曾嘉航 李 樂(lè) 劉 威 梁建華

兒童疝針在膈疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用

曾嘉航 李 樂(lè) 劉 威 梁建華

目的 探討兒童疝針在胸腔鏡下胸壁膈肌缺損型膈疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用技巧與實(shí)用價(jià)值。方法回顧性分析我們自2015年11月至2015年12月實(shí)施的3例胸腔鏡下疝針修補(bǔ)兒童膈疝的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，3例均為胸壁膈肌缺損型膈疝，其中1例需補(bǔ)片修補(bǔ)。結(jié)果3例均手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間85～120 min;術(shù)后機(jī)械輔助通氣時(shí)間4～92 h;2例需補(bǔ)片的患兒放置胸腔引流管，術(shù)后2 d拔管;出院前均復(fù)查胸片及B超，未見(jiàn)異常，術(shù)后隨訪3個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論利用疝針可以在胸腔鏡下更容易、更牢固地完成胸壁膈肌缺損型膈疝的修補(bǔ)。

疝，橫膈;再手術(shù);兒童

先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia，CDH)是由于胚胎期膈肌發(fā)育缺損或發(fā)育不全，導(dǎo)致腹腔臟器經(jīng)過(guò)缺損膈肌進(jìn)入胸腔，造成解剖關(guān)系異常。傳統(tǒng)三孔胸腔鏡膈肌修補(bǔ)術(shù)有一定的局限性，對(duì)于膈肌邊緣缺損的情況，若直接與胸壁疝囊邊緣及部分肌肉縫合，可能欠牢固［1］。我們嘗試?yán)灭掎樣谛厍荤R下修補(bǔ)邊緣缺損的膈疝3例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

材料與方法

一、臨床資料

病例1，男，14 d，3．4 kg，因出生后氣促13 d，加重3 d入院。體查:呼吸急促(62次/min)，左側(cè)胸部飽滿，心臟右移，左肺呼吸音明顯減弱，左胸可聞及腸鳴音。腹部平坦，無(wú)腸形，腹壁軟，未捫及明顯腫物。胸片提示先天性膈疝。入院后予禁食，胃腸減壓，完善術(shù)前準(zhǔn)備后行急診手術(shù)治療。

病例2，男，3個(gè)月，6 kg，因反復(fù)嘔吐1月余入院。體查:呼吸平穩(wěn)，左側(cè)胸部飽滿，左肺呼吸音減弱，可聞及腸鳴音。腹部平坦，無(wú)腸形，腹壁軟，未捫及明顯腫物。入院后行消化道造影提示左側(cè)膈疝。

病例3，男，6個(gè)月，6．5 kg，因間有氣促、嘔吐1月余，胸片發(fā)現(xiàn)右胸腔占位1 d入院。體查:呼吸平穩(wěn)，右側(cè)胸部飽滿，右肺呼吸減弱，腹部平坦，無(wú)腸型，腹壁軟，肝脾肋下未捫及。胸部CT提示右側(cè)膈疝可能，疝內(nèi)容物為肝臟。

二、術(shù)中情況與手術(shù)方法

麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾。于肩胛下角第四肋間做一切口，置入5 mm Trocar，建立人工氣胸，流量0．8 L/min，壓力5 mmHg。3例患兒均有疝囊，待疝囊部分回納后分別于腋前線、腋后線第七肋間置入3 mm Trocar，于器械輔助下全部回納疝入胸腔的腸管。病例1疝環(huán)約4 cm×3 cm(圖1)，病例2疝環(huán)約3 cm×3 cm(圖2)，疝環(huán)外側(cè)胸壁均未見(jiàn)膈肌。于左外側(cè)胸壁疝環(huán)水平刺入穿線疝針，帶入4號(hào)絲線，穿過(guò)對(duì)側(cè)疝環(huán)緣膈肌，絲線一端留置于胸腔，抽出疝針后，再于同一針孔自下一肋間刺入穿線疝針，穿過(guò)對(duì)側(cè)疝環(huán)膈肌后將前一絲線引出胸壁打結(jié)(圖3、圖4、圖5)。同法縫合修補(bǔ)2針。其余疝環(huán)于胸腔內(nèi)用4～0prolene線間斷縫合修補(bǔ)，增強(qiáng)密封性(圖6)。

病例3缺損約5 cm×6 cm，因缺損大，且膈肌張力較大，需要補(bǔ)片修補(bǔ)，先在補(bǔ)片上用4號(hào)絲線褥式縫合3針，再把補(bǔ)片放入胸腔(圖7)，然后用勾針經(jīng)相應(yīng)胸壁勾出后打結(jié)(圖8、圖9)，最后沿膈肌邊緣與補(bǔ)片間斷縫合(圖10)。

結(jié)果

3例患兒手術(shù)用時(shí)分別為85 min、100 min和120 min，術(shù)中出血均約5 mL，均無(wú)術(shù)中輸血，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間分別約92 h、6 h和4 h，撤離呼吸機(jī)后無(wú)呼吸困難。2例術(shù)后胸腔引流液為65 mL、40 mL，另1例引流少。3例均于48 h內(nèi)拔除胸腔引流管。分別于術(shù)后4 d、3 d和2 d進(jìn)食，術(shù)后1 d復(fù)查X線片顯示膈肌恢復(fù)正常，縱隔恢復(fù)原位，肋膈角呈銳角，膈面完整、光滑(圖11)。出院前復(fù)查腹部B超未見(jiàn)膈下囊腫。出院后3個(gè)月復(fù)查，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

圖1 病例1邊緣缺損;圖2 病例2邊緣缺損; 圖3 疝針經(jīng)胸壁穿過(guò)膈肌; 圖4 跨肋間縫合第2針; 圖5 胸壁外打結(jié)前; 圖6 增強(qiáng)密封性; 圖7 把絲線勾出胸壁; 圖8 胸壁外打結(jié)前; 圖9 胸壁外打結(jié)后圖10 間斷縫合膈肌與補(bǔ)片 圖11 術(shù)后膈面正常Fig．1 Chest wall diaphragm defective in Case 1; Fig．2 Chest wall diaphragm defective in Case 2; Fig．3 Puncturing diaphragm through chest wall; Fig．4 Puncturing between cross ribs; Fig．5 Prior to knotting on chest wall; Fig．6 Enhancing leakproofness; Fig．7 Drawing out suture; Fig．8 Prior to knotting on chest wall;Fig; 9 After knotting on chest wall; Fig．10 Interrupted suturing diaphragm and patching; Fig．11 Postoperative normal diaphragm

討論

先天性膈疝是由于膈肌缺損使腹腔臟器進(jìn)入胸腔而導(dǎo)致一系列癥狀，如嘔吐、氣促、發(fā)紺等，甚至伴有不同程度肺發(fā)育不良。膈疝一旦被確診，常需要盡快手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)及腔鏡器械的發(fā)展，對(duì)于膈疝修補(bǔ)手術(shù)方式，早期微創(chuàng)手術(shù)多采用腹腔鏡途徑，可以清晰顯露術(shù)野，術(shù)中還可探查有無(wú)腹部其他先天性畸形［2－5］。但隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹腔鏡手術(shù)時(shí)，當(dāng)胸腔的腸管回納入腹腔后，特別是新生兒膈疝，其操作空間較小［6］。因此，目前對(duì)于新生兒膈疝的手術(shù)較偏向于經(jīng)胸腔鏡途徑修補(bǔ)［7－8］。

但傳統(tǒng)胸腔鏡修補(bǔ)膈肌有一定的局限性，對(duì)于膈肌邊緣缺損的病人，近胸壁部的膈肌邊緣縫合困難，使用持針器在力量和方向角度上尚無(wú)法將膈肌妥善縫合固定在肋骨上，只能與近胸壁疝囊邊緣及部分肌肉等縫合，可能欠牢固［9］。加上如果缺損較大，膈肌無(wú)法直接縫合，并需要補(bǔ)片時(shí)，胸腔鏡下更加難以完成手術(shù)，我們以往就需要另做小切口輔助才能完成手術(shù)。但目前我們用改良疝針?lè)ㄐ扪a(bǔ)，可以于全胸腔鏡下完成。先把已經(jīng)縫上褥式的布片放入胸腔，再用疝針從胸壁勾出，在胸壁外打結(jié)，可以解決問(wèn)題。疝針穿刺點(diǎn)最好選擇在肋骨表面，這樣更容易刺入該肋骨的上下肋間，原理與腹腔鏡下疝針修補(bǔ)兒童腹股溝斜疝一樣，疝針穿刺孔小，不影響傷口美觀。

利用疝針可以更好的于胸腔鏡下完成膈肌邊緣缺損的膈疝修補(bǔ)。如果膈肌缺損邊緣離胸壁有一定距離，建議先間斷縫合膈肌，縮小缺口，并減少膈肌與胸壁的距離，再用疝針經(jīng)胸壁跨肋骨、褥式縫合膈肌，把膈肌牢固地固定在胸壁上。疝針穿刺點(diǎn)最好選擇在肋骨表面，這樣更容易刺入該肋骨的上下肋間，原理與腹腔鏡下疝針修補(bǔ)兒童腹股溝斜疝一樣。疝針穿刺孔極小，不影響傷口美觀。

該方法還可以應(yīng)用于膈膨升手術(shù)，且僅需兩孔就可以完成膈肌折疊，在肩胛下角第四肋間切口置入觀察孔，在腋前線或腋后線第七肋間置入一個(gè)操作孔，建立人工氣胸，膈肌下沉后，從操作孔用抓鉗提起膈肌，在相應(yīng)膈肌附著水平的肋間體表刺入穿線疝針，帶入7號(hào)絲線，穿過(guò)兩層需要折疊膈肌，用抓鉗抽出絲線，拔出疝針，再把線的另一端拉入胸腔，用抓鉗同時(shí)把線兩端從操作孔抽出，用推結(jié)器打結(jié)。這樣操作可以減少一個(gè)操作孔，而且可以用更扎實(shí)的絲線折疊膈肌，是一個(gè)值得嘗試的方法。

總之，胸腔鏡下利用疝針修補(bǔ)膈疝，不僅可以提高縫合效率，而且更加可靠、結(jié)實(shí)地把膈肌固定在胸壁上，是一個(gè)值得探討和繼續(xù)改良的方法，日后將可能應(yīng)用于各種不同的膈疝修補(bǔ)手術(shù)。

1 黃金獅，陳快，戴康臨，等．經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療先天性膈疝的體會(huì)［J］．中華小兒外科雜志，2012，33(5):340—343．DOI:10．3760/cma．j．issn．0253—3006．2012．05．006．Huang JS，Chen K，Dai KL，et al．Laparoscopic repair of congenital diaphragmatic hernia［J］．Chinese Journal of Pediatric Surgery，2012，33(5):340—343．DOI:10．3760/ cma．j．issn．0253—3006．2012．05．006．

2 KrishnaA，Zargar N．Laparoscopic repair of a congenital diaphragmatic hernia［J］．J Pediatric Surg Int，2002，18(5—6): 491．DOI:10．1007/s00383—002—0817—0．

3 李龍，付京波，張軍，等．腹腔鏡下矯治膈肌和食管下端畸形的探討［J］．中華小兒外科雜志，2004，25:295—297．DOI:10．3760/cma．j．issn．0253—3006．2004．04．001．Li L，F(xiàn)u JB，Zhang J，et al．Laparoscopic correction of diaphragmatic muscle and lower esophageal malformations［J］．Chinese Journal of Pediatric Surgery，2004，25:295—297．DOI:10．3760/cma．j．issn．0253—3006．2004．04．001．

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8 Nguyen Thanh L，Lo Quang N，To Manh T，et al．Thoracoscopic repair for congenital diaphragmatic hernia:experience with 139 cases．［J］．Journal of Laparoendoscopic＆ Advanced Surgical Techniques，2011，21(3):267—270．DOI: 10．1089/lap．2010．0106

9 Lansdale N，Alam S，Losty PD，et al．Neonatal endosurgical congenital diaphragmatic hernia repair:a systematic review and meta-analysis［J］．Ann Surg，2010，252(1):20—26．DOI:10．1097/SLA．0b013e3181dca0e8．

Application of modified hernia-repair needle for repairing diaphragmatic hernia ．

Zeng Jiahang，Li Le，Liu Wei，Liang Jianhua．
Department of Thoracic Surgery，Municipal Women＆Children＇s Medical Center，Guangzhou 510120，China，Corresponding author:Liu Wei，E-mail:Liu wei19610624@126．com

ObjectiveTo explore the application and practicality of hernia－repair needle for repairing diaphragmatic hernia．MethodsThree children underwent thoracoscopic diaphragmatic operations from November 2015 to December 2015．All of them were diagnosed as diaphragmatic hernia with chest wall diaphragm－defective．And one case required patching．ResultsAll operations were successful．The operative duration was 85－120 minutes and postoperative mechanical ventilation time 4－92 hours．Two cases required 2－day chest tube drainage．Radiography and ultrasound showed no abnormalities before discharge．And there was no recurrence during a follow-up period of 3 months．Conclusions Diaphragmatic hernia with chest wall diaphragm－defective may be more readily and securely repaired thoracoscopically with a hernia-repair needle．

Hernia，Diaphragmatic;Reoperation;Child

2016—02—26)

(本文編輯:黃 鵬 王愛(ài)蓮)

曾嘉航，李樂(lè)，劉威，等．兒童疝針在膈疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16(1): 44－46．

10．3969/j．issn．1671－6353．2017．01．011．

Citing this article as:Zeng Jia-hang，LI Le，LIU Wei，et al．Application of modified hernia-repair needle for repairing diaphragmatic hernia［J］．J Clin Ped Sur，2017，16(1):44－46．DOI:10．3969/j．issn．1671－6353．2017．01．011．

10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．011

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心胸外科(廣東省廣州市，510182)，通信作者:劉威，E-mail:Liu wei196110624@126．com