韓靜,郭勇,劉燕,嚴(yán)宏

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院,西安710038)

多點(diǎn)矩陣掃描激光與多波長(zhǎng)激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變合并黃斑水腫效果比較

韓靜,郭勇,劉燕,嚴(yán)宏

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院,西安710038)

目的 對(duì)比577 nm多點(diǎn)掃描矩陣激光與多波長(zhǎng)激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變(SNPDR)合并黃斑水腫的效果。方法 將SNPDR合并黃斑水腫的68例(76只眼)患者隨機(jī)分為兩組，A組36只眼采用577 nm多點(diǎn)掃描矩陣激光分2次完成全視網(wǎng)膜激光光凝(PRP)，單點(diǎn)模式行黃斑區(qū)格柵樣光凝；B組40只眼采用多波長(zhǎng)掃描激光分4次完成PRP，黃光行黃斑區(qū)格柵樣光凝。分別于治療前和治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)采用ETDRS視力表檢測(cè)兩組最佳矯正視力(BCVA)、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢測(cè)黃斑中心凹厚度(CMT)和視乳頭旁視神經(jīng)纖維層(RNFL)厚度。結(jié)果 兩組BCVA于激光治療后緩慢上升，治療3個(gè)月時(shí)與治療前相比，P均<0.05；治療1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)兩組BCVA比較,P均>0.05。兩組CMT于治療1個(gè)月時(shí)較治療前均減少(P<0.05)，3個(gè)月時(shí)較治療前略增加(P>0.05)，治療1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)兩組間CMT比較,P均>0.05。治療后A組平均RNFL厚度未見(jiàn)明顯變化，而B(niǎo)組平均RNFL厚度于治療3個(gè)月時(shí)與治療前相比增加(P<0.05)，兩組3個(gè)月時(shí)RNFL厚度比較,P<0.05。結(jié)論 577 nm多點(diǎn)掃描矩陣激光與多波長(zhǎng)激光對(duì)SNPDR合并黃斑水腫患者的治療效果相當(dāng)，多波長(zhǎng)激光在治療后短期可能引起視神經(jīng)纖維層厚度增加。

糖尿病視網(wǎng)膜病變；黃斑水腫；全視網(wǎng)膜光凝；黃斑格柵光凝；多點(diǎn)矩陣掃描激光；多波長(zhǎng)激光

隨著糖尿病在我國(guó)發(fā)病率的逐年升高，糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)成為影響糖尿病患者視功能的重要眼部并發(fā)癥，而糖尿病黃斑水腫(DME)則是糖尿病患者視力下降的首要原因[1]。采用激光進(jìn)行全視網(wǎng)膜激光光凝，并針對(duì)黃斑水腫進(jìn)行黃斑格柵樣光凝或局部光凝，是抑制糖尿病視網(wǎng)膜病變(SNPDR)進(jìn)展和減輕黃斑水腫、降低視力損害的有效手段[2]。然而，傳統(tǒng)激光光凝所形成的光斑范圍隨時(shí)間擴(kuò)大，易造成視網(wǎng)膜瘢痕化，同時(shí)破壞光感受器細(xì)胞，并可能造成視野暗點(diǎn)[3]。隨激光技術(shù)的進(jìn)步，近年來(lái)出現(xiàn)的多點(diǎn)掃描矩陣激光與多波長(zhǎng)激光在臨床中顯示出良好效果。2015年6月～2016年6月，我們比較了577 nm多點(diǎn)掃描矩陣激光和多波長(zhǎng)掃描激光治療SNPDR合并黃斑水腫患者的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2003年DR國(guó)際分期為標(biāo)準(zhǔn)，選取我院內(nèi)分泌科確診為糖尿病，并于我科接受視力、眼底檢查、熒光素血管造影(FFA)檢查和OCT檢查后確診為SNPDR合并黃斑水腫的患者68例(76只眼)，其中男32例、女36例，年齡35～74歲，平均55歲。硬性滲出在中心半徑 500 μm 內(nèi)并伴鄰近視網(wǎng)膜增厚;水腫位于中心半徑500 μm 內(nèi);視網(wǎng)膜增厚區(qū)>1DD并在中心 1DD 內(nèi)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾有PRP或視網(wǎng)膜局部激光光凝治療史；②曾有玻璃體手術(shù)史或玻璃體腔注藥史；③青光眼、家族性青光眼病史及高眼壓癥；④屈光介質(zhì)混濁影響眼底觀察及激光治療者；⑤患有其他眼病致視力嚴(yán)重?fù)p傷；⑥血糖、血壓控制不佳，腎功能衰竭及患精神疾病者。將68例(76只眼)患者隨機(jī)分為A組36只眼及B組40只眼，兩組一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 A組用拓普康577 nm多點(diǎn)掃描矩陣激光機(jī)，B組用蔡司多波長(zhǎng)掃描激光機(jī)。兩組患者先進(jìn)行黃斑格柵光凝，1周后進(jìn)行PRP。①黃斑格柵光凝：A組選用單點(diǎn)模式，激光能量350 mW，光斑直徑100 μm，曝光時(shí)間0.025 s。B組選用黃光(波長(zhǎng)561 nm)，激光能量60～100 mW,光斑直徑100 μm，曝光時(shí)間0.1～0.2 s。②PRP：從視乳頭外1 PD至周邊視網(wǎng)膜，保留乳斑束及顳側(cè)上下血管弓之間的后極部不作光凝。A組采用“4×4”多點(diǎn)掃描矩陣模式，治療分2次完成，光斑直徑200～500 μm，曝光時(shí)間0.02 s，激光能量600～800 mW，兩個(gè)相鄰光斑間距離1個(gè)光斑直徑，光斑總數(shù)2 400～2 800點(diǎn)。B組分4次完成，光斑直徑200～500 μm，曝光時(shí)間0.2 s，激光能量200～300 mW。兩個(gè)相鄰光斑間距離1個(gè)光斑直徑，光斑總數(shù)約1 600點(diǎn)。治療均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) 采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表記錄患者激光治療前及治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的最佳矯正視力(BCVA),光學(xué)相干斷層掃描(OCT)測(cè)黃斑中心凹厚度(CMT)和視乳頭旁視神經(jīng)纖維層(RNFL)厚度。

2 結(jié)果

2.1 兩組激光治療前后視力比較 治療前A組BCVA為0.23±0.22，治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)分別為0.21±0.25、0.28±0.21、0.35±0.26；治療前B組BCVA為0.21±0.23，治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)分別為0.21±0.28、0.25±0.22、0.34±0.28；兩組治療后3個(gè)月時(shí)與治療前相比視力提高均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組BCVA比較,P均>0.05。

2.2 兩組激光治療前后CMT比較 治療前A組CMT為(430.53±87.78)μm，治療1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)分別為(427.27±96.74)、(409.26±68.7)、(415.48±75.58)μm。治療前B組CMT為(419.75±98.67)μm，1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)分別為(420.64±87.64)、(387.58±89.13)、(397.14±97.34)μm。其中在1個(gè)月時(shí)兩組與治療前相比CMT降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)。兩組CMT比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。

2.3 兩組激光治療前后RNFL厚度比較 治療前A組RNFL厚度為(108.27±18.47)μm,治療1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)分別為(107.64±24.52)、(115.86±21.64)、(108.54±17.53)μm，與治療前相比,P>0.05。治療前B組RNFL厚度為(104.04±12.44)μm，治療1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)分別為(106.67±17.63)、(113.32±16.36)、(125.58±18.72)μm，其中3個(gè)月時(shí)與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3個(gè)月時(shí)A、B組RNFL厚度比較，P<0.05。

3 討論

光凝是控制SNPDR疾病進(jìn)展和減輕視功能損害的有效手段。激光光凝治療中，激光的熱效應(yīng)通過(guò)使外層視網(wǎng)膜發(fā)生光凝固，降低局部視網(wǎng)膜灌注不良區(qū)域的代謝和氧耗，從而達(dá)到改善脈絡(luò)膜對(duì)視網(wǎng)膜的供氧，并降低視網(wǎng)膜新生血管發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，局部光凝使視網(wǎng)膜內(nèi)微血管瘤和擴(kuò)張的毛細(xì)血管閉塞，減少視網(wǎng)膜滲出和水腫。 激光治療DME的機(jī)制是激光能量被視網(wǎng)膜色素上皮的黑色素吸收，鄰近的光感受器細(xì)胞被破壞，使外層視網(wǎng)膜耗氧減少。而脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的氧分子通過(guò)外層視網(wǎng)膜傳給內(nèi)層視網(wǎng)膜，緩解了內(nèi)層視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)，使內(nèi)層視網(wǎng)膜氧分壓增高，視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈自主調(diào)節(jié)性收縮，血管內(nèi)液體向組織間的滲出減少，從而減輕黃斑水腫。另外直接封閉微動(dòng)脈瘤使?jié)B漏減少，亦可減輕黃斑水腫[4]。激光與組織間產(chǎn)生的效應(yīng)結(jié)果與光斑大小、能量、曝光時(shí)間等因素有關(guān)。

577 nm多點(diǎn)掃描矩陣激光機(jī)采用的是微脈沖黃色激光。微脈沖的優(yōu)點(diǎn)在于產(chǎn)生視網(wǎng)膜色素上皮層有效光斑的同時(shí)，將向周?chē)暰W(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的熱播散限制到最小程度[5]。熱量的播散與激光的曝光時(shí)間有關(guān)，曝光時(shí)間越短熱量沿視網(wǎng)膜縱向和軸向播散的越少。多點(diǎn)掃描矩陣激光可通過(guò)縮短曝光時(shí)間來(lái)更好地控制激光熱效應(yīng)的傳導(dǎo)范圍，與傳統(tǒng)激光相比能明顯降低能量密度和熱彌散，從而最大限度減少激光對(duì)內(nèi)層視網(wǎng)膜的損傷。同時(shí)，由于采用的是577 nm黃光，對(duì)黃斑結(jié)構(gòu)亦起到更好保護(hù)作用。本研究發(fā)現(xiàn)，采用多點(diǎn)掃描矩陣激光的患者局部疼痛不適癥狀較輕。

多波長(zhǎng)掃描激光機(jī)有紅、黃、綠三種波長(zhǎng)的激光可供選擇，在治療過(guò)程中可隨時(shí)根據(jù)病情需要切換不同波長(zhǎng)的激光，達(dá)到以最低能量最低損害產(chǎn)生有效光斑或最大治療效果的目的。由于本研究中病例未納入PDR或玻璃體出血的病例，因此選擇532 nm綠光進(jìn)行PRP可達(dá)到理想光斑反應(yīng)，必要時(shí)調(diào)整為561 nm黃光進(jìn)行治療；同時(shí)采用黃光進(jìn)行黃斑區(qū)格柵樣光凝，最大化避免了單一波長(zhǎng)盲目增加能量、延長(zhǎng)曝光時(shí)間所帶來(lái)的不良效應(yīng)，使得治療更為精確和有效。

本研究結(jié)果顯示，治療1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)兩種治療方式均顯示出促進(jìn)視力上升和降低CMT的趨勢(shì)，其作用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。A組在治療后1周出現(xiàn)視力輕度降低，推測(cè)可能與PRP后引起短期內(nèi)視網(wǎng)膜水腫有關(guān)。據(jù)報(bào)道，傳統(tǒng)PRP后RNFL會(huì)發(fā)生變化[6]。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)曝光時(shí)間引起的熱彌散導(dǎo)致內(nèi)層視網(wǎng)膜軸突損害，并導(dǎo)致軸漿流中斷破壞。這些改變可使神經(jīng)纖維層軸突水腫，在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生增厚。之后隨時(shí)間延長(zhǎng)，激光導(dǎo)致的軸突水腫和直接損害可引起軸突細(xì)胞死亡及神經(jīng)纖維層變薄。本研究發(fā)現(xiàn)，采用多波長(zhǎng)掃描激光治療后3個(gè)月時(shí)RNFL增厚，與之前的報(bào)道一致。而577 nm多點(diǎn)掃描矩陣激光治療后各時(shí)點(diǎn)RNFL厚度未發(fā)生明顯變化，這可能與多點(diǎn)掃描矩陣激光的微脈沖短曝光時(shí)間有關(guān)。

總之，577 nm多點(diǎn)掃描矩陣激光和多波長(zhǎng)掃描激光治療SNPDR并發(fā)黃斑水腫，對(duì)患者視力和CMT改善的效果相當(dāng)，而多波長(zhǎng)掃描激光可能在治療后短期誘發(fā)RNFL增厚，但長(zhǎng)期影響尚不明確。

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國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(81200617)；陜西省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(2012JM4055)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.09.030

R587.2

B

1002-266X(2017)09-0087-03

2016-12-16)