張利兵, 陳 曉, 魏文憑, 董改芹, 孫姜明, 張 融

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

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小兒支原體肺炎肺泡灌洗液病原體基因拷貝數(shù)和臨床表型的關(guān)系

張利兵, 陳 曉, 魏文憑, 董改芹, 孫姜明, 張 融

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

肺炎支原體肺炎; 肺泡灌洗液; 基因拷貝數(shù); 臨床表型

肺炎支原體已成為兒童社區(qū)獲得性肺炎十分重要的病原，近年來重癥肺炎支原體肺炎(MPP)及難治MPP報(bào)道日益增多，多合并胸腔積液、肺實(shí)變、肺不張甚至肺壞死等肺部嚴(yán)重病變，可遺留支氣管擴(kuò)張、閉塞性支氣管炎、單側(cè)透明肺等肺部后遺癥。2014年8月—2015年8月作者收治了確診為重癥或難治性MPP患兒50例，行電子支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)，并檢查BALF中MP-DNA拷貝數(shù)，分析其菌量與其臨床表型(持續(xù)高熱、CRP顯著升高、胸部影像學(xué)檢查示肺不張和/或胸腔積液，嚴(yán)重氣道黏膜損傷發(fā)生率)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年8月—2015年8月本院住院確診肺炎支原體肺炎影像學(xué)證實(shí)有實(shí)變和/或肺不張、胸腔積液的患兒50例，診斷符合《實(shí)用兒科學(xué)》肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1], 采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清支原體IgM抗體，根據(jù)Cutoff值判斷陽性和陰性(并附有吸光度數(shù)值)，對(duì)符合重癥及難治MPP的患兒行電子支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)，采用FQ-PCR法檢測(cè)BALF中MP-DNA, 且MP-DNA≥104。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果分為高菌量組31例(MP-DNA ≥107)與低菌量組19例(104≤ MP-DNA<107)。高菌量組男14例，女17例, 0～3歲5例，3～6歲10例, 6～14歲16例。低菌量組男8例，女11例, 0～3歲2例, 3～6歲8例, 6～14歲9例。2組年齡無顯著差異，支氣管鏡檢查時(shí)查均在發(fā)病2周內(nèi)完成。

1.2 方法(對(duì)具備適應(yīng)證的病例予以電子支氣管鏡檢查術(shù))

1.2.1 電子支氣管鏡檢查：電子支氣管鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備包括完善肝腎功能、心肌酶譜、血?dú)夥治?、凝血功能、血液傳播性疾病，心電圖，肺功能，胸部影像胸片及或胸部CT。與家長簽訂同意書。行電子支氣管鏡檢查并進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，支氣管鏡插入部嵌入病變支氣管，予溫生理鹽水灌洗每次0.5～1 mL/kg, 共3次，并分別回吸收于集痰器，使用第一次回吸收的BALF留作標(biāo)本檢測(cè)病原。

1.2.2 用熒光實(shí)時(shí)定量PCR：熒光實(shí)時(shí)定量PCR( FQ-MP-PCR)檢測(cè)BALF中的MP-DNA, 取得BALF后立即予離心, 12 000 r/min離心5 min, 去上清，加入裂解液提取DNA, 再進(jìn)行PCR擴(kuò)增，采用熒光實(shí)時(shí)定量PCR擴(kuò)增儀，引物及探針來自于廣州中山達(dá)安基因股份有限公司。嚴(yán)格按照試劑說明書要求操作。在ABI 7500 System 基因擴(kuò)增儀上進(jìn)行反應(yīng)，并通過隨機(jī)安裝SDS 1.4, 通過標(biāo)準(zhǔn)曲線法計(jì)算樣品拷貝數(shù)。

1.2.3 其他檢測(cè)與治療：詳細(xì)、真實(shí)記錄入組病例的相關(guān)臨床資料，進(jìn)行系統(tǒng)檢查包括影像學(xué)-胸片和/或胸部CT、血常規(guī)、CRP、降鈣素原、MP-IgM抗體，血培養(yǎng)和呼吸道病毒檢測(cè)，免疫功能等，所有病例均使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，持續(xù)高熱炎癥反應(yīng)重者加用甲基潑尼松龍和/或使用靜脈免疫球蛋白治療。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點(diǎn)

高菌量組全部病例均有咳嗽(100%), 25例(80.65%)伴持續(xù)高熱(體溫39℃以上度持續(xù)1周及以上)，外周血象16例 (51.61%)升高或降低, 25例(80.65%)CRP明顯升高(大于15 mg/L), 12例(38.70%)降鈣素原升高。低菌量組全部病例均有咳嗽(100%), 6例(31.58%)伴持續(xù)高熱，外周血象10例 (52.63%)升高或降低, 4例(21.05%)CRP明顯升高(大于15 mg/L), 7例(36.84%)降鈣素原升高。高菌量組持續(xù)高熱、CRP明顯升高(大于15 mg/L), 發(fā)生率高于低菌量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 胸部CT改變

高菌量組全部病例均有肺葉或段的實(shí)變(100%), 9例伴有肺不張和/或胸腔積液(29.03%)。低菌量組全部病例均有肺葉或段的實(shí)變(100%), 0例伴有肺不張和/或胸腔積液(0%)。高菌量組肺不張和/或胸腔積液發(fā)生率高于低菌量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 電子支氣管鏡下表現(xiàn)

高菌量組全部病例均可見黏膜充血水腫和/或縱行皺褶(100%), 27例見黏膜濾泡樣增生(87.10%), 10例(32.26%)見支氣管開口痰栓堵塞和/或塑型改變。低菌量組全部病例均可見黏膜充血水腫和/或縱行皺褶(100%), 10例見黏膜濾泡樣增生(52.63%), 2例(10.52%)見支氣管開口痰栓堵塞和/或塑型改變。高菌量組鏡下見黏膜濾泡樣增生、支氣管開口痰栓堵塞和/或塑型改變發(fā)生率高于低菌量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

肺炎支原體肺炎的發(fā)病率近年來越來越高，且重癥、難治的病例逐年增多，常遺留有如閉塞性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎、支氣管擴(kuò)張及透明肺等后遺癥。目前其機(jī)制尚在探討中，其對(duì)氣道的損傷主要包括直接侵犯和免疫損傷[2]。

本研究發(fā)現(xiàn)局部菌量高者，其更易持續(xù)高熱、CRP更高、且臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重。目前研究發(fā)現(xiàn)與其過強(qiáng)的免疫反應(yīng)有關(guān)，局部高M(jìn)P菌量可伴隨局部高水平抗原，而MP作為抗原過多的存在可能誘發(fā)機(jī)體局部更為嚴(yán)重的免疫炎癥反應(yīng)[3]。局部菌量高低決定了其氣道損傷的嚴(yán)重程度。肺炎支原體侵入呼吸道黏膜后，借助其黏附蛋白與呼吸道黏膜上皮受體緊密結(jié)合，并釋放有害物質(zhì)，進(jìn)而破壞呼吸道黏膜表面的完整性、抑制纖毛運(yùn)動(dòng)。MPP時(shí)其主要病變部位在氣管至呼吸性細(xì)支氣管的上皮細(xì)胞，使氣管、支氣管壁形成水腫、潰瘍形成; 重者可有肺泡上皮剝脫落和呼吸道內(nèi)黏液栓形[4, 6, 8]。本研究發(fā)現(xiàn)胸部CT示肺不張和/或胸腔積液發(fā)生率高可以理解為局部損傷重，黏液栓、氣道脫落黏膜形成內(nèi)生異物導(dǎo)致肺不張，局部炎癥反應(yīng)重引起胸腔積液。支原體感染時(shí)其血象改變往往不明顯，常常導(dǎo)致疾病早期的誤診，如誤為病毒感染。電子支氣管鏡下見到黏膜濾泡樣增生近來被證實(shí)和肺炎支原體感染成明顯相關(guān)性，焦安夏[4]發(fā)現(xiàn)急性期MPP非病程遷延組84.3%有呼吸道黏膜濾泡樣改變，病程遷延組為100%。且在疾病早期, MP抗體尚為陰性時(shí)，就可以觀察到黏膜濾泡樣改變，與后期抗體轉(zhuǎn)陽性的符合率可達(dá)100%。本院50例病人發(fā)現(xiàn)黏膜濾泡樣增生37例，達(dá)74%, 且菌量高者其發(fā)生率越高。以上結(jié)果和范麗萍等[2]及成云改等[3]相似，但作者發(fā)現(xiàn)氣道黏膜濾泡樣增生隨著菌量增高其發(fā)生率越高。

電子支氣管鏡不但可以直接觀察氣道損傷情況，而且可經(jīng)支氣管鏡的呼吸道灌洗介入治療，可直接清理黏液栓，減少管腔阻塞，使局部菌量減少，減輕炎性反應(yīng)，對(duì)改善MPP的預(yù)后有積極作用[5, 9]。本院50例經(jīng)電子支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)患兒, 49例恢復(fù)良好，僅1例復(fù)查發(fā)現(xiàn)有氣道狹窄、通氣不良，于上級(jí)醫(yī)院反復(fù)灌洗后好轉(zhuǎn)。左慧敏等[7]研究發(fā)現(xiàn)熱程長短、是否有胸腔積液、肺不張，血清CRP升高與否與MPP后遺癥的發(fā)生相關(guān)。本研究認(rèn)為肺泡灌洗液中MP菌量的高低可以反映臨床表型的輕重，結(jié)合臨床為早期及時(shí)正確的治療提供臨床依據(jù)。

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2016-08-21

R 563.1

A

1672-2353(2017)05-199-02

10.7619/jcmp.201705068