朱潁，韓揚(yáng)，顏士杰，潘孝華，李洪言

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥 230032)

直接B超引導(dǎo)下吸刮術(shù)治療內(nèi)生型疤痕妊娠療效觀察

朱潁，韓揚(yáng)，顏士杰，潘孝華，李洪言

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥 230032)

目的 探討直接B超引導(dǎo)下吸刮術(shù)治療內(nèi)生型剖宮產(chǎn)后疤痕妊娠(CSP)的療效及安全性。方法 選取70例CSP患者，均停經(jīng)小于14周，孕囊直徑1～5 cm，孕囊與膀胱壁間肌層厚度2 mm以上。根據(jù)治療方法不同將其分為觀察組18例與對照組52例，觀察組直接于B超引導(dǎo)下行吸刮術(shù)，對照組予雙側(cè)子宮動脈化療栓塞后行B超引導(dǎo)下吸刮術(shù)，比較兩組治療效果，包括刮宮耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白值及β-HCG值、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。結(jié)果 觀察組與對照組刮宮耗時(shí)分別為(12.72±3.54)、(21.71±16.32)min，住院時(shí)間分別為(5.78±2.92)、(8.96±3.90)d，住院費(fèi)用分別為(3 182.76±430.14)、(18 039.95±526.67)元，兩組刮宮耗時(shí)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較，P均<0.05。觀察組與對照組在術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白值、β-HCG值、β-HCG值降至正常及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 對于停經(jīng)不足14周，孕囊直徑1～5 cm，孕囊與膀胱壁間肌層厚度2 mm以上，出血量不多的內(nèi)生型CSP患者可直接于B超引導(dǎo)下行吸刮術(shù)，可避免子宮動脈栓塞化療導(dǎo)致的不良反應(yīng)及弊端，并可縮短住院時(shí)間、減少治療費(fèi)用。

剖宮產(chǎn)后疤痕妊娠；吸刮術(shù)；子宮動脈化療栓塞術(shù)

剖宮產(chǎn)后疤痕妊娠(CSP)指妊娠組織種植于前次剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕處的一種特殊的異位妊娠，占剖宮產(chǎn)史女性異位妊娠的6.1%[1]。近年來隨著剖宮產(chǎn)率上升，CSP發(fā)病逐年增多。CSP存在導(dǎo)致子宮大出血及胎盤植入、子宮破裂的高風(fēng)險(xiǎn)，中華醫(yī)學(xué)會計(jì)劃生育學(xué)分會制定的CSP診斷與治療共識中指出其治療目標(biāo)為終止妊娠、去除病灶、保障患者的安全[2]。子宮動脈栓塞術(shù)被廣泛用于治療或預(yù)防CSP急診出血，但栓塞術(shù)后難以忍受的腹痛及對卵巢功能潛在影響使得部分患者拒絕治療。有文獻(xiàn)報(bào)道子宮動脈栓塞術(shù)后因卵巢功能和子宮內(nèi)膜體積受影響而引起月經(jīng)量減少，甚至閉經(jīng)，術(shù)后妊娠率降低[3]。2016年3～6月，我們探討了直接B超引導(dǎo)下吸刮術(shù)治療內(nèi)生型CSP的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年1月～2016年5月收治的70例行保守治療內(nèi)生型CSP患者，年齡23～45(32.81±4.95)歲，均有剖宮產(chǎn)史，其中9例有2次剖宮產(chǎn)史，末次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時(shí)間2～22(8.04±4.21)年?；颊呔＝?jīng)小于14周，停經(jīng)時(shí)間37～97(51.96±12.75)d，血β-HCG為1 389.00～175 102.00 IU/L，49例(70.00%)存在陰道出血，出血量10～500 mL，37例(52.83%)伴有不同程度的腹痛?；颊呔?jīng)陰道超聲診斷為內(nèi)生型CSP，宮腔內(nèi)、宮頸管均未見孕囊；孕囊位于子宮峽部前壁，超聲下見或不見胚芽及原始心管搏動(根據(jù)妊娠齡)；膀胱壁與孕囊間缺少正常肌層[4]。所有患者生命體征平穩(wěn)，并排除嚴(yán)重的內(nèi)科疾病及其他婦科疾病。治療前患者均被告知治療方法及治療過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及相應(yīng)處理措施，獲得患者及其家屬同意并簽署知情同意書。根據(jù)治療方法不同將70例患者分為觀察組18例與對照組52例，孕囊大小分別為(2.32±1.27)、(2.33±1.00)cm，可見胚芽及心管搏動分別為13、34例，孕囊距疤痕距離分別為0～0.6 cm、0～0.5 cm，疤痕厚度分別為(0.32±0.08)、(0.31±0.08)cm，兩組一般資料比較均有可比性。

1.2 治療方法 觀察組直接行B超引導(dǎo)下吸刮術(shù)，負(fù)壓控制在400～500 mmHg，全程B超監(jiān)測至疤痕處孕囊消失，宮腔線完整無殘留。均在手術(shù)室接受全身麻醉后施行，術(shù)前做好備血工作，隨時(shí)準(zhǔn)備行雙側(cè)子宮動脈栓塞或子宮疤痕切除修補(bǔ)或子宮切除術(shù)作為術(shù)中或術(shù)后大出血急診處理措施。對照組予以雙側(cè)子宮動脈化療栓塞(UACE)后1～7(2.48±1.57)d行B超引導(dǎo)下吸刮術(shù)，吸刮術(shù)前充分備血，均在手術(shù)室接受全身麻醉后施行，若大出血立即行子宮疤痕切除修補(bǔ)或子宮切除術(shù)。若出血稍多可留置Foley三腔導(dǎo)尿管，球囊注射20～30 mL生理鹽水壓迫至血止返回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后患者陰道出血情況及生命體征，所有患者吸刮術(shù)后第1天行血常規(guī)及血β-HCG檢查，生命體征平穩(wěn)、陰道出血少且血β-HCG下降者予出院，門診隨訪，所有患者術(shù)后隨訪至血β-HCG下降至正常且月經(jīng)恢復(fù)。比較兩組患者刮宮時(shí)間，吸刮術(shù)中出血量及吸出組織量、術(shù)后血紅蛋白值及β-HCG值，住院時(shí)間，住院費(fèi)用、血β-HCG下降至正常時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。

2 結(jié)果

對照組52例患者行UACE術(shù)后均出現(xiàn)劇烈腹痛，影響睡眠，需予止痛處理，10例患者疼痛時(shí)伴嘔吐，1～7(2.48±1.57)d后行吸刮術(shù)。觀察組與對照組刮宮耗時(shí)分別為(12.72±3.54)、(21.71±16.32)min，兩組比較，P<0.05。觀察組術(shù)中出血量10～100 mL，其中2例吸刮術(shù)中出血量約100 mL，予Foley三腔導(dǎo)尿管留置宮腔壓迫30 min血止，對照組術(shù)中出血量10～600 mL，4例患者出血量超過100 mL，其中3例予Foley三腔導(dǎo)尿管留置宮腔壓迫30 min血止，1例患者出血600 mL急診開腹行子宮疤痕切除修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后血止，兩組患者均無輸血必要，術(shù)中出血量相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組與對照組術(shù)中吸出組織量分別為(21.94±20.52)、(21.15±12.82)g，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，送檢病理均見絨毛或妊娠組織。觀察組與對照組術(shù)后血紅蛋白值分別為(119.39±12.18)、(114.19±14.28)g/L，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者吸刮術(shù)后均無明顯陰道流血，生命體征平穩(wěn)。觀察組與對照組術(shù)后第1天血β-HCG值分別為3.6～1 428.50、2.3～9 844.00 IU/L，兩組比較，P>0.05，兩組患者血β-HCG值均在2周內(nèi)下降至正常，B超報(bào)告子宮附件無異常，1～2個(gè)月恢復(fù)月經(jīng)，治愈率均達(dá)100%。觀察組與對照組住院時(shí)間分別為(5.78±2.92)、(8.96±3.90)d，住院費(fèi)用分別為(3 182.76±430.14)、(18 039.95±526.67)元，兩組比較，P均<0.05。

3 討論

CSP的確切病因和發(fā)病機(jī)制至今尚不明確，部分學(xué)者提出可能為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大，或子宮內(nèi)膜炎癥、其他宮腔操作導(dǎo)致內(nèi)膜上有微小裂孔，受精卵通過瘢痕裂口或子宮內(nèi)膜微小裂孔進(jìn)入子宮肌層著床所致[5]。Vial等[6]將CSP分為兩型，Ⅰ型指孕囊種植于前次剖宮產(chǎn)疤痕宮腔側(cè)，逐漸向?qū)m頸峽部或?qū)m腔內(nèi)生長，Ⅱ型指孕囊深部種植于疤痕缺損處，逐漸向疤痕缺損處的子宮肌層浸潤生長并凸出子宮漿膜面，向腹腔內(nèi)生長。CSP臨床表現(xiàn)及危險(xiǎn)程度因孕囊種植深淺及胚胎發(fā)育不同存在差異，根據(jù)患者既往剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)后陰道出血或伴腹痛，人流術(shù)中出血不止或藥物流產(chǎn)后無妊娠組織排出，清宮時(shí)出血不止可輔助診斷。超聲檢查為其主要診斷依據(jù)，陰道超聲和腹部B超聯(lián)合檢查可更全面地了解患者病情，有助于治療方案的選擇。文獻(xiàn)報(bào)道的保守治療方法有經(jīng)腹部或經(jīng)陰道MTX孕囊內(nèi)注射或MTX肌注殺胚、口服米非司酮等藥物治療，子宮動脈栓塞術(shù)、子宮動脈MTX灌注化療等介入治療，B超引導(dǎo)下吸刮術(shù)或?qū)m腔鏡直視下吸宮術(shù)，手術(shù)方式有經(jīng)腹或經(jīng)陰道病灶切除修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡或?qū)m腔鏡下病灶切除修補(bǔ)術(shù)及子宮切除術(shù)等[7]。

吸刮術(shù)是終止早期妊娠的常規(guī)治療方法，在CSP的治療中多與藥物或介入治療聯(lián)用。Arslan等[8]曾報(bào)道1例停經(jīng)7周的CSP患者直接行腹部B超引導(dǎo)下吸刮術(shù)，成功治愈。據(jù)報(bào)道，患者接受直接B超引導(dǎo)下吸刮術(shù)，一部分在吸刮術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)大出血，一部分患者成功治愈而無任何并發(fā)癥[9,10]。Pektas等[11]統(tǒng)計(jì)直接吸刮術(shù)治療CSP的成功率在62%，但同時(shí)導(dǎo)致子宮切除率約7%，其認(rèn)為應(yīng)避免將直接吸刮術(shù)作為CSP的一線治療方法，直接吸刮術(shù)不僅會引起大出血及隨后一系列補(bǔ)救措施，且無論成功與否均可能造成未來的不育及不良產(chǎn)科結(jié)局。子宮動脈介入栓塞術(shù)是否存在潛在對生育力的影響目前仍存在爭議。本研究觀察組患者停經(jīng)時(shí)間在37～97 d，均在14周之前，孕囊大小在1～5 cm，孕囊與膀胱壁間肌層厚度在2～4 mm，刮宮前均未接受任何其他治療，均成功治愈，術(shù)中出血量及術(shù)后β-HCG降至正常和月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間與對照組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。觀察組刮宮耗時(shí)較對照組短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮系對照組行UACE術(shù)后孕囊組織壞死萎縮，腹部B超定位及抽吸孕囊組織困難所致。另外觀察組因無需其他治療，比對照組的住院時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用亦大大降低，同時(shí)避免了行UACE帶來的劇烈腹痛及發(fā)熱、嘔吐。

根據(jù)胎盤滋養(yǎng)層生長的病理生理機(jī)制，孕囊與膀胱壁間肌層的厚度可作為反映胎盤滋養(yǎng)層侵入子宮肌層的程度，判斷吸刮術(shù)中及術(shù)后子宮出血風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。Wu等[10]回顧性研究孕齡7周以下的非稽留流產(chǎn)CSP患者通過經(jīng)腹B超引導(dǎo)下直接吸刮術(shù)治愈，治愈率79.7%(185/232)，成功治愈的患者孕囊與膀胱壁間肌層厚度在(2.9±1.1)mm，其中>2 mm占58.4%。本研究中接受直接B超引導(dǎo)下吸刮術(shù)的患者停經(jīng)時(shí)間均在14周前，孕囊與膀胱壁間肌層的厚度在2 mm以上，療效較好。但本研究因樣本量較少，可能結(jié)果存在偏倚，需進(jìn)一步多中心聯(lián)合研究證實(shí)。

總之，CSP患者需個(gè)體化治療，在做好充足的急診手術(shù)準(zhǔn)備前提下，對停經(jīng)不足14周，孕囊大小在1～5 cm，孕囊與膀胱壁間肌層厚度在2 mm以上，出血量不多的患者可嘗試直接B超引導(dǎo)下行吸刮術(shù)。

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