張美玲，韓桂全，張漢寬，閆加鵬

關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的影響

張美玲，韓桂全，張漢寬，閆加鵬

氨甲環(huán)酸（TXA）；髖關(guān)節(jié)置換；術(shù)后出血

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是治療股骨頭無菌性壞死的重要手術(shù)方式之一，具有解除髖關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動、保持雙下肢外觀的優(yōu)點，是骨外科重大手術(shù)之一。氨甲環(huán)酸應(yīng)用于THA及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knnee arthroplasty，TKA）可減少失血量，目前在國內(nèi)外已被研究證實并被廣泛應(yīng)用于臨床，取得可喜效果。筆者擬通過對80例股骨頭無菌性壞死患者行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后失血量的研究，探討關(guān)節(jié)應(yīng)用氨甲環(huán)酸對減少術(shù)后失血量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年12月—2014年12月因股骨頭無菌性壞死于本科行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者為研究對象。排除標準：氨甲環(huán)酸過敏，凝血功能障礙，血液性疾病，嚴重內(nèi)科疾病，術(shù)前血紅蛋白低于90 g/L，血栓栓塞病史，不能耐受手術(shù)者。所有患者及家屬同意并簽署知情同意書。入選80例，其中男39例，女41例；年齡55～85歲，平均68.71歲。隨機分為應(yīng)用氨甲環(huán)酸組（TXA）和對照組各40例。其中TXA組男19例，女21例；年齡（68.10±6.45）歲；病程（1.91±0.92）年；病側(cè)左右對比為12/28。對照組男20例，女20例；年齡（69.33± 9.16）歲；病程（2.03±0.92）年；病側(cè)左右對比為10/ 30。兩組患者的性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時間、患側(cè)肢體等基本情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。術(shù)前所有患者均行血常規(guī)、肝功、腎功、凝血功能、D-二聚體檢查，血紅蛋白量均高于90 g/L，所有患者行下肢靜脈彩超檢查排除血栓栓塞，行胸片檢查以明確肺功能，行心電圖檢查以排除心臟疾病可能，行患肢X線片等檢查評估手術(shù)風險，排除手術(shù)禁忌證。

1.2 方法手術(shù)方式及術(shù)后處理全部由同一組醫(yī)師完成，均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，所使用的假體全部為美國史塞克公司生產(chǎn)的生物型非骨水泥人工全髖關(guān)節(jié)假體。麻醉方式均采用椎管內(nèi)麻醉。手術(shù)時間100 min之內(nèi)完成，術(shù)中安放大小合適髖關(guān)節(jié)假體，活動髖關(guān)節(jié)，內(nèi)旋無脫位，見髖關(guān)節(jié)活動度良好，雙下肢等長。術(shù)后切口內(nèi)放置引流管，逐層縫合切口。TXA組在縫合皮膚后沿引流管向關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸10 mg/kg，對照組縫合皮膚后不予任何處理。兩組患者術(shù)后均夾閉引流管4 h后自然引流，切口處放置冰袋冷敷止血至術(shù)后24 h，引流管于術(shù)后24 h拔除。兩組患者術(shù)后常規(guī)行骨盆正位片，明確假體安放位置，抬高患肢，每日行踝泵運動及股四頭肌等長收縮，促進血液循環(huán)，術(shù)后4～7 d助行器輔助下下床活動，術(shù)后2周切口拆線。患者手術(shù)切口均一期愈合，住院期間復查下肢靜脈彩超均未發(fā)生下肢靜脈血栓、肺栓塞，所有患者隨訪十二個月，患肢功能恢復良好，生活自理，從事正常體力勞動。

1.3 觀察指標（1）術(shù)后引流量。記錄術(shù)后切口引流袋引流量。（2）隱性失血量。根據(jù)血細胞比容按照Gross方程［1］計算手術(shù)總失血量，總失血量與引流量差值即為隱性失血量。（3）輸血人數(shù)及輸血量：監(jiān)測術(shù)后第1、3天血常規(guī)，對術(shù)后血紅蛋白低于90 g/L者予以輸血治療，分別記錄兩組患者血紅蛋白量，輸血人數(shù)及輸血量。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。所得計量資料以均數(shù)±標準差表示，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

TXA組術(shù)后引流量（137.50±34.01）ml，對照組為（403.50±71.91）ml；TXA組隱性失血量（500.03± 298.60）ml，對照組為（762.30±194.21）ml。TXA組術(shù)后輸血人數(shù)8例，對照組為40例；術(shù)后總輸血量分別為TXA組為（1.50±0.71）U，對照組為（3.35± 0.83）U?？傊瑑山M對照，術(shù)后引流量、隱形失血量、輸血人數(shù)TXA組均明顯低于對照組（P<0.05）。

3 討論

為了減少術(shù)中及術(shù)后出血和輸血，研究者們設(shè)計了很多方法來控制外科手術(shù)圍手術(shù)期的血液丟失，如術(shù)中血壓控制、自體血回輸、圍手術(shù)期使用抗纖溶藥物，補充促紅細胞生成素和鐵劑等［2，3］，各種方法效果不一，沒有統(tǒng)一定論。人體的凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)在正常情況下處于動態(tài)平衡中，二者相互制約、相互影響，維持著血液的正常流動和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。手術(shù)和創(chuàng)傷能激活纖溶系統(tǒng)，這也是創(chuàng)傷和術(shù)后出血的原因之一［4］。氨甲環(huán)酸是抗纖溶蛋白溶解的代表藥，作為一種人工合成抗纖溶藥，可競爭性結(jié)合纖溶酶原上的賴氨酸結(jié)合位點［5］，可以抑制纖溶酶原向纖溶酶的激活，抑制纖維蛋白的降解，從而穩(wěn)定凝血斑塊，發(fā)揮止血作用，其療效已得到臨床驗證。關(guān)節(jié)內(nèi)局部應(yīng)用TXA，其主要對局部出血點起作用，并非對血管本身起作用，通過競爭性和非競爭性抑制作用，抑制纖維蛋白溶解，促進凝血塊穩(wěn)定，減少血液丟失［6］。研究表明氨甲環(huán)酸有減少術(shù)后出血作用，在臨床上已經(jīng)被廣泛使用，包括創(chuàng)傷外科、心胸外科、血管外科、肝外科、整形外科以及關(guān)節(jié)外科等［7］。TXA的應(yīng)用，不僅能減少患者圍術(shù)期出血量、輸血量，而且可以減少術(shù)后并發(fā)癥，從而降低了患者住院總費用，縮短了住院天數(shù)，對患者術(shù)后康復和生活工作具有重要作用，尤其對于我國這樣的發(fā)展中國家來說，THA患者應(yīng)用TXA是十分必要的。

THA主要用于嚴重股骨頭壞死、髖臼發(fā)育不良、陳舊性股骨頸骨折、骨性關(guān)節(jié)炎造成的嚴重關(guān)節(jié)破壞等髖部關(guān)節(jié)疾病的手術(shù)治療，手術(shù)群體多為老年患者，年齡大，身體狀況差，基礎(chǔ)病多，對手術(shù)的耐受力低。目前對于THA術(shù)后出血量、輸血量、輸血人數(shù)的報道各不相同，但術(shù)后出血量的多少與術(shù)后抗凝治療措施有重大關(guān)系，直接關(guān)系到患者術(shù)后生活水平質(zhì)量。該研究主要針對股骨頭無菌性壞死行THA手術(shù)患者。THA術(shù)中切開臀部外旋肌群，股骨頸擴髓、打磨髖臼是造成術(shù)中、術(shù)后出血的主要原因，大量血液丟失增加了患者圍術(shù)期風險，影響患者術(shù)后生活水平。雖然微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用、完善的術(shù)前準備、精細的術(shù)中操作可減少術(shù)中出血，但無法控制因纖溶系統(tǒng)亢進所造成的血液丟失［8］。關(guān)節(jié)置換手術(shù)應(yīng)用氨甲環(huán)酸可使失血量下降30%～50%［9］。但對于使用時間、劑量及使用方法均未達成共識，其方法包括靜脈使用、肌肉注射、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射及口服。但靜脈用藥全身反應(yīng)大，口服用藥吸收緩慢，肌肉注射血藥濃度低。總的來說，藥物發(fā)揮作用需要達到特定的血藥濃度［10］。局部應(yīng)用TXA并夾閉引流管4 h，能使TXA在關(guān)節(jié)內(nèi)形成較高的藥物濃度，充分發(fā)揮藥效，并有效地減少了術(shù)后輸血率及輸血量，從而減少了輸血引起的感染、過敏及免疫反應(yīng)等一系列并發(fā)癥風險。進一步表明此種給藥方式能很好地減少術(shù)后失血量及輸血量，為減少THA術(shù)后出血提供了重要依據(jù)。

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［2016－08－20收稿，2016－09－18修回］［本文編輯：宋敏］

R687.4：R681.6

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.03.018

261000山東濰坊，濰坊醫(yī)學院（張美玲）；濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)與運動醫(yī)學科（韓桂全，張漢寬，閆加鵬）