郝鳳儀，張道龍

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016；2.美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，伊利諾伊州 芝加哥 IL 60612*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

抑郁障礙的核心特征與治療

郝鳳儀1，張道龍2*

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016；2.美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，伊利諾伊州 芝加哥 IL 60612
*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

抑郁障礙主要包括重性抑郁障礙、持續(xù)性抑郁障礙、經(jīng)前期煩躁障礙、破壞性心境失調(diào)障礙，該組障礙的共同特征是悲傷、空虛或易激惹的心境。重性抑郁障礙以心境低落、興趣喪失為主要表現(xiàn)，患病率為7%。持續(xù)性抑郁障礙指慢性的抑郁心境，要求2年內(nèi)半數(shù)以上時間存在悲傷、沮喪的心境。經(jīng)前期煩躁障礙的患者在月經(jīng)前1周開始嚴重抑郁、易激惹、緊張，癥狀隨月經(jīng)來潮而逐漸減輕、消失。破壞性心境失調(diào)障礙的核心特征是慢性的、嚴重而持續(xù)的易激惹，診斷對象為6～18歲兒童或青少年。抑郁障礙的治療方法包括藥物治療、心理咨詢和電休克治療等。

抑郁障礙；重性抑郁障礙；持續(xù)性抑郁障礙；經(jīng)前期煩躁障礙；破壞性心境失調(diào)障礙；治療

悲傷、空虛或易激惹的心境是抑郁障礙的共同特征，常伴隨軀體癥狀與認知改變。藥物聯(lián)合心理咨詢比單獨任意一種治療對抑郁障礙效果更佳，約80%～90%的患者能從治療中獲益。

1 重性抑郁障礙[1-2]

1.1 核心特征

重性抑郁障礙的患病率約為7%，女性患者比男性多1.5～3倍，高發(fā)期在二十多歲。在兩周內(nèi)，出現(xiàn)下述9種癥狀中的至少5個，其中1種癥狀必須是抑郁心境或興趣喪失：①抑郁心境；②興趣喪失；③體重減輕或增加；④失眠或睡眠過多；⑤精神運動性激越或遲滯；⑥精力不足；⑦無價值感；⑧注意力難以集中；⑨自殺想法或企圖。

1.2 風(fēng)險因素

遺傳方面：一級親屬中有抑郁障礙的個體易感性增高。氣質(zhì)方面：消極情感，特別是兒童期低自尊是重性抑郁障礙明確的風(fēng)險因素。環(huán)境方面：兒童期負性生活事件是重性抑郁障礙的風(fēng)險因素，例如童年受虐經(jīng)歷、父母離異、家庭經(jīng)濟條件差等，這類人群再次經(jīng)歷應(yīng)激事件時更易促發(fā)抑郁發(fā)作。

1.3 治療

藥物治療：①選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)，代表藥物有鹽酸氟西汀、鹽酸舍曲林、草酸艾斯西酞普蘭等，常被用于門診患者；②選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)，代表藥物有文拉法辛、度洛西汀，常被用于住院患者；③多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(DaSRIs)，代表藥物有安非他酮。心理咨詢：循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證明一些心理咨詢方法對重性抑郁障礙有效。首選認知行為療法(Cognitive Behavior Therapy，CBT)幫助患者調(diào)整負性認知，教會患者應(yīng)對策略等；使用家庭治療與人際關(guān)系治療，幫助患者處理與家人、同事、領(lǐng)導(dǎo)等的人際關(guān)系；將有類似困擾的患者組成團體，使用團體治療來大幅提升治療效果。心理咨詢應(yīng)貫穿治療的全階段。電休克治療(Electroconvulsive Therapy， ECT)：當(dāng)藥物和心理咨詢效果不理想時，可使用ECT。

治療目標(biāo)：對于重性抑郁障礙的治療至少可以分為兩個階段。第一階段，緩解癥狀；第二階段，維持治療。

2 持續(xù)性抑郁障礙(惡劣心境)[1-2]

2.1 核心特征

持續(xù)性抑郁障礙是過去的慢性重性抑郁障礙和惡劣心境障礙的綜合，其患病率低于重性抑郁障礙，約為1.5%，也可與重性抑郁障礙共病。在抑郁狀態(tài)時，須有以下至少2項癥狀：①食欲不振或過度進食；②失眠或睡眠過多；③缺乏精力；④低自尊；⑤注意力難以集中；⑥無望感。

2.2 風(fēng)險因素

參見重性抑郁障礙的風(fēng)險因素。

2.3 治療

參見重性抑郁障礙的治療。此障礙是慢性疾病，因此藥物治療見效較慢。CBT對持續(xù)性抑郁障礙的治療效果較好。

3 經(jīng)前期煩躁障礙[1-2]

3.1 核心特征

經(jīng)前期煩躁障礙是DSM-5中新增的女性疾病。病名中使用“煩躁”一詞，說明其癥狀不同于單純的抑郁或焦慮(更傾向于抑郁癥狀)，患病率約為1.3%～1.8%，絕經(jīng)后此障礙可自愈。該障礙的核心特征是在月經(jīng)前期反復(fù)出現(xiàn)心境不穩(wěn)、易激惹、煩躁不安和焦慮癥狀。這些癥狀通常在月經(jīng)來潮前后達到頂峰，在月經(jīng)來潮后數(shù)天內(nèi)緩解，在月經(jīng)來潮1周后消失。一般需要存在以下癥狀中的5種(前4種中至少1種必須出現(xiàn))：①突然的心境波動；②易激惹；③抑郁心境；④焦慮緊張；⑤興趣下降；⑥注意力難以集中；⑦疲憊感；⑧食欲改變；⑨入睡困難或睡眠增多；⑩感到不堪重負或失控；軀體癥狀，如乳房脹痛、體重增加、身體腫脹等。

3.2 風(fēng)險因素

遺傳方面：半數(shù)以上的經(jīng)前期煩躁障礙患者存在家族史。環(huán)境方面：生活應(yīng)激事件，人際關(guān)系創(chuàng)傷史，季節(jié)更替以及女性的性別角色都與經(jīng)前期煩躁障礙的表現(xiàn)有關(guān)。

3.3 治療

藥物治療：首選SSRIs治療。心理咨詢：主要目的是幫助患者應(yīng)對壓力，從而減輕癥狀。

3.4 與經(jīng)前期綜合征相鑒別

經(jīng)前期綜合征導(dǎo)致患者感到不適，但不影響日常功能，或不顯著影響個體的工作、學(xué)習(xí)和生活，也可不具備情感癥狀，屬于生理反應(yīng)。而經(jīng)前期煩躁障礙屬于精神障礙，必須引起有臨床意義的痛苦或功能損害，即經(jīng)前期煩躁障礙比經(jīng)前期綜合征更嚴重。

4 破壞性心境失調(diào)障礙[1-2]

4.1 核心特征

破壞性心境失調(diào)障礙是DSM-5中新增的兒童疾病，它在病因上更接近抑郁障礙，患病率為2%～5%，男孩多于女孩。許多過去被診斷為兒童雙相障礙的患者，現(xiàn)在更可能被診斷為破壞性心境失調(diào)障礙。

破壞性心境失調(diào)障礙存在兩個顯著的臨床表現(xiàn)：①頻繁地發(fā)脾氣；②慢性、持續(xù)性易激惹。診斷要求這些癥狀持續(xù)至少1年，且不能連續(xù)3個月沒有癥狀。脾氣爆發(fā)與其發(fā)育階段不一致。適用于6～18歲兒童。

4.2 風(fēng)險因素

氣質(zhì)方面：患有破壞性心境失調(diào)障礙的兒童常有慢性易激惹的病史。

4.3 治療

藥物治療首選SSRIs而不是情緒穩(wěn)定劑，輔以個體及家庭心理咨詢。

5 問 答[1-3]

Q1：重性抑郁障礙患者，特別是老年人，常伴多種軀體癥狀。但重性抑郁障礙并沒有伴軀體癥狀的標(biāo)注，這是為什么？

A1：絕大多數(shù)重性抑郁障礙不以軀體癥狀為主要表現(xiàn)。老年人不僅基礎(chǔ)疾病多，而且常有各類“喪失”，如退休、老伴或朋友去世、兒女離家工作等。老年人生活悠閑，容易將注意力放在當(dāng)前的各種“喪失”上，這種負性聚焦常常會放大不良的本體感受。還要考慮到，一些老年人并不是真的抑郁，而是思念老伴、害怕死亡的情緒反應(yīng)。

Q2：重性抑郁障礙常伴易激惹癥狀，尤其是青少年，藥物治療應(yīng)選擇單純的抗抑郁藥物還是需要聯(lián)用心境穩(wěn)定劑？

A2：“抗抑郁藥”是一種命名方式，但其本身還具有抗焦慮、抗沖動的作用。沖動控制問題與腦內(nèi)5-HT水平降低有關(guān)，其首選也是SSRIs。所以不必聯(lián)用心境穩(wěn)定劑。

Q3：中風(fēng)后抑郁怎么解釋？

A3：中風(fēng)后抑郁一般是指腦血管疾病后1天到幾天的時間內(nèi)(也有數(shù)周到數(shù)月才發(fā)生)抑郁的急性起病，有時也可伴記憶力、注意力、失語、癱瘓等，與中風(fēng)后抑郁關(guān)系最緊密的腦區(qū)是左額葉。中風(fēng)患者也可能因為疾病帶來的挫折感而發(fā)展出適應(yīng)障礙，要與抑郁相鑒別。

Q4：臨床常見達不到重性抑郁診斷標(biāo)準的患者同時伴有焦慮癥狀，在DSM-5中診斷什么合適？

A4：在癥狀跨界時，要先看原發(fā)疾病是什么。一般來講焦慮時間久了容易抑郁，但抑郁久了不一定焦慮。診斷時不能機械地對照診斷條目。如果患者的癥狀以抑郁為主且伴有焦慮，可以診斷為重性抑郁障礙或持續(xù)性抑郁障礙標(biāo)注伴焦慮痛苦；若未達到任何一種抑郁障礙的診斷標(biāo)準，可診斷為其他未特定的抑郁障礙。

Q5：分裂情感性障礙抑郁型與伴有精神病性特征的重性抑郁障礙，應(yīng)如何鑒別診斷？

A5：分裂情感性障礙抑郁型有兩組癥狀，既有精神分裂癥的幻覺、妄想、思維言語紊亂、行為紊亂、陰性癥狀(至少2項，其中1項必須是幻覺、妄想或思維言語紊亂)，又有在大部分病程(活動期和殘留期)存在抑郁心境，且在缺少抑郁發(fā)作的情況下，存在2周或以上的幻覺或妄想。而重性抑郁障礙伴精神病性癥狀，在緩解期沒有幻覺、妄想的癥狀。

Q6：很多女性在月經(jīng)期間表現(xiàn)出軀體疼痛、嘔吐、下腹疼痛，影響工作和學(xué)習(xí)，這也屬于經(jīng)前期煩躁障礙嗎？

A6：月經(jīng)周期伴隨了內(nèi)分泌水平的劇烈變化，你所述癥狀屬于內(nèi)分泌變化帶來的生理反應(yīng)，而經(jīng)前期煩躁屬于心理障礙。面對上述癥狀，心理咨詢可以教會患者如何應(yīng)對疼痛，如正念、規(guī)律鍛煉、合理飲食、按時起居，藥物治療方面應(yīng)與婦產(chǎn)科醫(yī)生商榷。

Q7：您提到SSRIs、SNRIs是治療經(jīng)前期煩躁的首選，有沒有用雌激素治療的呢？

A7：在SSRIs、SNRIs、心理咨詢均無效的情況才考慮使用激素。如果情緒癥狀發(fā)生在使用外源性激素之后，有可能是激素所致，如果停用激素癥狀消失，則符合物質(zhì)/藥物所致抑郁障礙。

Q8：兒童雙相與破壞性心境失調(diào)障礙如何鑒別？

A8：兒童雙相在發(fā)作間歇期可以回到基線水平，而破壞性心境失調(diào)是每天持續(xù)的易激惹。

Q9：間歇性暴怒與破壞性心境失調(diào)有什么關(guān)系嗎？

A9：有兩派的說法，一派認為破壞性心境失調(diào)障礙就是兒童期的間歇性暴怒。另一派認為間歇性暴怒接近沖動控制障礙，而兒童破壞性心境與抑郁障礙更接近。孰對孰錯需要時間來驗證。但這兩組專家都承認破壞性心境失調(diào)不是兒童雙相，過去有太多破壞性心境失調(diào)障礙的兒童被診斷為雙相障礙。

Q10：嚴重抑郁患者用藥后反而可能出現(xiàn)自殺行為，這什么原因？

A10：人在極度抑郁的時候，沒有能量來執(zhí)行自殺的意愿，當(dāng)藥物治療后抑郁好轉(zhuǎn)，就有能量和勇氣完成自殺計劃了。所以抑郁剛開始好轉(zhuǎn)的時候往往是自殺風(fēng)險較大的時候。要用藥物改善癥狀，同時用心理咨詢處理心結(jié)，找到活著的意義。

Q11：B類、C類人格障礙也會有焦慮抑郁癥狀，有時會達到抑郁障礙的診斷標(biāo)準，對他們的治療，是在治療抑郁的同時治療人格障礙嗎？

A11：我們平時所說的抑郁、焦慮是指在沒有人格障礙的情況下。人格障礙主要是指人際關(guān)系障礙，C類人格障礙的焦慮是人際關(guān)系問題帶來的，心理咨詢可以教會他們?nèi)穗H交往技巧、焦慮應(yīng)對技巧。B類人格障礙常有戲劇性的表現(xiàn)，情緒不穩(wěn)定，心理咨詢主要是教會他們處理人際關(guān)系、控制情緒、減少自殘等，辯證行為療法是治療邊緣性人格障礙的重要方法。人格障礙在嚴重的抑郁、焦慮、易激惹狀態(tài)下可以使用藥物對癥治療，但其根本的治療應(yīng)是長程心理咨詢。

Q12：臨床大多數(shù)抑郁障礙患者是高中及以下受教育程度，對這種理解能力較差、受教育程度較低的患者，如何進行心理咨詢？

A12：受教育程度高的患者可以選用內(nèi)省為主的、認知領(lǐng)悟為主的療法，如短程精神動力療法或CBT等；對受教育程度不高的患者可以選擇支持療法、行為療法、動機面詢和焦點解決短程治療等。

[1] 美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會. 精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊[M]. 5版. 張道龍, 劉春宇, 張小梅, 等譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2015: 149-180.

[2] 邁克爾·弗斯特. DSM-5鑒別診斷手冊[M]. 張小梅, 張道龍, 譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2016: 141-146.

[3] 美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會. 理解DSM-5精神障礙[M]. 夏雅俐, 張道龍, 譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2016: 53-66.

(本文編輯：陳 霞)

Core symptoms and treatment of depressive disorder

HaoFengyi1,ZhangDaolong2*

(1.TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China; 2.DepartmentofPsychiatry,UniversityofIllinoisatChicago,ChicagoIL60612,USA*Correspondingauthor:ZhangDaolong,E-mail:dzhang64@yahoo.com)

Depressive disorders include major depressive disorder, persistent depressive disorder, premenstrual dysphoric disorder and disruptive mood dysregulation disorder. The common feature of depressive disorders is the presence of sad, void, or irritable mood. The main manifestations of major depressive disorder are depressed mood or loss of interest, which prevalent is 7% among the population. Persistent depressive disorder refers to a chronic depressive state, with sad or depressive mood presenting for more than half of the time over a period of two years. Patients with premenstrual dysphoric disorder suffer from severe depression, irritability and anxiety one week before the menstrual period starts, but symptoms gradually reduce and disappear with once menstruation begins. The core feature of disruptive mood dysregulation disorder is chronic and severe persistent irritability, which applies to children aged 6 to 18. Psychotropic medication, psychotherapy, and electroconvulsive therapy are methods of treating depressive disorders.

Depressive disorder; Major depressive disorder; Persistent depressive Disorder; Premenstrual dysphoric disorder; Disruptive mood dysregulation disorder; Treatment

R749.4

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.04.017

2017-08-02)