劉 威 汪鳳華

膈疝復發(fā)的原因分析及處理

劉 威 汪鳳華

目的 探討膈疝復發(fā)的原因及處理。方法總結分析2012年1月至2016年12月我們收治的7例復發(fā)性膈疝患兒臨床資料。結果術中發(fā)現(xiàn)初次手術時有3例膈肌缺損邊緣分辨不清;1例胸壁緣膈肌缺損，未完全修補;2例膈肌撕裂;另1例未見明顯手術痕跡。7例患兒均再次行膈疝修補術，其中1例患兒術后因合并膿毒血癥治療無效死亡，6例患兒痊愈出院，隨訪5個月至4年8個月，均未見再復發(fā)。結論膈疝復發(fā)除與膈疝本身的特點有關外，更多的是與術者手術操作有關。把握一定的手術原則，能明顯降低膈疝的復發(fā)率。

疝，橫膈/先天性;復發(fā);原因分析

先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia，CDH)是由于膈肌發(fā)育缺損，導致腹腔內臟器疝入胸腔，從而引起一系列病理生理變化的一種先天性疾病。根據膈肌發(fā)育缺損部位，可分為后外側膈疝、食管裂孔疝和胸骨后疝，本研究所指先天性膈疝單指后外側膈疝。手術是治療先天性膈疝的有效方法，但術后可能復發(fā)?，F(xiàn)總結2012年1月至2016年12月我們收治的7例復發(fā)性膈疝病例資料，分析引起膈疝復發(fā)的原因，并提出我們的經驗體會。

材料與方法

本組復發(fā)性膈疝7例，其中男性5例，女性2例，年齡2個月至5歲(平均年齡14個月)。原發(fā)病灶位于左側4例，右側3例;經歷1次手術5例，2次手術2例;經胸完成手術3次，經腹完成手術6次。膈疝復發(fā)時間為1 d至5年(平均11個月)，癥狀表現(xiàn)為氣促2例，反復發(fā)熱、咳嗽2例，拒奶、嘔吐1例，無明顯癥狀2例(1例術后常規(guī)予胸片檢查發(fā)現(xiàn)，另1例因漏斗胸行術前檢查發(fā)現(xiàn))。除1例于漏斗胸手術同期行VATS(video-assisted thoracoscopic surgery)膈疝修補術外，其余6例均行患側開胸手術(其中1例加做同側腹部切口)。術中見疝囊保留5例，4例膈肌缺損范圍大，直徑＞6 cm，疝囊上見縫線2例，膈肌發(fā)育差、縫線撕脫1例，胸壁緣膈肌缺損未完全封閉1例。再次手術根據膈肌缺損范圍大小及張力情況，4例利用膈肌組織行原發(fā)性修補，3例采用生物補片進行膈肌缺損修補(表1)。

表1 7例復發(fā)性膈疝患兒臨床資料Table 1 Clinical profiles of 7 cases of recurrent diaphragmatic hernia

結果

除1例患兒術后因合并膿毒血癥治療無效而死亡外，其余6例患兒均痊愈出院。院外隨訪5個月至4年8個月，均未見再復發(fā)。

討論

傳統(tǒng)膈疝修補方式是經腹作肋緣切口或經胸作前/后外側切口進行缺損膈肌的修補，對于有疝囊的膈疝，在行膈疝修補的同時多行疝囊切除。自1998年第一例腹腔鏡手術治療膈疝，2003年第一例胸腔鏡手術修補膈疝以來，腔鏡特別是胸腔鏡膈疝修補術逐漸在各大醫(yī)療機構開展，甚至成為首選治療方式［1］。腔鏡手術的開展簡化了膈疝修補操作，在修補膈肌缺損的同時，不再切除疝囊。膈疝修補的方法主要是單純縫合修補，如果膈肌缺損過大，則需要采用修補材料進行修補，當然，也有學者采用修補材料作為膈疝修補術的常規(guī)方法。

有報道膈疝手術復發(fā)率為8%～50%［2］。有學者對于膈疝復發(fā)的原因進行了相關研究［3］。Fisher JC［4］通過多因素回歸模型分析得出術后住院時間長和進行腹壁補片修補是膈疝復發(fā)的獨立危險因素。另有學者認為采用補片修補可以降低膈疝的復發(fā)率［5，6］。腔鏡下膈疝修補術高復發(fā)率已引起學者們重視。Gander JW［7］通過隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)與開放膈疝修補術相比，腔鏡下膈疝修補術的復發(fā)率明顯增高。在規(guī)范腔鏡手術操作流程后，同樣發(fā)現(xiàn)腔鏡組比開放手術組有更高的復發(fā)率［8］。

對于腔鏡手術治療膈疝復發(fā)率更高的問題，黃金獅［9］認為與以下因素有關:①經胸腔鏡手術修補時，近胸壁部的膈肌邊緣縫合困難，只能與近胸壁疝囊邊緣及部分肌肉組織等縫合，欠牢固;②縫線直徑及張力可能不夠。為方便操作，腔鏡下常用3—0/ 4—0帶針不可吸收縫合線，而傳統(tǒng)開放手術常用7號絲線縫合，張力牢靠;③有時為避免誤傷腹腔臟器縫合膈肌組織不夠厚實。Gander JW［7］也總結了幾點原因:①腔鏡的放大作用使得縫合膈肌缺損邊緣的組織不夠;②腔鏡下打結難以分散膈肌承受的張力;③腔鏡下操作使膈肌緣游離不夠;④學習曲線的影響。

我們認為膈疝的復發(fā)主要與膈疝本身特點和術者操作有關。膈肌缺損大、膈肌發(fā)育欠佳均可能導致膈疝復發(fā)，而不同質量的手術操作可能降低或者增加膈疝的復發(fā)率。術中把握以下幾點可以降低復發(fā)率:①膈肌缺損邊緣辨認不清，有時局部疝囊水腫增厚，易和膈肌組織相混淆，需注意區(qū)分，必要時可切除疝囊，使膈肌缺損緣直接對合，有助于膈肌缺損緣組織的長合。②縫合針距不能過稀，邊距不能過小，以防膈肌撕裂。作者一般采用針距不超過0.8 cm，邊距不小于1 cm。③如果修補膈疝的縫合線是絲線，要求打3個結;如果是proline線，則至少打5個結，以防線結滑脫。打結時力求膈肌缺損緣對合好，但打結不宜過緊。④有些醫(yī)生常將近胸壁處膈肌邊緣與胸壁內側面筋膜進行縫合，這樣易于導致膈疝復發(fā)。將缺損內側正常膈肌組織直接縫合于胸壁肋骨上固定，這是最確切的方法。開放手術時，將缺損內側正常膈肌組織縫合于胸壁肋骨上固定，操作不難;行胸腔鏡手術時，借助于疝針也是可行的［10］。⑤適當使用補片能降低膈肌缺損緣的張力，降低膈疝復發(fā)率。補片的使用指征應嚴格掌握。我們認為，如果膈肌缺損不大，利用自身膈肌組織能進行無張力縫合，則無需使用補片;反之，如果膈肌缺損大，自身修補張力較大，則建議使用補片。目前可使用的補片材料較多，有聚四氟乙烯補片(Gore-Tex)、滌綸補片、異體小腸上皮等，作者目前主要使用的是可吸收牛心包補片。但不論是哪種補片，機理都是本身或誘導機體產生纖維組織以作為機械阻隔，都不能替代機體自身的膈肌組織。因此，在使用補片前，先縫合冗余的膈肌自身組織，盡量縮小膈肌缺損范圍。若使用補片過大，會限制膈肌運動，隨著患兒生長發(fā)育，還可能會造成胸壁內凹畸形。

Keijzer R［11］對于腔鏡手術復發(fā)的膈疝采用胸腔鏡手術治療，而對于開放手術復發(fā)的膈疝，一部分也選用胸腔鏡手術治療。Saltzman DA［12］對于復發(fā)膈疝采用聚丙烯網塞網片進行修補，效果滿意。我們傾向于手術治療復發(fā)病例。膈肌只要存在缺損區(qū)，就可能有更多的腹腔臟器疝入胸腔，若只是保守觀察，最終可能需要手術。對于復發(fā)膈疝病例，初次手術造成的粘連，會增加再次手術難度，加上患兒本身可能存在復發(fā)因素，及家長對手術效果的期盼值會更高，所以建議采用開放手術。若初次手術是經胸入路，再次經胸手術時，松解粘連，仔細辨認分清疝囊與膈肌是關鍵。若初次是經腹入路，再次經胸手術時，還納疝內容物是關鍵，若腹腔部分粘連嚴重，導致還納疝內容物困難，可考慮增加腹部切口。復發(fā)膈疝的手術要點與初次手術一致。

1 吳鑫銘，沈淳，黃焱磊，等．胸腔鏡手術治療新生膈疝的臨床研究［J］．臨床小兒外科雜志，2013，12(4):267—271．DOI:10．3969/j．issn．1671—6353．2013．04．004．Wu XM，ShenC，Huang YL，et al．A comparison of clinical outcome of neonatal diaphragmatic hernia between thoracoscopic repair and Laparotomy［J］．J Clinic Pediatr Surg，2013，12(4):267—271．DOI:10．3969/j．issn．1671—6353．2013．04．004．

2 Yokota K，Uchida H，Kaneko K，et al．Surgical complications，especially gastroesophageal reflux disease，intestinal adhesion obstruction，and diaphragmatic hernia recurrence，are major sequelae in survivors of congenital diaphragmatic hernia［J］．PediatrSurg Int．2014，30(9):895—899．DOI: 10．1007/s00383—014—3575—x．

3 Lally KP，Engle W．Postdischarge follow—up of infants with congenital diaphragmatic hernia［J］．Pediatrics，2008，121 (3):627—632．DOI:10．1542/peds．2007—3282．

4 Fisher JC，Haley MJ，Ruiz—Elizalde A，et al．Multivariate model for predicting recurrence in congenital diaphragmatic hernia［J］．J Pediatr Surg，2009，44(6):1173—1180．DOI:10．1016/j．jpedsurg．2009．02．043．

5 Keijzer R，van de Ven C，Vlot J，et al．Thoracoscopic repair in congenital diaphragmatic hernia:patching is safe and reduces the recurrence rate［J］．J Pediatr Surg，2010，45 (5):953—957．DOI:10．1016/j．jpedsurg．2010．02．017．

6 Riehle KJ，Magnuson DK，Waldhausen JH．Low recurrence rate after Gore—Tex/Marlex composite patch repair for posterolateral congenital diaphragmatic hernia［J］．J Pediatr Surg，2007，42(11):1841—1844．DOI:10．1016/j．jpedsurg．2007．07．009．

7 Gander JW，F(xiàn)isher JC，Gross ER，et al．Early recurrence of congenital diaphragmatic hernia is higher after thoracoscopic than open repair:a single institutional study［J］．J Pediatr-Surg，2011，46(7):1303—1308．DOI:10．1016/j．jpedsurg．2010．11．048．

8 Jancelewicz T，Langer JC，Chiang M，et al．Thoracoscopic repair of neonatal congenital diaphragmatic hernia(CDH): Outcomes after a systematic quality improvement process［J］．J PediatrSurg，2013，48(2):321—325．DOI:10．1016/j．jpedsurg．2012．11．012．

9 黃金獅，陳快，戴康臨，等．經胸腔鏡手術治療先天性膈疝的體會［J］．中華小兒外科雜志，2012，33(5):340—343．DOI:10．3760/cma．j．issn．0253—3006．2012．05．006．Huang JS，Chen K，Dai KL，et al．Thoracoscopic repair of congenital diaphragmatic herniain neonates and infants［J］．Chin J Pediatr Surg，2012，33(5):340—343．DOI:10．3760/ cma．j．issn．0253—3006．2012．05．006．

10 曾嘉航，梁建華，劉威，等．探討兒童疝針在膈疝修補術的應用［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16(1):46－48．Zeng JH，Liang JH，Liu W，et al．Application of core needle for diaphragmatic hernia［J］．J Clinic Pediatr Surg，2017，16(1):46－48．

11 Keijzer R，van de Ven C，Vlot J，et al．Thoracoscopic repair in congenital diaphragmatic hernia:patching is safe and reduces the recurrence rate［J］．J Pediatr Surg，2010，45(5):953—957．DOI:10．1016/j．jpedsurg．2010．02．017．

12 Saltzman DA，Ennis JS，Mehall JR，et al．Recurrent congenital diaphragmatic hernia:A novel repair［J］．J Pediatr-Surg，2001，36(12):1768—1769．DOI:10．1053/jpsu．2001．28818．

Causes and treatments of recurrent congenital diaphragmatic hernia.

Liu Wei，Wang Fenghua．
Department of Thoracic Surgery，Municipal Women＆Children＇s Medical Center，Guangzhou 510120，China，Corresponding author:Liu Wei，E-mail:Liuwei19610624@126．com

ObjectiveTo explore the causes and treatments of recurrent congenital diaphragmatic hernia．MethodsRetrospective analyses were performed for 7 cases of recurrent congenital diaphragmatic hernia from January 2012 to December 2016．ResultsDuring operations，among 3 with an indistinguishable diaphragmatic margin，1 was incompletely repaired and 2 had diaphragmatic tearing．All of them received diaphragmatic re-repairing and 6 recovered and discharged．And 1 case died due to septicemia．During a followup period of 5～56 months，there was no recurrence．Conclusions Besides the characteristic of congenital diaphragmatic hernia，recurrence of congenital diaphragmatic hernia is more related to operative handling．Observing surgical principles may lower the recurrence rate of congenital diaphragmatic hernia．

Hernia，Diaphragmatic/CN;Recurrence;Cause Analysis

2016—12—19)

(本文編輯:仇 君 王愛蓮)

劉威，汪鳳華．膈疝復發(fā)的原因分析及處理［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16(1):41－43．

10．3969/j．issn．1671－6353．2017．01．010．

Citing this article as:Liu W，Wang FH．Causes and treatments of recurrent congenital diaphragmatic hernia［J］．J Clin Ped Sur，2017，16(1):41－43．DOI:10．3969/j．issn．1671－6353．2017．01．010．

10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．010

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心胸外科(廣東省廣州市，510120)，E-mail:Liuwei19610624@126.com