取消藥品加成醫(yī)院對應(yīng)策略的探討

劉曉紅+張焰

【摘 要】在2015年，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)價(jià)格機(jī)制改革的若干意見》（中發(fā)[2015]28號）將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革列為價(jià)格改革重點(diǎn)任務(wù)，并明確了改革目標(biāo)和實(shí)現(xiàn)路徑。同時(shí)，相關(guān)政府還不斷探索多種對應(yīng)策略來對傳統(tǒng)的“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制進(jìn)行改革，采取相應(yīng)的措施如對我國醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整、增多對醫(yī)院的投入資金或是對醫(yī)療服務(wù)的支付方式進(jìn)行改革等，從而對我國公立醫(yī)院的改革進(jìn)行深化。

【關(guān)鍵詞】取消藥品加成；醫(yī)院；對應(yīng)策略

一、引言

傳統(tǒng)的以藥補(bǔ)醫(yī)以及其它政府所規(guī)定的制度已是當(dāng)前醫(yī)療改革的重要挑戰(zhàn)，一個(gè)微小的改變都會引起整體醫(yī)療服務(wù)的變化，因此需要頒布相關(guān)的成套策略以推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)行業(yè)的改革。本文將以《關(guān)于推進(jìn)價(jià)格機(jī)制改革的若干意見》（中發(fā)[2015]28號）為基礎(chǔ)，首先介紹了藥品加成的發(fā)展歷程并且分析了取消藥品加成的利與弊，以提出取消藥品加成的相應(yīng)策略。

二、藥品加成發(fā)展歷程

從2000年開始，雖然國家仍在推行藥品加成的制度，但是國家僅公布了藥品的最高售賣價(jià)格，所以各個(gè)醫(yī)院可以對藥品進(jìn)行二次定價(jià)，促進(jìn)各個(gè)醫(yī)院之間對藥品的價(jià)格進(jìn)行競爭。各個(gè)醫(yī)院的藥品購進(jìn)價(jià)格越低那么所獲得的利潤就越高，因此醫(yī)院也會主動(dòng)拉低藥品的購進(jìn)價(jià)格以減少醫(yī)院吃回扣的現(xiàn)象出現(xiàn)。但是后來還是出現(xiàn)了我國醫(yī)院的利潤率較高的環(huán)節(jié)，即“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象。從2006年起我國統(tǒng)一了藥品的采購標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定加成15%，取消了二次改價(jià)的環(huán)節(jié)。而2012年我國的醫(yī)療改革進(jìn)入了白熱化階段，“以藥補(bǔ)醫(yī)”是難以逾越的一個(gè)難坎。由于各個(gè)醫(yī)院的醫(yī)?？偨痤~告急，因此逐步采用了預(yù)付模式并且實(shí)現(xiàn)了科學(xué)管理。我國2016年制定后期計(jì)劃，2017年我國應(yīng)該從基本上完成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理體制，進(jìn)而逐漸降低政府定價(jià)的范圍，由此就能夠改善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，進(jìn)而與公立醫(yī)院綜合改革制度相配合，達(dá)到對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管理工作。同時(shí)，我國在2020年，應(yīng)該建立得到收入與成本結(jié)構(gòu)變化為根本的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整體系，進(jìn)而完善醫(yī)療服務(wù)比較等眾多關(guān)系

三、取消藥品加成的影響

對于醫(yī)患而言，取消了藥品加成使得醫(yī)院的藥品售價(jià)降低，可以解決如今“看病難”的問題。隨著醫(yī)院的藥品收費(fèi)降低，使得醫(yī)院在藥品上的盈利金額減少，也會使得醫(yī)患之間的關(guān)系有一定的緩解。對于醫(yī)生而言，取消藥品加成以及其它制度的推行后可以使得其醫(yī)療態(tài)度和醫(yī)療服務(wù)方面都得到改善。

最近我國許多公立醫(yī)院所能得到的財(cái)政款項(xiàng)大幅度的減少，因此許多醫(yī)務(wù)人員的工資或是其它福利和其工作量不成正比，所以醫(yī)務(wù)人員的工資和創(chuàng)收情況聯(lián)系在了一起，間接的使得其醫(yī)療態(tài)度和用藥水平欠佳。取消藥品加成的改革也使得醫(yī)療人員的工資福利配比發(fā)生了變化，直接使得醫(yī)生的收入和藥品的價(jià)格不再相關(guān)從而改善了醫(yī)療人員的工作態(tài)度和技術(shù)水平，進(jìn)而使得患者得到更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和技術(shù)。

對醫(yī)院而言，取消藥品加成的同時(shí)醫(yī)院也會樹立一個(gè)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，有利于醫(yī)院醫(yī)療水平和技術(shù)服務(wù)的提高，不再是“以藥養(yǎng)醫(yī)”而是通過技術(shù)“養(yǎng)醫(yī)”。對于醫(yī)院而言，其水平取決于其醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量的水平。由于醫(yī)院的發(fā)展離不開資金的支持，所以醫(yī)院都需要有一定的經(jīng)濟(jì)支持。所有醫(yī)院的醫(yī)療價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)都是由政府確立的，取消藥品加成的同時(shí)也會使得醫(yī)院對其價(jià)格給以一定的調(diào)整，不僅可以完善醫(yī)院的補(bǔ)償體系，還可以保證醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院也可以進(jìn)一步的關(guān)注其成本和用藥的合理，以技術(shù)的發(fā)展情況為核心從而使得醫(yī)院能夠更加向上且健康的發(fā)展。但是在開始取消藥品加成后，醫(yī)院必須開始考慮盈虧平衡，藥品方面的利潤降低就需要收繳更多醫(yī)患的醫(yī)療費(fèi)用，而且政府的投資收入也會隨之降低導(dǎo)致醫(yī)生的收入降低，打擊其工作的積極性。

但是許多醫(yī)院從前都是依靠藥品的利潤維持，普遍醫(yī)院的藥品利潤占總收入的40%～60%。所以取消了藥品加成后會直接使得醫(yī)院的總收入大幅度減低，如果醫(yī)院的經(jīng)營費(fèi)用稍處理不當(dāng)就會處于難以正常運(yùn)營的狀態(tài)，并且使得部分醫(yī)院不按規(guī)章制度收取其它費(fèi)用使得大眾對政府所推行的相關(guān)制度產(chǎn)生懷疑。

四、取消藥品加成的現(xiàn)狀

北京、上海和深圳三大城市于2012年啟動(dòng)取消藥品加成，開始了對傳統(tǒng)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的改革。北京除了取消藥品加成費(fèi)用外，還根據(jù)醫(yī)生的職稱向醫(yī)患收取了價(jià)值不等的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，而且持有醫(yī)保的患者可以報(bào)銷40元。而上海除了取消藥品加成，對其醫(yī)院的服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行了一定的調(diào)整，但是增加的金額直接納入了個(gè)人醫(yī)保支付范圍內(nèi)。深圳除了取消藥品加成外，對其醫(yī)院等級高低進(jìn)行了劃分并且制訂了不同等級的門診費(fèi)用和醫(yī)患診察費(fèi)用，而且也是可以納入個(gè)人醫(yī)保支付范圍內(nèi)的。雖然不同地方增長費(fèi)用不同，但是都是可以由醫(yī)保支付繳納的，并不會使得醫(yī)患的負(fù)擔(dān)增重。

五、取消藥品加成的策略

1.藥品的定價(jià)體系

如今很多醫(yī)院的藥品價(jià)格各不相同甚至有較大的差距，都是因?yàn)樗幤返纳a(chǎn)環(huán)節(jié)中有許多影響因素，所以導(dǎo)致最終的售價(jià)有差別，而患者也不得不買單。各個(gè)環(huán)節(jié)中會有回扣的環(huán)節(jié)出現(xiàn)，而取消藥品加成的確會取消那15%的加成，但是回扣的情況還是一樣存在，因此藥品的定價(jià)體系需要得到完善。

因此我國的各個(gè)省市藥物的采購的各個(gè)環(huán)節(jié)都需要統(tǒng)一，以某個(gè)地區(qū)為單位進(jìn)行藥品的采購，全程由政府的相關(guān)部門進(jìn)行監(jiān)督和管理，選擇質(zhì)量優(yōu)良且價(jià)格合理的藥品。除了采購環(huán)節(jié)需要監(jiān)督也需要對藥品的價(jià)格進(jìn)行整體的監(jiān)督，避免隨意定價(jià)的現(xiàn)象出現(xiàn)。如果藥品的其它環(huán)節(jié)都能夠讓出自己的利潤，那么人民才是得到了真正的實(shí)惠。

2.醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的調(diào)整

對醫(yī)療服務(wù)的總費(fèi)用和費(fèi)用的結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，在原有的基礎(chǔ)上增加醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，原有的診療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用以及基礎(chǔ)的床位費(fèi)用都會增加，而各種費(fèi)用也會根據(jù)病種不同有所不同，而不同地區(qū)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)也不同。就河南省而言，直至2017年底，其公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)實(shí)行按病種收費(fèi)病種數(shù)達(dá)到100個(gè)以上，縣級公立醫(yī)院按病種付費(fèi)病例數(shù)達(dá)到出院病例三成以上，綜合改革試點(diǎn)城市公立醫(yī)院同樣也超過三成，其它城市二級以上公立醫(yī)院則在兩成以上。

3.補(bǔ)償體系的構(gòu)建

為了推進(jìn)改革的腳步，政府的資金投入是必不可缺的一個(gè)環(huán)節(jié)，由于需要提高醫(yī)院的各項(xiàng)服務(wù)費(fèi)用，而增加的費(fèi)用都是由個(gè)人醫(yī)保支付，因此需要政府的支持和補(bǔ)貼。與此同時(shí)醫(yī)院也需要對其運(yùn)營成本進(jìn)行管理，制定一個(gè)有效的補(bǔ)償體系，對二者之間的比例進(jìn)行協(xié)調(diào)，這對于參保市民而言，成本取決于補(bǔ)償體系的成立，不一定政府的補(bǔ)貼就應(yīng)該占較高的比例，如果各項(xiàng)新增的服務(wù)費(fèi)用都納入醫(yī)保支付范圍內(nèi)，對于參保患者而言并不會有什么影響，但是對于未參保患者而言其看病需支付的費(fèi)用會增加許多。

4.支付方式的改革

為了使得醫(yī)療費(fèi)用的收取得到實(shí)時(shí)的監(jiān)控，總費(fèi)用可以采用部分提前支付的形式且可以根據(jù)人數(shù)、患病種類的不同建立復(fù)合型的支付方式，從而有效的對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督和約束，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其成本進(jìn)行主動(dòng)的管理。醫(yī)保制定一個(gè)整體的目標(biāo)并且將其分配到各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以此為標(biāo)準(zhǔn)制定其支付方式。

5.增強(qiáng)醫(yī)院的成本控制和管理

對于醫(yī)院而言，衡量其服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一就是其經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。取消了藥品加成后，醫(yī)院需要增加其它服務(wù)的費(fèi)用以保證經(jīng)濟(jì)的平衡，但是為了增強(qiáng)對醫(yī)院的管理和監(jiān)督，其自身的成本控制同樣需要加強(qiáng)，不僅是為了緩解取消藥品加成為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)所帶來的緊張，也是為了對自身進(jìn)行管理。對醫(yī)院進(jìn)行長期的監(jiān)控和預(yù)警，對查處到的不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行批評和通報(bào)，以確保藥品的用量準(zhǔn)確，并且提高醫(yī)院工作人員的工作積極性從而提高醫(yī)院的工作質(zhì)量和技術(shù)。

六、結(jié)語

隨著取消藥品加成改革的推進(jìn)，這樣一個(gè)打破傳統(tǒng)的決策無疑使得改革難度加大。因此需要有多種高效的改革方式與其配合以完善我國的醫(yī)療補(bǔ)償體系。本文首先介紹了從1950年至2012年藥品加成政策的推進(jìn)過程，對政策取消的原因進(jìn)行了分析，并且從政府、醫(yī)院、醫(yī)生以及患者方面對取消藥品加成后所產(chǎn)生的利弊影響進(jìn)行了論述，最后提出了推行改革的具體實(shí)施策略以供參考。

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