng)全日制在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童、外國(guó)人等特定主體籌資的“選擇適用制度”[3]。其三，將社會(huì)團(tuán)結(jié)和社會(huì)保險(xiǎn)的激勵(lì)原則相結(jié)合，實(shí)施“有差別統(tǒng)一”的、過渡型的量能負(fù)擔(dān)籌資制度。即以收入為基準(zhǔn)設(shè)立“一制多檔”過渡型籌資制度，“強(qiáng)制”城鄉(xiāng)正式從業(yè)者參加最高檔次，收入缺乏客觀測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)的城鄉(xiāng)非正式從業(yè)者、居民狀態(tài)的個(gè)人量能“自愿選擇”參保檔次；并同步完善向居民狀態(tài)的個(gè)人、低收入群體傾斜的保費(fèi)補(bǔ)貼制度；設(shè)計(jì)連續(xù)參保獎(jiǎng)勵(lì)制度以抵御逆向選擇；建立醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)統(tǒng)籌制度以實(shí)現(xiàn)不同參保檔次之間的利益平衡。統(tǒng)一的、“有差別統(tǒng)一”的、過渡型的籌資制度，在城鄉(xiāng)一體化發(fā)展過程中，當(dāng)絕大多數(shù)城鄉(xiāng)居民選擇最高檔籌資，城鄉(xiāng)待遇比例統(tǒng)一的公平醫(yī)保就會(huì)水到渠成。[25]

(四)以社會(huì)原則和保險(xiǎn)原則相結(jié)合整合醫(yī)保待遇制度

由職業(yè)團(tuán)體互助保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、政府干預(yù)機(jī)制合力而成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，通過保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)手段和政府政策干預(yù)，以社會(huì)團(tuán)結(jié)籌資，共濟(jì)分擔(dān)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，并實(shí)現(xiàn)二次分配的公平性。因而，基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)性和保險(xiǎn)性雙重屬性。[3]僅僅從醫(yī)保待遇視角觀察，其雙重屬性體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是參保人享受基本醫(yī)保的權(quán)利與繳納保險(xiǎn)費(fèi)相對(duì)應(yīng)；二是基本醫(yī)保待遇水平與基本醫(yī)?；I資水平以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；三是基本醫(yī)保待遇支付不僅要抑制交織在一起的患者道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)，還要平衡基本醫(yī)療服務(wù)的需方和供方利益。為此，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇制度，既要針對(duì)性斟酌掂量轉(zhuǎn)型期縱橫交錯(cuò)的三項(xiàng)基本醫(yī)保利益，還要綜合考量社會(huì)互助、社會(huì)公平、社會(huì)激勵(lì)、社會(huì)衡平的制度邏輯和常識(shí)，明確基本醫(yī)?！氨；尽钡拇瞿繕?biāo)，重點(diǎn)從以下三方面著力整合和細(xì)化城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇制度，形成有機(jī)統(tǒng)一的、過渡型醫(yī)保待遇制度：一是適應(yīng)城鄉(xiāng)居民從業(yè)形式多元、籌資差距大的實(shí)際，與“一制多檔”籌資制度配合，將籌資的社會(huì)團(tuán)結(jié)原則與保險(xiǎn)的激勵(lì)原則相結(jié)合，短期內(nèi)先建立“一制多檔”的過渡型醫(yī)保待遇制度；二是適應(yīng)城鄉(xiāng)、區(qū)域發(fā)展不平衡的現(xiàn)實(shí)，將社會(huì)保險(xiǎn)待遇公平原則與社會(huì)衡平原則相結(jié)合，明確各級(jí)財(cái)政對(duì)基本醫(yī)?；鸬膿?dān)保責(zé)任，適度淡化醫(yī)保待遇與醫(yī)保繳費(fèi)的關(guān)聯(lián)性，建立向低籌資群體和高負(fù)擔(dān)群體傾斜的“積極差別待遇制度”，積極縮小保障水平差距；三是在普惠性“?；尽被A(chǔ)上，建立申請(qǐng)制的、被保險(xiǎn)人個(gè)人負(fù)擔(dān)的“止損條款”制度，以免低籌資群體和高負(fù)擔(dān)群體因高額醫(yī)療費(fèi)用陷入經(jīng)濟(jì)困境。如此，在漸進(jìn)升級(jí)統(tǒng)籌層次中，最終實(shí)現(xiàn)全民普惠、公平的基本醫(yī)保待遇。[4]

四 結(jié)語

中國(guó)基本醫(yī)保立法的困局，凸顯中國(guó)基本醫(yī)保制度的過渡型、未定型的時(shí)代局限性，也與城鄉(xiāng)行政管理、城鄉(xiāng)戶籍管理、城鄉(xiāng)公共財(cái)政、城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)等各方面改革滯后息息相關(guān)。基本醫(yī)保立法困局的突破，既要改革基本醫(yī)保管理與經(jīng)辦體制，也要改革行政管理、戶籍管理、公共財(cái)政體制，還需要醫(yī)療、醫(yī)藥改革配套。當(dāng)務(wù)之急是總結(jié)基本醫(yī)保從“分割”走向“整合”制度演進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，透析基本醫(yī)保的制度結(jié)構(gòu)及其規(guī)則邏輯，辨識(shí)阻礙基本醫(yī)保制度成熟、定型的體制性藩籬，通過整體性、系統(tǒng)性制度創(chuàng)新，完善《社會(huì)保險(xiǎn)法》，并推進(jìn)整合型基本醫(yī)保實(shí)施性法規(guī)出臺(tái)。

[1]李曉喻.改革發(fā)展進(jìn)行時(shí):中國(guó)社保改革下一步怎么走[EB/OL].中國(guó)新聞網(wǎng),2016-12-14，http:∥www.chinanews.com/cj/2016/12-14/8093629.shtml.

[2]金維剛.依法推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合[N].中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào),2016-02-05.

[3]孫淑云．整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的立法及其變遷趨勢(shì)[J]．甘肅社會(huì)科學(xué)，2014(5)：10-14．

[4]孫淑云．頂層設(shè)計(jì)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度：自上而下有效實(shí)施整合[J]．中國(guó)農(nóng)村觀察,2015(3)：16-23．

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[8]郭晉暉.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合塵埃落定 人社部統(tǒng)管大勢(shì)所趨[N].第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào),2016-10-10.

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[23]〔德〕馬克思.剩余價(jià)值理論：第一冊(cè)[M].北京：人民出版社,1975：368.

[24]熊先軍.藥品價(jià)格由市場(chǎng)機(jī)制確定的幾個(gè)常識(shí)[J]．中國(guó)社會(huì)保障，2015(7)：82.

[25]孫淑云.“新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理?xiàng)l例”制定的戰(zhàn)略取向——基于城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的視角[J]．山西大學(xué)學(xué)報(bào)：哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版,2014(1):98-103.

(責(zé)任編輯 李雪楓)

The Legislation Dilemma,Crux and Outlet of Fundamental Medicare in China

SUN Shu-yun

(SchoolofPoliticalScienceandPublicAdministration,ShanxiUniversity,Taiyuan030006,China)

It’s in the transformation period that urban and rural fundamental medicare system in China is progressing from “division” to “integration”, which has highlighted the limitation of the transitional and unshaped system.This procedure has not only led it to a dilemma to formulate fundamental medicare laws and the implemental regulations, but also turned aside the Social Insurance Law which has already been issued. The crux is that the three crucial elements as well as the system structure of fundamental medicare are being distorted and obstructed by systematic contradictions of public administration system, domiciliary control system, public financial system and medical service system which are in the progression from “division” to “integration” in both urban and rural area. The outlet is to take the formulation of integrated implementation regulations of fundamental medicare as a carrier, breaking through the systematic crux which restricts all the elements of fundamental medicare system and comprehensively integrating and setting the system from a holistic systematic and innovative perspective.

legislation of Chinese fundamental medicare； transformation period； division and integration； system and mechanism innovation

2017-01-08

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目“整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法律制度研究”(13AFX027)；山西省高等學(xué)校中青年拔尖創(chuàng)新人才“銜接多層次醫(yī)療保障的法律制度研究”(2014052002)

孫淑云(1966-)，女，山西永濟(jì)人，山西大學(xué)政治與公共管理學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師，主要從事社會(huì)法學(xué)和社會(huì)政策研究。

10.13451/j.cnki.shanxi.univ(phil.soc.).2017.03.018

R197

A

1000-5935(2017)03-0142-09