集束化護(hù)理干預(yù)在重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的作用

徐 瑩, 馮 波, 賀 玲, 邢星敏

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 江蘇 南京, 210000)

?

集束化護(hù)理干預(yù)在重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的作用

徐 瑩, 馮 波, 賀 玲, 邢星敏

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 江蘇 南京, 210000)

目的 評(píng)估集束化護(hù)理干預(yù)在重癥急性胰腺炎(SAP)患者早期經(jīng)鼻空腸三腔喂養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)中的應(yīng)用效果。方法 選取ICU收治的SAP 45例為對(duì)照組，實(shí)施常規(guī)護(hù)理; 43例為觀察組，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，比較2組EN啟動(dòng)時(shí)間，觀察腹瀉、腹脹、鼻孔邊緣皮膚壓瘡、堵管等并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組EN啟動(dòng)時(shí)間為(5.1±1.7) d, 對(duì)照組為(6.8±2.1) d, 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組腹瀉、腹脹、鼻孔邊緣皮膚壓瘡、堵管等并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異顯著(P<0.05)。結(jié)論 集束化護(hù)理干預(yù)可有效改善SAP患者早期經(jīng)鼻空腸三腔喂養(yǎng)管進(jìn)行EN的時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

集束化護(hù)理; 重癥急性胰腺炎; 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng); 三腔喂養(yǎng)管; 并發(fā)癥

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種急性重癥疾病，致死率較高[1]。盡管臨床診療方法較為先進(jìn)，但對(duì)醫(yī)務(wù)工作人員來(lái)說(shuō)，避免高死亡率及高并發(fā)癥仍是一大挑戰(zhàn)[2]。崔玉軍[3]研究表明，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)支持療法有助于緩解SAP患者預(yù)后，但在進(jìn)行EN的過(guò)程中患者容易發(fā)生腹瀉、吸入性肺炎、糖代謝異常、堵管等并發(fā)癥。研究[4]證實(shí)，集束化護(hù)理可適用于重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)多種急重癥疾病的護(hù)理。本研究評(píng)估了集束化護(hù)理在SAP患者早期經(jīng)鼻空腸三腔喂養(yǎng)管EN中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1—9月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院ICU收治的SAP患者43例為觀察組，其中男27例，女16例; 年齡21～68歲，平均(47.8±12.6)歲; 發(fā)病至入院時(shí)間(24.3±6.7) h; 病因：膽道疾病23例，高脂餐史12例，過(guò)量飲酒6例，原因不明2例。選取2015年3月—2015年12月收治的SAP患者45例為對(duì)照組，其中男25例，女20例; 年齡20～69歲，平均(48.1±13.2)歲; 發(fā)病至入院時(shí)間(24.6±6.5) h; 病因：膽道疾病26例，高脂餐史11例，過(guò)量飲酒5例，原因不明3例。2組均符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無(wú)其他疾病。2組等一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法: 2組入院后均給予消炎、胃腸減壓、生長(zhǎng)抑素抑制胰腺分泌、禁食、糾正水電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥治療，同時(shí)根據(jù)患者胃腸功能情況，行鼻空腸三腔喂養(yǎng)管的EN治療。入院后1～3 d, 通過(guò)X光經(jīng)鼻置入三腔喂養(yǎng)管，并使胃管留置在胃中，于Treitz韌帶下15～20 cm處放置空腸管末端，使喂養(yǎng)管妥善固定，避免脫落[6]?；颊呔霉艹晒Α?/p>

1.2.2 護(hù)理方法：對(duì)照組患者實(shí)施ICU常規(guī)護(hù)理，根據(jù)醫(yī)囑由管床護(hù)士每日行EN治療，護(hù)理措施按常規(guī)執(zhí)行，包括控制營(yíng)養(yǎng)液輸注速度、輸完用溫水沖管等相關(guān)問(wèn)題。在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，觀察組實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，成立由科主任、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及ICU護(hù)理人員組成的鼻空腸三腔喂養(yǎng)管EN小組，并以指南和循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，設(shè)計(jì)出關(guān)于SAP患者EN的治療護(hù)理方案，具體包括: ① 明確三腔管的結(jié)構(gòu)和作用。鼻空腸三腔喂養(yǎng)管總長(zhǎng)150 cm, 近端設(shè)有3個(gè)開(kāi)口。胃減壓管起始端開(kāi)口為白色接頭，用于連接減壓裝置，遠(yuǎn)端10 cm處有5個(gè)并排側(cè)孔; 空腸喂養(yǎng)管起始端開(kāi)口為米色接頭，用于連接空腸喂養(yǎng)，除末端橢圓球形頂部設(shè)有1個(gè)開(kāi)口外，其還設(shè)有2個(gè)側(cè)孔，應(yīng)將該管末端置于Treitz韌帶下15～20 cm處; 負(fù)壓調(diào)節(jié)管起始端為透明白色接頭，用于調(diào)節(jié)胃減壓時(shí)的負(fù)壓大小[7]。鼻空腸三腔喂養(yǎng)管結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，臨床應(yīng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，使其熟悉掌握該管的結(jié)構(gòu)和原理，仔細(xì)標(biāo)識(shí)3個(gè)孔的接頭，避免管道連接錯(cuò)誤等事件的發(fā)生。② 正確使用負(fù)壓調(diào)節(jié)孔。在使用胃減壓管進(jìn)行減壓時(shí)，不僅需要注意患者體位、負(fù)壓吸引大小、胃管置入部位及深度，還需要考慮該管負(fù)壓調(diào)節(jié)孔對(duì)胃減壓的影響。若直接經(jīng)減壓孔進(jìn)行重力引流或不經(jīng)減壓孔行胃減壓，應(yīng)使負(fù)壓調(diào)節(jié)孔關(guān)閉，以免胃液倒流，導(dǎo)致官腔阻塞[8]。③ 鼻空腸喂養(yǎng)管的護(hù)理。使鼻空腸喂養(yǎng)管前端處于空腸部位，滴注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)床頭太高30～40°, 以防止注入十二指腸或胃內(nèi)而使病情惡化; 滴注前后應(yīng)用溫開(kāi)水30～50 mL沖管，若持續(xù)滴注，應(yīng)每4 h沖管1次; 對(duì)喂養(yǎng)管體外部分長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，同時(shí)在鼻翼和臉頰處進(jìn)行雙固定; 告知患者活動(dòng)時(shí)應(yīng)用手扶住鼻腸管，防止管道脫出。④ 加強(qiáng)病情管理：嚴(yán)密觀察患者腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生情況，若癥狀明顯，可使滴注速度減慢，調(diào)整患者體位，并調(diào)節(jié)溫度。定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、血電解質(zhì)等變化情況，記錄24 h出入量。同時(shí)進(jìn)行皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡; 指導(dǎo)家屬給患者做皮膚按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，在受壓部位襯氣墊; 給患者洗漱、飲水、進(jìn)食過(guò)程中，確保溫度適宜，以免燙傷皮膚; 預(yù)防強(qiáng)光照射眼睛，引起結(jié)膜炎，昏迷患者建議戴上眼罩，必要時(shí)給予氯霉素滴眼液; 盡量協(xié)助患者在床上多活動(dòng)，如伸腿、伸手臂、翻身等，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。如有便秘現(xiàn)象，協(xié)助排便，必要時(shí)行肛管排氣或胃腸減壓。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組EN啟動(dòng)時(shí)間，觀察2組腹瀉、腹脹、鼻孔邊緣皮膚壓瘡、堵管等常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組EN啟動(dòng)時(shí)間比較

觀察組EN啟動(dòng)時(shí)間為(5.1±1.7) d, 對(duì)照組EN啟動(dòng)時(shí)間為(6.8±2.1) d, 2組EN啟動(dòng)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組發(fā)生鼻孔邊緣皮膚壓瘡、堵管各2例，腹瀉、腹脹、喂養(yǎng)管脫出各1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為16.28%(7/43); 對(duì)照組發(fā)生鼻孔邊緣皮膚壓瘡5例，堵管、腹脹各3例，腹瀉、喂養(yǎng)管脫出、管道連接錯(cuò)誤各2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為37.78%(17/45), 2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

集束化護(hù)理理念是將循證護(hù)理引入床邊管理并為ICU患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的實(shí)踐指南，最初是為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎而被引入ICU的一種護(hù)理方法[9]。近年來(lái)，隨著集束化護(hù)理在臨床各科室尤其是ICU的廣泛應(yīng)用，其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)也日益顯現(xiàn)出來(lái)[10-11]。SAP起病急，病情危重，死亡率與致死率極高，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是降低其死亡率的重要措施[12]。宋鵬飛等[13]研究表明，集束化護(hù)理干預(yù)有助于提高ICU的SAP患者的治療效果，改善生存質(zhì)量。李穎等[14]通過(guò)評(píng)價(jià)集束化護(hù)理對(duì)重癥胰腺炎患者腸功能的影響，發(fā)現(xiàn)集束化護(hù)理能有效預(yù)防重癥胰腺炎患者腸功能障礙的發(fā)生。

本研究通過(guò)評(píng)估集束化護(hù)理在SAP患者早期經(jīng)鼻空腸三腔喂養(yǎng)管EN中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示觀察組EN啟動(dòng)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示集束化護(hù)理干預(yù)可有效改善SAP患者早期經(jīng)鼻空腸三腔喂養(yǎng)管EN的時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。原因可能在于：集束化護(hù)理干預(yù)是一種主動(dòng)的全面預(yù)防措施，鼻空腸三腔喂養(yǎng)管EN小組組員在實(shí)施前查閱了大量相關(guān)資料，找出并發(fā)癥發(fā)生的原因，并提出有針對(duì)性的護(hù)理預(yù)防措施; 對(duì)組員進(jìn)行集中培訓(xùn)，使其掌握集束化護(hù)理干預(yù)的具體方法及意義，且培訓(xùn)后進(jìn)行考核，所有人員均需通過(guò)考核; 鼻空腸三腔喂養(yǎng)管EN小組組員在實(shí)施過(guò)程中通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察，掌握了患者現(xiàn)存或可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，在護(hù)理過(guò)程中及時(shí)進(jìn)行了干預(yù)。可見(jiàn)，與傳統(tǒng)被動(dòng)的護(hù)理措施相比，集束化護(hù)理干預(yù)具有更強(qiáng)的針對(duì)性及目的性。仔細(xì)標(biāo)識(shí)3個(gè)孔的接頭，班班交接，避免了管道連接錯(cuò)誤的發(fā)生; 營(yíng)養(yǎng)液滴注前后應(yīng)用溫開(kāi)水30～50 mL沖管，同時(shí)注意負(fù)壓調(diào)節(jié)管腔內(nèi)徑僅為1.2 mm, 不可作為胃內(nèi)給藥途徑，可大大減少堵管的發(fā)生[15]; 采用輸液增溫器加熱營(yíng)養(yǎng)液外管，自動(dòng)限溫，若發(fā)現(xiàn)腹部不適，應(yīng)立即熱敷腹部，減慢輸液速度，有助于癥狀緩解。因此，掌握集束化護(hù)理理論及其元素捆綁式實(shí)施的意義，使每位患者的每項(xiàng)措施落到實(shí)處，對(duì)提高患者的臨床結(jié)局具有重要作用。在臨床治療及護(hù)理中，應(yīng)加強(qiáng)SAP患者經(jīng)鼻空腸三腔喂養(yǎng)管EN的護(hù)理干預(yù)，確?；颊吣軌颢@得充足的營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，才能使患者獲得最大利益。

[1] Pezzilli R, Zerbi A, et al. Consensus guidelines on severe acute pancreatitis[J]. Dig Liver Dis, 2015, 47(7): 532-543.

[3] 崔玉軍. 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用于重癥急性胰腺炎效果觀察[J]. 山東醫(yī)藥, 2010, 50(15): 83-84.

[4] 張嵐, 宋婷婷, 戴世, 等. 集束化干預(yù)在護(hù)理中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2012, 27(22): 2038-2040.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組, 中華胰腺病雜志編輯委員會(huì), 中華消化雜志編輯委員會(huì). 中國(guó)急性胰腺炎診治指南[J]. 中華消化雜志, 2013, 33(4): 217-222.

[6] 徐春, 吳艷林, 陳風(fēng). 移動(dòng)X光機(jī)在判定鼻空腸三腔喂養(yǎng)管營(yíng)養(yǎng)管移位中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理研究, 2013, 27(33): 3780-3781.

[7] 景峰, 鐘鳴, 夏怡, 等. 三腔鼻空腸喂養(yǎng)管在重癥急性胰腺炎病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用和護(hù)理[J]. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), 2011, 18(4): 251-252.

[8] 力群, 夏俊梅, 王富云, 等. 重癥急性胰腺炎患者鼻空腸三腔喂養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的觀察及護(hù)理[J]. 吉林醫(yī)學(xué), 2014, 35(21): 4821-4822.

[9] 單君, 朱健華, 顧艷葒. 集束化護(hù)理理念及其臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2010, 25(10): 889-891.

[10] Johnson M P, Kim S J, Langstraat C L, et al. Using bundled interventions to reduce surgical site infection after major gynecologic cancer surgery[J]. Obstet Gyneco, 2016, 127(6): 1135-1144.

[11] 李素明, 蘇慧敏, 張印蘭, 等. 集束化護(hù)理預(yù)防重癥患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2013, 28(1): 41-42.

[12] 王麗娜, 宋敏, 柏玲, 等. 集束化護(hù)理干預(yù)在急性重癥胰腺炎腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2015, 13(9): 1534-1536.

[13] 宋鵬飛. 集束化護(hù)理對(duì) ICU急性重癥胰腺炎(SAP)治療的效果分析[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2016, 37(15): 1976-1978.

[14] 李穎, 孫雪梅, 陸霞. 集束化護(hù)理在重癥胰腺炎腸功能障礙中的應(yīng)用[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2014, 29(3): 250-251.

[15] 馬傳榮. 鼻空腸三腔喂養(yǎng)管在重癥急性胰腺炎患者中的應(yīng)用與護(hù)理[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2013, 28(15): 1387-1389.

Effect of cluster nursing interventions in enteral nutrition for severe acute pancreatitis

XU Ying, FENG Bo, HE Ling, XING Xingmin

(IntensiveCareUnit,NanjingDrumTowerHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofNanjingUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210000)

Objective To evaluate the application effect of cluster nursing intervention in early enteral nutrition (EN) using transnasal jejunum three-cavity feeding tube for patients with severe acute pancreatitis (SAP). Methods A total of 45 patients with SAP in intensive care unit (ICU) were as control group and received routine nursing, while another 43 were as observation group and treated with cluster nursing intervention on the basis of control group. The initiating time of EN was compared between two groups, and the occurrence of complications such as diarrhea, abdominal distention, skin pressure sores around nostril and tube plugging were observed. Results The initiating time of EN was (5.1±1.7) d in observation group, which was evidently shorter than (6.8±2.1) d in control group, and there was significant difference (P<0.01). And there was also significant difference between two groups in the total occurrence of complications such as diarrhea, abdominal distention, skin pressure sores around nostril and tube plugging (P<0.05). Conclusion Cluster nursing intervention can effectually improve the initiating time of EN using transnasal jejunum three-cavity feeding tube and reduce the occurrence of complications for patients with SAP.

cluster nursing; severe acute pancreatitis; enteral nutrition; three-cavity feeding tube; complication

2017-02-01

邢星敏, E-mail: cm0771@126.com

R 473.5

A

1672-2353(2017)08-049-03

10.7619/jcmp.201708015