陳壯飛，肖耀軍，黃澤海，陳彤，譚萬龍，鄭少斌

(1南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州510515；2廣州醫(yī)學(xué)院附屬武警醫(yī)院)

傳統(tǒng)腹腔鏡與改良后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿效果比較

陳壯飛1，肖耀軍2，黃澤海1，陳彤1，譚萬龍1，鄭少斌1

(1南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州510515；2廣州醫(yī)學(xué)院附屬武警醫(yī)院)

目的比較改良后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療乳糜尿的臨床療效。方法回顧性分析68例行后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)的乳糜尿患者，其中47例行傳統(tǒng)術(shù)式(對照組)，21例行改良術(shù)式(觀察組)。傳統(tǒng)術(shù)式在腎包膜外完全剝離整個腎臟后行腎固定術(shù)，改良術(shù)式為腎門水平以上腎周不作游離、不行腎固定。比較兩組手術(shù)時間、出血量等術(shù)中情況，以及術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、隨訪結(jié)果等術(shù)后情況。結(jié)果對照組腹腔鏡下成功完成46例，1例中轉(zhuǎn)開放，觀察組21例均順利完成。兩組術(shù)中均無大血管及周圍組織損傷，觀察組手術(shù)時間較組縮短(P<0.05)，兩組術(shù)中出血量比較無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后對照組2例出現(xiàn)乳糜漏，1例出現(xiàn)尿漏；觀察組1例出現(xiàn)乳糜漏；觀察組術(shù)后住院時間較對照組縮短(P<0.05)。隨訪42～119個月，兩組術(shù)側(cè)尿乳糜定性實驗均為陰性，均無復(fù)發(fā)及腎下垂，所有患者營養(yǎng)狀況改善。結(jié)論改良的后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)療效與傳統(tǒng)術(shù)式相當(dāng)，其不需游離整個腎臟，不行腎固定術(shù)，具有簡化操作、減小創(chuàng)傷、縮短患者手術(shù)時間及住院時間等優(yōu)點。

乳糜尿；后腹腔鏡；腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)

乳糜尿是由各種原因引起淋巴管病變，淋巴管曲張、破潰，使淋巴液進入泌尿系集合系統(tǒng)，從而導(dǎo)致尿液呈乳白色[1，2]。乳糜尿可造成體內(nèi)脂肪和蛋白質(zhì)丟失，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、貧血等。目前腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)被認為是治療嚴重乳糜尿最有效的方法，但手術(shù)范圍存在爭議，傳統(tǒng)術(shù)式需在腎包膜外完全剝離整個腎臟后行腎固定術(shù)，改良術(shù)式則多不作全腎游離。2005年4月～2013年12月，我們采用傳統(tǒng)術(shù)式和改良術(shù)式行后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿患者68例，比較兩種術(shù)式的治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院同期收治的乳糜尿患者68例，男33例、女35例，年齡22～80歲、中位年齡54歲?；颊吲湃榘咨蛞菏?周～40年，其中15例伴有肉眼血尿，11例伴有腰痛。65例為初治，3例接受過硝酸銀腎盂灌注治療效果不佳。均無絲蟲感染、腫瘤、結(jié)核、胸腹部手術(shù)史等。術(shù)前檢查尿蛋白均為陽性，尿紅細胞陽性61例。尿乳糜定性試驗均為陽性?；颊呔喜⒌偷鞍籽Y，血紅蛋白75～149 g/L。經(jīng)膀胱鏡檢查雙側(cè)乳糜尿5例，單側(cè)乳糜尿63例。根據(jù)患者采用的手術(shù)方式分為觀察組(改良術(shù)式)21例和對照組(傳統(tǒng)術(shù)式)47例，兩組性別、年齡、病程具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者均行后腹腔鏡手術(shù)。氣管插管全麻，側(cè)臥位并抬高腰橋，常規(guī)消毒鋪單。于腋后線第12肋下做2 cm長切口，用中彎鉗撐開各肌層及腰背筋膜至腹膜后間隙，伸入手指在此間隙內(nèi)充分分離，自制氣囊擴張腹膜后腔隙。在手指引導(dǎo)下，于腋中線髂嵴上、腋前線肋緣下分別穿入10 mm及5 mm Trocar，腋后線切口置入10 mm Trocar后縫合。充入CO2使氣腹壓力保持在13～15 mmHg，置入30°腹腔鏡及操作器械。

對照組采取傳統(tǒng)后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)。超聲刀縱行切開Gerota筋膜，沿腎包膜與脂肪囊之間的疏松間隙分離，游離腎臟下極、背側(cè)、腹側(cè)及上極，將腎周脂肪和腎臟完全分離。游離腎盂及上段輸尿管，離斷周圍迂曲擴張的淋巴管，注意保護輸尿管血供。于腎門處分離腎動脈及腎靜脈，打開血管鞘，超聲刀離斷血管周圍淋巴脂肪組織，遇到較粗淋巴管則予以Hem-o-lock或鈦夾結(jié)扎后離斷，至腎動靜脈呈完全“骨骼化”狀態(tài)。行腎固定術(shù)，將腎上極包膜與腰大肌筋膜及腰背筋膜縫合固定，再關(guān)閉脂肪囊及腎周筋膜。充分止血，留置腹膜后引流管條，結(jié)束手術(shù)。

觀察組采取改良后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)。超聲刀縱行切開Gerota筋膜，在腎包膜與脂肪囊之間的疏松間隙游離腎臟下極、腎背側(cè)及腹側(cè)，上至腎門水平。然后再游離上段輸尿管及腎盂，離斷周圍迂曲擴張的淋巴管。打開血管鞘，分離腎動脈及腎靜脈，結(jié)扎并離斷較粗淋巴管，至腎動脈、腎靜脈呈完全“骨骼化”狀態(tài)。改良術(shù)式在腎門以上水平脂肪囊未行游離，術(shù)中不作腎固定。

1.3 觀察指標 比較兩組手術(shù)時間、出血量等術(shù)中情況，以及術(shù)后并發(fā)癥(包括乳糜漏、尿漏等)、拔管時間、住院時間、隨訪結(jié)果等術(shù)后情況。以術(shù)后尿乳糜定性實驗轉(zhuǎn)陰性為治愈。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 對照組47例中，5例雙側(cè)乳糜尿者3例行雙側(cè)手術(shù)、2例行單側(cè)(較嚴重側(cè))手術(shù)，共50側(cè)手術(shù)。其中49側(cè)腹腔鏡下順利完成手術(shù)，1側(cè)因腎周粘連嚴重，腔鏡下無法游離而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間(87.2±25.7)min，術(shù)中出血量(37±15.5)mL。觀察組21例均為單側(cè)乳糜尿，均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)。手術(shù)時間(65.2±18.3)min，術(shù)中出血量(35±17.2)mL。觀察組手術(shù)時間較對照組縮短(P<0.05)，兩組術(shù)中出血量比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組術(shù)后情況比較 對照組術(shù)后2例出現(xiàn)腹膜后乳糜漏，其中1例1周內(nèi)自行消失，1例保留腹膜后引流管于10 d后消失；1例損傷集合系統(tǒng)，術(shù)后產(chǎn)生尿漏，留置DJ管后經(jīng)保守治療，腹膜后引流管于術(shù)后12 d拔除；腹膜后引流管拔除時間為術(shù)后(4.5±1.8)d；術(shù)后45例出院時尿液均為淡黃色，尿乳糜定性實驗為陰性；另2例雙側(cè)患者僅行單側(cè)手術(shù)，肉眼乳糜尿癥狀消失，尿乳糜定性實驗弱陽性。住院時間(8.3±3.2)d。觀察組出現(xiàn)乳糜漏1例，控制脂肪及蛋白攝入，腹膜后引流管于術(shù)后1周拔除；觀察組拔管時間(4.2±0.7)d，住院時間(5.4±2.5)d。兩組拔管時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，觀察組住院時間較對照組縮短(P<0.05)。術(shù)后尿乳糜實驗均為陰性，均順利出院。

2.3 兩組隨訪結(jié)果比較 術(shù)后隨訪42～119個月，中位隨訪65個月。兩組手術(shù)側(cè)上尿路尿乳糜定性試驗均為陰性，無排乳白色尿液，均未見復(fù)發(fā)。兩組均未出現(xiàn)腎下垂。所有患者營養(yǎng)狀況顯著改善，體質(zhì)量增加。

3 討論

輕度乳糜尿患者可采用保守治療，如控制蛋白及脂肪攝入，口服中藥或腎盂局部灌注藥物等[3]，同時減少體力勞動，但療效并不確切。對于保守治療效果不佳或病情較重的患者，可采取手術(shù)治療。1952年Katamine首次應(yīng)用腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式有較好的療效。但開放性腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)不僅創(chuàng)傷大，術(shù)后臥床和住院時間長,且因術(shù)中易漏扎細小淋巴管可致術(shù)后復(fù)發(fā)[1，4]。Chiu等[5]1995年完成首例腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿，隨診2年未復(fù)發(fā)。有研究[6～8]采用后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿，取得良好效果。目前，腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)被認為是治療嚴重乳糜尿最有效的手術(shù)方法。

腹腔鏡下傳統(tǒng)術(shù)式一般需離斷腎動靜脈周圍淋巴管、腎盂及輸尿管上段周圍淋巴管，并在腎包膜外完全游離腎周脂肪，然后作腎固定術(shù)。該術(shù)式游離范圍廣泛，行腎固定術(shù)后需要配合臥床，住院時間較長，不符合早期康復(fù)理念。近年來，有學(xué)者報道了一些腹腔鏡下的改良術(shù)式[9～13]。閆澤晨等[9]報道，對16例乳糜尿患者術(shù)中作腎周游離過程中保留一束腎上極筋膜韌帶組織作懸吊，保留腎臟原解剖位置不動，不需縫合行腎固定術(shù)，取得較好的臨床效果。Liu等[10]報道，對乳糜尿患者術(shù)中單純處理腎蒂、腎盂及上段輸尿管淋巴管，不行腎周游離可以達到相同的效果，且手術(shù)簡化、創(chuàng)傷減小，手術(shù)時間及住院時間均縮短。葉雄俊等[11]報道，在腎周脂肪囊外游離腎周淋巴管也可以達到較好的效果，并降低術(shù)后腎下垂等并發(fā)癥。改良術(shù)式的主要理論基礎(chǔ)在于腎臟及周圍淋巴引流途徑。有解剖學(xué)研究顯示，腎臟表面和脂肪囊內(nèi)的淋巴管均需先匯入腎蒂淋巴管然后進入淋巴循環(huán)，且與腰干、大血管表面沒有淋巴管交通支[14]。因此，只離斷腎門部淋巴管、腎盂及上段輸尿管周圍淋巴管不會產(chǎn)生淋巴管漏扎現(xiàn)象。

本研究觀察組對乳糜尿患者采取改良的腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)，不作腎門部以上腎周組織游離，腎解剖學(xué)位置未改變，不需行腎固定術(shù)。相比對照組操作簡化，縮短了手術(shù)時間和術(shù)后住院時間。術(shù)中腎蒂淋巴管、腎盂及上段輸尿管周圍淋巴管為處理重點，應(yīng)該使腎蒂血管“骨骼化”，完全結(jié)扎離斷腎動靜脈周圍及之間的淋巴管，這是防止術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。而腎實質(zhì)周圍的游離范圍以保證上述部位的暴露和操作為目的。本研究術(shù)后共有3例出現(xiàn)乳糜漏，3例患者術(shù)中均僅使用超聲刀對腎蒂淋巴管予以閉合離斷，術(shù)后均發(fā)生不同程度腹膜后乳糜漏。因此，對于術(shù)中較粗淋巴管建議使用結(jié)扎夾處理較為可靠，可防止術(shù)后乳糜漏的發(fā)生。隨訪結(jié)果顯示，觀察組和對照組均取得較好的長期效果，兩組臨床療效相當(dāng)。因本研究為回顧性研究，受限于樣本量，改良術(shù)式的廣泛應(yīng)用需進一步的臨床研究證實。

[1] 干思舜,高軼,徐丹楓,等.經(jīng)后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿(附21例報告)[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26(6):441-444.

[2] 范志強,劉中華,周瑞錦,等.后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿[J].山東醫(yī)藥,2009,49(18):84-85.

[3] Abraham G, Pratap B, Govindan P, et al. Successful treatment of chyluria, glomerular and tubular abnormalities in a young lady with silver nitrate instillation[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl, 2007,18(2):231-234.

[4] Zhang Y, Zeng J, Zhang K, et al. Surgical management of intractable chyluria: a comparison of retroperitoneoscopy with open surgery[J]. Urol Int, 2012,89(2):222-226.

[5] Chiu AW, Chen MT, Chang LS. Laparoscopic nephrolysis for chyluria: case report of long-term success[J]. J Endourol, 1995,9(4):319-322.

[6] 張旭,葉章群,陳志強,等.后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿(附6例報告)[J].中華泌尿外科雜志,2003,24(2):90-92.

[7] Zhang X, Ye ZQ, Chen Z, et al. Comparison of open surgery versus retroperitoneoscopic approach to chyluria[J]. J Urol, 2003,169(3):991-993.

[8] Zhang X, Zhu QG, Ma X, et al. Renal pedicle lymphatic disconnection for chyluria via retroperitoneoscopy and open surgery: report of 53 cases with followup[J]. J Urol, 2005,174(5):1828-1831.

[9] 閆澤晨,賈占奎,顧朝輝,等.后腹腔鏡腎上極筋膜懸吊結(jié)扎法腎蒂淋巴管剝脫術(shù)治療乳糜尿(附16例報告)[J].臨床泌尿外科雜志,2013,28(3):193-195.

[10] Liu B, Zhang J, Li J, et al. Modified retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for intractable chyluria[J]. Urology, 2014,83(5):1195-1198.

[11] 葉雄俊,鐘文龍,熊六林,等.后腹腔鏡腎脂肪囊外腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的療效分析[J].北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2016,48(4):618-621.

[12] 馬嘉興,于德新,施浩強,等.改良后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的療效分析[J].中華泌尿外科雜志,2013,34(4):284-288.

[13] Tang L, Yu DX, Fang WH, et al. Modified technique of renal pedicle lymphatic disconnection for chyluria through the laparoscopic surgery[J]. Int J Clin Exp Med, 2014,7(9):2916-2920.

[14] Assouad J, Riquet M, Foucault C, et al. Renal lymphatic drainage and thoracic duct connections: implications for cancer spread[J]. Lymphology, 2006,39(1):26-32.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.42.033

R696.8

B

1002-266X(2017)42-0099-03

陳彤(E-mail: chentonguro@126.com)

2017-04-23)