李 翠 江新泉

(泰山醫(yī)學院，山東 泰安 271000)

自體輸血的臨床應用研究與進展

李 翠 江新泉

(泰山醫(yī)學院，山東 泰安 271000)

自體輸血；擇期手術：Rh(D)陰性；新進展

隨著血液供需矛盾日益加劇以及人們對異體輸血風險關注度的升高，自體輸血技術在臨床上得到了更大的推廣，其內容也在不斷延伸和豐富。自體血回輸不僅能夠能達到輸注異體血液的同等效果，還能更好的提高紅細胞的攜氧能力，同時避免因輸注異體血液可能發(fā)生的溶血、過敏、細菌感染等輸血不良反應是一種較異體輸血更為安全的輸血技術。就自體輸血的發(fā)展、分類及臨床應用綜述如下。

1 自體輸血的發(fā)展概況

輸血醫(yī)學的起源是從16、17世紀開始的。在長期實踐中,循環(huán)系統(tǒng)的發(fā)現(xiàn)，血液循環(huán)理論的提出，顯微鏡可觀察細血管內的血液動力，凝集原的發(fā)現(xiàn)、抗原抗體理論。在這些科學發(fā)現(xiàn)和技術的支持基礎上, 1901年ABO血型的發(fā)現(xiàn)，人與人之間同種異體輸血成為可能，從而推動了整個醫(yī)藥事業(yè)快速發(fā)展?？鼓齽┑氖褂?病原體的預防,抗生素的研制為臨床輸血的發(fā)展推波助瀾。輸血器材研究與改進，血漿代用品的臨床推廣與應用，血液制品制備改革與創(chuàng)新，成分療法理念的更新與普及為臨床輸血的發(fā)展開辟了新的道路。與此同時，輸血作為臨床輔助療法的理念已經發(fā)生變化。從輸全血到成分輸血的改變;從營養(yǎng)性輸血到支持的改變;從輸血液制品到生物安全制品的改變;從異體輸血到自體輸血的改變，輸血醫(yī)學發(fā)展越來越迅速。自體輸血依靠患者自身血液供給來滿足臨床用血需求，可通過術前預采集患者血液，術中回收血液或血液成分，經處理回輸，以克服臨床用血緊張的難題[1]。大量的國內外研究資料表明，自體輸血因其自身具備安全、方便、有效等優(yōu)點，已逐步成為發(fā)達國家的一種臨床常規(guī)治療技術[2]。在美歐等西方國家，自體輸血比例占擇期手術患者的80%～90%，德國高達89%，澳大利亞自體輸血率也已達到了60%[3]，上世紀70年代，我國北京和天津也陸續(xù)開展了自體輸血技術[4]，并取得了良好的效果。隨著醫(yī)學技術的迅猛發(fā)展，異體輸血的風險為人們所關注，自體輸血技術應運而生，得到了推廣和應用[5]。

2 自體輸血的分類

自體輸血按血液來源分為貯存式自體輸血(predepositautotransfusion，PAT) 、稀釋式自體輸血(hemodiluted autotransfusion，HAT) 及回收式自體輸(salvaged autotransfusion，SAT) 3 種類型。

2.1 貯存式自體輸血

預存式自身輸血是在患者用血之前采集患者的血液或血液成分進行適當?shù)谋４?，當患者需要輸血時，將其預先采集并儲存的血液或血液成分進行回輸，以達到輸血治療的目的。適應癥：(1)擇期手術的患者；(2)發(fā)生嚴重輸血反應的患者、稀有血型患者、準備剖腹產的孕婦。禁忌癥：(1)Hb<100 g/L的患者，肝腎功能不良者；(2)有貧血、低血壓、并發(fā)細菌感染者；(3)重度主動脈瓣狹窄、心肌梗死疾病、高血壓、充血性心衰病人；(4)獻血后出現(xiàn)不良反應史及獻血后遲發(fā)性暈厥。(5)活動性癲癇患者；(6)肝腎功能不全者。

2.2 回收式自身輸血

指在患者手術過程中將術前已出血液或和手術部位流出血液經回收、抗凝、過濾、洗滌、濃縮等處理后再回輸給患者本人的一種輸血方法[6]。適應癥：(1)預計術中出血量>1000 ml的擇期手術；(2)急診外科：肝脾破裂、宮外孕、顱腦外傷、動脈瘤破裂等；(3)血源供應不足的戰(zhàn)傷用血、稀有血型、配血困難、拒絕異體輸血者。禁忌癥：(1)惡性腫瘤手術或術野血液被惡性腫瘤細胞污染；(2)手術創(chuàng)面有感染、菌血癥、敗血癥、開放性創(chuàng)傷達6 h以上。

2.3 稀釋式自身輸血

原理是通過補充晶體和膠體溶液，降低單位體積血液中的血細胞濃度，使在等量的外科出血情況下，明顯減少血細胞的丟失數(shù)量，亦即減少出血量。適應癥：(1)體外循環(huán)或低溫下進行心臟手術的患者；(2)因血容量喪失、休克、血液濃縮、血液粘度高，微循環(huán)灌注不良時可考慮。禁忌癥：(1)充血性心力衰竭，冠狀動脈心臟病、嚴重貧血、嚴重肺部疾病和敗血癥；(2)凝血功能障礙、靜脈輸液通路不暢等。

3 自體血的優(yōu)點與不足

自體輸血是患者本人預先貯存、術前采集、失血回收的一種較為安全的輸血方法。自體輸血的優(yōu)點主要包括：(1)自體輸血可以減少輸注異體血所致的感染性疾病的發(fā)生；(2)自體輸血不需檢測患者血型，不需進行交叉配血試驗，避免因輸注同種異體血液導致的差錯與事故。(3)自身輸血可以減少輸血不良反應的發(fā)生；(4)自身輸血可以降低圍術期感染率，減少腫瘤復發(fā)率。雖然異體輸血在輸注前進行了嚴格的篩查，但仍不能避免輸血并發(fā)癥的發(fā)生[7]。(5)貯存式自體輸血能夠增強機體造血功能，促進紅細胞和血小板生成；稀釋式自體輸血可降低血黏度，利于改善機體微循環(huán)[8]。(6)患者自身是自體輸血血源的供應者，減少了同種異體血的需求量，不僅可以緩解血液供應矛盾，還能減少患者的就醫(yī)成本。自體輸血很少發(fā)生不良反應，也有報道顯示可達2.1%,以非溶血性發(fā)熱、過敏反應常見，究其原因與操作不嚴、病原體污染有關[9]。Masayoshi等[10]研究報道，未發(fā)現(xiàn)自體輸血并發(fā)癥，回輸后對患者凝血機制影響不大。自體血儲存時會出現(xiàn)脂肪滴、破碎的血小板或白細胞，回輸時經過濾后方可輸注。大量回輸未經過濾的血液有可能導致患者肺栓塞，引起低氧血癥?；颊甙l(fā)紺、咳嗽、呼吸困難時，應高度懷疑因回輸量大導致機體負荷加重，此時應立刻停止回輸，保持靜脈通路進行搶救治療。

4 自體血在臨床中的應用

4.1 自體輸血在外科手術中的應用

隨著社會的發(fā)展和科學技術的發(fā)展，異體輸血的廣泛應用暴露了潛在的風險，它會引起病原體傳播，也會引起輸血不良反應。自體輸血對患者而言是比較安全的輸血方式，血液有效成分活性高，輸血后紅細胞的生存期長。多次采血能夠增強機體骨髓造血功能， 促進紅細胞和血小板的生成， 有利于提高機體免疫力。目前，自體輸血作為一種安全有效輸血方法在臨床上得到了廣泛推廣和應用。據(jù)文獻[11]報道，截至第二十世紀末，日本術前貯存式備血比例已達到總產量的80%至90%。目前，我國自體輸血率要求在20%以上,部分三甲綜合醫(yī)院自體輸血達到40%[12]。Taka-gi等[13]對 292例腹主動脈瘤手術做了統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn), 術中回收式自體輸血使患者輸血風險減少了37%。Zacharopoulos[14]和Mirza等[15]證實膝關節(jié)和髖關節(jié)置換術中采用失血處理后回輸可以避免機體輸注異體血液。Jalali等[16]認為急性等容性稀釋式自體輸血是一種安全有效的血液保護措施。宮濟武等[17]報道24例患者接受房、室間隔缺損和二尖瓣關閉不全手術中采用術前血液稀釋配合體外循環(huán)機回輸血液，能夠在不輸入異體血的情況下，保障手術順利完成。Saqeb等[18]報道，術前實施貯存自體輸血的109例髖關節(jié)置換患者， 70%未輸注異體血 。Smith等[19]報道在158次全髖關節(jié)置換術， 76% 病例只用自體血就能保證手術順利完成。隨著輸血技術的深入研究，現(xiàn)代血液技術和設備的不斷改進, 自體輸血在外科手術中的應用更加廣泛。

4.2 自體輸血在Rh(D)陰性患者手術中的應用

隨著輸血醫(yī)學的發(fā)展，Rh(D)抗原成為常規(guī)檢驗項目，Rh(D)陰性血的使用量逐年增加。目前，我國已建立了Rh(D)陰性血源庫，但短時間內仍難找到相合血液，延誤患者病情甚至危及生命。自體輸血安全有效，Rh(D)陰性患者有輸血指征時，臨床主張自體輸血療法。據(jù)報道，Rh(D)陰性人群在歐美可達1.5%，在亞洲占0.5%，在我國漢族人群中僅占3‰。在Rh(D)陰性血液稀缺的情況下，自體輸血在此群患者的外科手術中有著較高的安全性和實用性[20]，符合WHO輸血安全戰(zhàn)略。實施自體輸血技術能夠減少異體血的輸入，還可以很好的解決血源稀缺的難題。產科手術可出現(xiàn)難以預計的出血，Rh(D)陰性產婦手術時如找不到同型血液會給手術帶來風險甚至危機母嬰生命。所以，自體輸血對Rh(D)陰性待產婦來說是“最安全輸血的方法”。郭瑞德等[21]對17例Rh(D)陰性孕婦在預產期前的7-10天采集自體血液回輸，并監(jiān)測孕婦的血常規(guī)、凝血、胎心音等指標的變化，發(fā)現(xiàn)與異體輸血者相比差異無統(tǒng)計學意義，出生的新生兒Apgar評分良好。Kruskall[22]驗證，妊娠末期3個月的孕婦，機體血容量及紅細胞增加顯著，可實施術前貯存式自體輸血。孕婦紅細胞比積正常時，機體失血量在1000～1500 ml之間，對胎兒安全不會造成影響[23]。另外，余士銀[24]報道，對10例Rh(D)陰性心臟外科患者，實施PAT聯(lián)合SAT能夠保證手術順利完成。自體輸血能夠避免輸注異體血，稀缺血型患者的用血難題，值得推廣應用。

4.3 自體輸血在骨髓移植中的應用

骨髓移植可以治療惡性血液病，患者在移植前經過大劑量放、化療的預處理后，骨髓受到抑制，全血細胞減少，輸血是不可缺少的治療手段?；颊呓邮墚愺w輸血后，會導致機體內人類組織相容性抗原產生相應的抗體，導致移植物抗宿主病發(fā)生率增加(graft versus hostdisease，GVHD)。 患者一次輸入106個有免疫活性的T細胞即可發(fā)生GVHD，目前，臨床上常用的紅細胞懸液、血漿成分中淋巴細胞含量>2×106g/L。預防GVHD可使用白細胞濾器去除血制品中白細胞,或者對血液進行輻照處理后再回輸。范金波等對23例骨髓移植患者實施了自體輸血療法，在血液回輸過程中，以及術后兩周觀察均未發(fā)生輸血相關免疫反應[25]。郝鋒等對30例骨髓移植患者進行自體輸血療法，淘汰5例采血意外和特殊原因死亡，余下25例患者均順利完成手術且預后良好[26]。自體輸血由患者本身供應血液，避免了由異體抗原引起的不良免疫反應，能夠有效補充血容量, 且不需術前交叉配血, 可以預防巨細胞病毒傳播和移植物抗宿主病的發(fā)生,能有效的刺激患者生成紅細胞, 對骨髓移植有重要意義。

5 自體輸血探索與思考

自體輸血能夠避免過敏、免疫、溶血等輸血不良反應發(fā)生，尤其是對稀有血型患者,疑難配血患者效果尤為顯著.自體輸血是一種安全、有效、經濟的輸血方法，在臨床領域有總要的現(xiàn)實意義。一些骨科開展髖關節(jié)置換、脊柱矯正等手術，使用術前術中、術后自體輸血方式，獲得了較好的預期效果[27-28]。聯(lián)合不同的自體輸血方式適用于不同的手術患者和手術的不同環(huán)節(jié)。如何充分發(fā)揮不同自體輸血方式的優(yōu)勢值得思考和探索。自體血的最大優(yōu)勢是能快速提供與患者完全相合的同型血液，以補充患者的血容量，維持機體血液循環(huán)，并且自體血液較庫存血液游離K+濃度低，細胞的活性好，更利于患者預后[29]。

綜上所述，自體輸血能夠避免過敏、免疫、溶血等輸血不良反應發(fā)生，尤其是對稀有血型患者,疑難配血患者效果尤為顯著。自體輸血是一種安全、有效、經濟的輸血方法，在臨床領域有重要的現(xiàn)實意義。

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李翠(1984—)，女，山東肥城人，泰山醫(yī)學院在讀研究生，研究方向：臨床檢驗診斷學。

江新泉(1963—) 男，山東泰安人，教授，碩士生導師，主要從事臨床檢驗診斷，白細胞發(fā)病機制研究工作。

R457.1

A

1004-7115(2017)04-475-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.04.054

2016-10-18)