柳三鳳，劉春華，莊智勇，陳長賢，謝樹榮，蔡金表，黃霄云，田東

（福建中醫(yī)藥大學附屬泉州市正骨醫(yī)院 肌電圖室，福建 泉州 362000）

任何急性或慢性原因導致腕管內壓力增高或神經(jīng)本身病變，致正中神經(jīng)在腕部受到卡壓而發(fā)生的功能障礙即腕管綜合征(CTS)，是嵌壓性周圍神經(jīng)病中最常見的疾病之一。由于該腕管早、中、晚期的治療方法有區(qū)別，及時判斷病情有助于及時調整治療方案，而臨床上又易誤診為頸椎病、旋前圓肌綜合征等疾病而延誤治療。肌電圖檢測可對CTS疾病做出較明確的診斷，指導手術治療及進行康復評價，起著其他檢查不可替代的作用，具有重要臨床應用價值[1,2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組為2013年9月-2015年12月來本院肌電圖室就診的62例雙側肢體或單側肢體臨床癥狀及體征均符合CTS的患者。其中女50例，男12例，年齡26～73歲，平均48.2歲[3]，病程為7 d～10年。本組患者均有不同程度的手指麻木[6]，以橈側3指半為主，手部無力、酸脹，提重物或手腕活動時加重，部分患者有夜間麻醒史，甩手后緩解。本組初診為腕管綜合征(CTS)45例，頸椎病10例，手腕外傷1例，手腕腱鞘囊腫1例，不明原因1例，痛風2例，類風濕關節(jié)炎1例，高脂血癥1例。

1.2 檢測方法

受檢者在室溫28℃左右，體表溫度在32℃以上，平臥位，分別對正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的腕、肘部位進行刺激，拇短展肌和小指展肌記錄，測量肘-腕運動傳導速度(MCV)、遠端潛伏期(DML)及波幅(AMP)[5]。⑴感覺神經(jīng)傳導檢測：用表面電極檢測正中神經(jīng)(示指、中指、環(huán)指-腕)、尺神經(jīng)(環(huán)指、小指-腕)的感覺傳導速度(SCV)及波幅(AMP)。⑵感覺神經(jīng)潛伏期差值比較：刺激環(huán)指比較相同距離正中神經(jīng)與尺神經(jīng)的潛伏期之差。⑶用針電極常規(guī)檢測拇短展肌、小指展肌、拇長屈肌或橈側腕屈肌看肌肉放松時是否有插入電位延長、纖顫、正銳波，小力收縮是否有寬大電位。

1.3 診斷標準

各項測定均與上海華山醫(yī)院手外科成人的正常參考值比較[6]。凡測定值正中神經(jīng)遠端運動感覺潛伏期延長為異常，肘段運動傳導速度＜50 m/s時為減慢；中指或示指至腕的感覺傳導速度＜50 m/s者為減慢；CMAP波幅或SNAP波幅減少＞50%為異常；CMAP與SANP消失也為異常，正中神經(jīng)感覺神經(jīng)潛伏期與鄰近尺神經(jīng)感覺潛伏期差值＞0.4 m/s時為異常。針電極拇短展肌肌電圖出現(xiàn)正銳波、纖顫電位，運動單位電位時限延長及波幅增高為異常。目前有關腕管綜合征診斷和其嚴重程度分級問題尚無一個普遍公認的標準，對其診斷不能單憑臨床表現(xiàn)或神經(jīng)電生理檢查，而要將兩者結合起來綜合判斷，以下為電生理生理分期定量指標[7]：⑴早期：EMG（-），DML＜4.5m/s，SNAP：僅正中、尺神經(jīng)環(huán)指潛伏期之差≥0.4m/s，或1～3指中至少1指的波幅較健側下降 1/2。⑵中期：EMG（+），DML≥4.5 m/s，SNAP：1～3指感覺電位尚可引出，但傳導速度減慢，＜40.0 m/s，SNAP波幅較對側下降1/2以上。⑶晚期：EMG（+）,DML明顯延長甚至消失，SNAP：1～3指感覺電位至少1指感覺電位消失。

2 結果

62例腕管綜合征患者電生理檢測結果如下：⑴輕度腕管綜合征43側手（左手23側，右手20側），EMG示：拇短展肌、小指展肌、橈側腕屈肌正常。正中神經(jīng)DML臨界值或稍延長,SCV輕度減慢，感覺神經(jīng)潛伏期差值大于或不大于0.4 m/s；尺神經(jīng)MCV及SCV均正常。⑵中度腕管綜合征55側手（左手26側，右手 29側），EMG示：拇短展?。?），小指展肌、拇長屈肌正常，正中神經(jīng)DML延長、SCV減慢、伴或不伴AMP下降，尺神經(jīng)MCV及SCV均正常。⑶重度腕管綜合征11側手（左手4側，右手7側），EMG示：拇短展肌示失神經(jīng)損害，小指展肌、拇長屈肌正常。正中神經(jīng)DML明顯延長伴AMP下降或消失，SCV明顯減慢伴AMP降低或消失，尺神經(jīng)MCV及SCV均正常。

3 討論

3.1 與頸椎病的鑒別

頸椎病為中老年人多見的疾病，神經(jīng)根型頸椎病的臨床表現(xiàn)易與周圍神經(jīng)卡壓的癥狀相混淆，C5，C6，C7神經(jīng)根受壓會出現(xiàn)手部橈側的麻木、疼痛、感覺減退，但不應出現(xiàn)魚際肌萎縮也無夜間麻醒史，可伴有頸部不適。電生理表現(xiàn)[6]：運動、感覺傳導速度一般正常，部分受累神經(jīng)根支配肌肉動作電位波幅可降低?；贾獸波潛伏期可較健側延長，響應率下降，甚至F波消失?；贾玈EP潛伏期延長，波幅下降?；紓戎w相應神經(jīng)根支配肌及頸椎棘旁肌出現(xiàn)自發(fā)病理性電位（正尖、纖顫波）。如果前根受壓，會出現(xiàn)肌無力和肌萎縮，有時肌肉輕度收縮可見高波幅、長時限的運動單位電位。重收縮時募集反應減弱。

3.2 與旋前圓肌綜合征的鑒別

一般無夜間麻醒史，有前臂近端的疼痛和壓痛，有屈指肌力、前臂旋轉肌力下降。電生理表現(xiàn)[3]為，EMG：橈側腕屈肌、拇長屈肌、旋前方肌、拇短展肌有神經(jīng)源性損害，旋前圓肌亦有不同程度損害。MNCV：前臂段可輕度減慢。SNCV：肘以下正?；蜉p度異常。

3.3 與糖尿病神經(jīng)損傷的鑒別

糖尿病出現(xiàn)神經(jīng)損傷的分布為手、足部的“手套、襪子”樣感覺減退，主要是神經(jīng)末梢的損傷所致，運動方面的損傷不明顯。電生理表現(xiàn)[5]為：神經(jīng)電生理改變多為對稱性，由于糖尿病引起神經(jīng)的改變主要是軸索變性，而且運動和感覺神經(jīng)纖維同樣都會受到影響，只是影響的程度和早晚不同。

3.4 與大魚際支卡壓綜合征的鑒別

有大魚際萎縮，正中神經(jīng)大魚際肌支入肌點處有壓痛，局部可有小神經(jīng)瘤，拇指活動受限，但拇指感覺正常。

3.5 其他

應與胸廓出口綜合征的上干型、正中神經(jīng)的腫瘤、肩手綜合征相鑒別。

由于腕管綜合征早期治療，其預后非常好,而比較嚴重患者，也可以通過手術得到緩解。對于正中神經(jīng)MCV正?；蜉p度減慢，DML明顯延長或不能引出動作電位，SCV減慢或不能引出動作電位，拇短展肌可見失神經(jīng)電位，尺神經(jīng)MCV，SCV正常者，結合臨床有橈側3指半麻木握拳，持物無力，疼痛，晨起加重向前臂放射，特別是重手工勞動和單側發(fā)病者，少數(shù)雙側發(fā)病應考慮CTS診斷。檢查的主要目的在于首先要證實在腕管處有局部神經(jīng)傳導減慢或傳導阻滯，排除正中神經(jīng)在肘部的病變；其次要除外由于臂叢神經(jīng)病而使正中神經(jīng)纖維損害及C6，C7神經(jīng)根?。蛔詈笠_認是否合并有多發(fā)性周圍神經(jīng)病。所以肌電圖檢測：⑴可明確診斷腕管綜合征的分期；⑵為臨床治療及手術提供依據(jù)；⑶判斷預后及轉歸；⑷定期復查可檢驗臨床治療效果。因此，肌電圖在腕管綜合征診斷中是必不可少的，有重要臨床應用價值[8]。

[1]顧雁浩.探討腕管綜合征電生理分期的定量指標[J].中華手外科雜志，2004，20（3）：145-147.

[2]張鴻雁.腕管綜合征60例肌電圖檢測與分析診斷[J].醫(yī)藥論壇雜志，2015，36（2）：115-116.

[3]唐娜.53例腕管綜合征神經(jīng)電生理診斷分析[J].中華手外科雜志，2014，9（5）：437-438.

[4]水晶.腕管綜合征的神經(jīng)電生理分析[J].醫(yī)學理論與實踐，2014，27（5）：668-669.

[5]黨靜霞.肌電圖診斷與臨床應用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.187-200，366.

[6]張凱莉，徐建光.臨床實用神經(jīng)肌電圖診療技術[M].上海：上海復旦大學出版社，2004.112，123，202.

[7]陳德松.周圍神經(jīng)卡壓[M].上海：上?？茖W技術出版社，2012.34，35，192.

[8]史廣.神經(jīng)電生理檢測在腕管綜合征診斷中的應用價值研究[J].中國醫(yī)刊，2015，50（3）：75-77.