歐宗青 夏 波 唐 晶 洪 淳 劉千里 俞 鋼

產(chǎn)前診斷先天性膈疝79例治療與結(jié)局分析

歐宗青1夏 波2唐 晶2洪 淳2劉千里2俞 鋼2

目的 總結(jié)先天性膈疝的圍手術(shù)期管理經(jīng)驗，探討產(chǎn)前診斷先天性膈疝的手術(shù)治療時機(jī)、手術(shù)方法與臨床療效。方法2014年1月至2016年11月通過產(chǎn)前診斷確診為先天性膈疝患兒79例。根據(jù)LHR、O/E LHR以及肝臟位置將患兒分為輕、中、重度三組，對比分析各組手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方法以及胸腔引流管放置情況。依據(jù)手術(shù)時機(jī)分為急診手術(shù)組和亞急診手術(shù)組;依據(jù)手術(shù)方法分為非微創(chuàng)組(經(jīng)腹或經(jīng)胸膈肌修補術(shù))和微創(chuàng)組(胸腔鏡下膈肌修補術(shù))。結(jié)果79例患兒中，產(chǎn)前評估輕度46例，中度24例，重度9例。產(chǎn)前診斷評估與出生后評估結(jié)果Kappa值為0.695，具有較好一致性。治愈55例，死亡24例。比較輕度CDH患兒急診手術(shù)和亞急診手術(shù)，兩組存活率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2= 0.06，P=0.914);分別比較中度、重度CDH患兒急診手術(shù)和亞急診手術(shù)，兩組存活率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001);79例CDH患兒中，輕、中度患兒復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。32例未留置胸腔引流管的輕度CDH患兒中，8例在后期因胸腔積液行胸腔閉式引流;13例手術(shù)治療的中度CDH患兒，8例未留置胸腔引流管;中度CDH患兒6例在后期因胸腔積液行胸腔閉式引流，1例術(shù)后死亡;5例手術(shù)治療的重度CDH患兒，3例未留置胸腔引流管，術(shù)后死亡結(jié)論手術(shù)時機(jī)對于輕度CDH預(yù)后無影響;對于中重度CDH，呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定后延期手術(shù)可以提高存活率;微創(chuàng)手術(shù)是一種安全、可行的手術(shù)方法;中重度CDH術(shù)后需留置胸腔引流管。

疝，橫膈/先天性;外科手術(shù);嬰兒，新生

【Key words】Hernia，Diaphragmatic/CN;Surgical Procedures，Operative;Infant，Newborn

先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia，CDH)是由于膈肌發(fā)育缺陷導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔的先天性畸形。近年來其治療取得了不斷進(jìn)步，體外膜肺(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)、高頻輔助通氣(high-frequency-oscillatory ventilation，HFOV)、吸入一氧化氮(inhaled nitric oxide，iNO)、允許性高碳酸血癥以及延遲手術(shù)等治療方案得以應(yīng)用，但重癥 CDH病死率仍高達(dá) 50%～60%［1，2］。有研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前診斷和生后治療一體化管理模式能降低醫(yī)療風(fēng)險［3，4］。根據(jù)2016年歐盟的膈疝管理指南，發(fā)現(xiàn)在管理CDH患兒中，針對是否需要急診手術(shù)、手術(shù)方式以及是否放置胸腔引流管存在一定爭議［2］?，F(xiàn)回顧性分析2014年1月至2016年11月我們收治的79例產(chǎn)前診斷CDH患兒的臨床治療，探討CDH的圍手術(shù)期管理經(jīng)驗。

材料與方法

一、研究對象

2014年1月至2016年11月本院收治CDH患兒79例，其中男性52例，女性27例。入選標(biāo)準(zhǔn):產(chǎn)前超聲及MRI診斷的CDH患兒。排除標(biāo)準(zhǔn):產(chǎn)前FETO干預(yù)1例，出生后ECMO干預(yù)1例，出生后因呼吸困難、嘔吐等癥狀發(fā)現(xiàn)34例。

二、研究方法

1.診斷分類:根據(jù)胎兒肺頭比(Lung area to head circumferenceratio，LHR)、LHR實測值與預(yù)測值的比值(observed/expected LHR，o/e LHR)以及肝臟位置分為輕、中、重度三組。輕度CDH為LHR＞1.4或o/e LHR＞45%合并肝下型CDH;重度為LHR＜1.0或o/e LHR＜25% 或合并肝上型CDH;介于輕和重度之間者為中度CDH［5，6］。

2.分組:依據(jù)手術(shù)時機(jī)分為急診手術(shù)(指出生后立即手術(shù))和亞急診手術(shù)(患兒病情穩(wěn)定后手術(shù)即指平均血壓與胎齡相符;導(dǎo)管前血氧飽和度維持在85%～90%;乳酸＜3 mmol/L;尿量＞1 mL·kg· h－1);按照手術(shù)方法包括非微創(chuàng)組(經(jīng)腹或經(jīng)胸膈肌修補術(shù))以及微創(chuàng)組(胸腔鏡下膈肌修補術(shù))。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，應(yīng)用Kappa檢驗(K值)比較產(chǎn)前診斷與出生后診斷的一致性，Kappa值在0.81～1.00為完全一致，在0.61～ 0.80為基本一致，在0.41～0.60為中等一致，在0.21～0.40為一般一致，在0.00～0.20為輕度一致;計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;計數(shù)資料采用頻數(shù)分析，兩獨立樣本率比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、一般情況與結(jié)果

79例產(chǎn)前診斷CDH患兒中，男性52例，女性27例;產(chǎn)前診斷胎齡(28.8±4.1)周，出生體重(3040±530)g，出生胎齡(38.7±1.8)周，早產(chǎn)兒8例，足月兒71例;左側(cè)65例，右側(cè)14例;產(chǎn)前診斷評估輕度46例，中度24例，重度9例;生后評估輕度37例，中度18例，重度24例;產(chǎn)前診斷評估與出生后評估結(jié)果Kappa值為0.695，具有較好一致性。治愈55例，死亡24例，復(fù)發(fā)6例，患兒基本情況見表1。

表1 79例CDH患兒一般資料Table 1 The general information of 79 neonates with CDH

24例死亡患兒中，產(chǎn)前評估為輕度5例，中度12例，重度7例;合并畸形:6例合并其他畸形，包括1例中度早產(chǎn)患兒合并隔離肺，1例中度患兒合并胸腔積液，1例輕度患兒合并右位心和主動脈縮窄，1例早產(chǎn)輕度患兒合并短食管、小腸囊腫和法洛四聯(lián)癥，1例中度患兒合并心包積液，1例輕度早產(chǎn)患兒合并肛門閉鎖;出生情況:足月出生19例，5例早產(chǎn);治療情況:手術(shù)治療6例，包括2例輕度患兒病情穩(wěn)定后行胸腔鏡下膈肌修補術(shù)后復(fù)發(fā)，1例中度患兒48 h后病情仍不穩(wěn)定行急診手術(shù)，3例重度患兒行急診開胸手術(shù)，術(shù)后死亡;18例未經(jīng)手術(shù)治療。24例直接死亡原因:1例輕度CDH患兒術(shù)后兩次復(fù)發(fā)放棄治療，1例輕度CDH術(shù)后直接死亡原因為肺出血;22例直接死亡原因為重度肺動脈高壓。

二、治療結(jié)果

1.不同手術(shù)時機(jī)CDH患兒的存活率:46例產(chǎn)前評估輕度CDH患兒中，3例因合并其他畸形放棄治療，其余43例中18例于24 h內(nèi)呼吸循環(huán)穩(wěn)定后急診手術(shù)，術(shù)后1例兩次復(fù)發(fā)家屬放棄治療后死亡，25例呼吸循環(huán)穩(wěn)定48 h后行亞急診膈肌修補術(shù)，術(shù)后1例患兒術(shù)后復(fù)發(fā)合并肺出血死亡，兩組存活率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.914);24例產(chǎn)前評估中度患兒中，12例出生后合并重度肺動脈高壓后死亡，其中1例48 h后呼吸循環(huán)仍不穩(wěn)定家屬強烈要求下行急診手術(shù)，術(shù)后死亡，其余12例呼吸循環(huán)穩(wěn)定48 h后行亞急診膈肌修補術(shù)，兩組存活率差異統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001);9例產(chǎn)前評估重度患兒，7例出生后合并重度肺動脈高壓，2例48 h內(nèi)死亡，3例行急診手術(shù)后死亡，2例亞急診手術(shù)后存活，兩組存活率差異統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。結(jié)果見表2。

表2 不同嚴(yán)重程度CDH患兒中急診手術(shù)與亞急診手術(shù)組生存率的比較Table 2 Emergency surgery VS sub-emergence surgery

2.不同手術(shù)方式患兒復(fù)發(fā)率:對于體重＞2 kg，輕中度CDH采取胸腔鏡下膈肌修補術(shù);而體重＜2 kg或胎齡＜34周或重度CDH患兒以及胸腔鏡修復(fù)困難時采取開放手術(shù)(經(jīng)胸或經(jīng)腹膈肌修補術(shù))。79例CDH患兒中，18例未手術(shù)，61例手術(shù)患兒中，輕、中度患兒中不同手術(shù)方式復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);5例重度患兒均采用開放手術(shù)，其中3例術(shù)后死亡，具體見表3。

表3 不同嚴(yán)重程度CDH患兒中微創(chuàng)手術(shù)與非微創(chuàng)手術(shù)組復(fù)發(fā)率的比較Table 3 Minimal invasive surgery VS open surgery

3.不同嚴(yán)重程度CDH患兒中胸腔引流管的放置:43例手術(shù)治療的輕度CDH患兒，32例未留置胸腔引流管，8例在后期因胸腔積液行胸腔閉式引流;13例手術(shù)治療的中度CDH患兒，8例未留置胸腔引流管，6例在后期因胸腔積液行胸腔閉式引流，1例術(shù)后死亡;5例手術(shù)治療的重度CDH患兒，3例未留置胸腔引流管，術(shù)后死亡。具體見表4。

表4 不同嚴(yán)重程度CDH患兒胸腔引流管留置情況Table 4 The situation of thoracic drainage tube

討論

一、手術(shù)時機(jī)的選擇

先天性膈疝是新生兒危重疾病之一，盡管近年來膈疝的診療水平取得了不斷進(jìn)步，但先天性膈疝的病死率仍高達(dá)30%～60%。肺發(fā)育不良和肺動脈高壓是其死亡的兩大主要原因，而其根本原因在于出生后的各種治療并不能改善患兒已存在的肺發(fā)育不良。雖然CDH的呼吸循環(huán)管理很重要，但外科手術(shù)干預(yù)仍是CDH的主要治療措施之一。以往CDH患兒被認(rèn)為需急診手術(shù)治療，以解除疝內(nèi)容物對肺壓迫進(jìn)而有助于患側(cè)肺的發(fā)育和功能恢復(fù)，但大量研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)修補時間并不影響肺發(fā)育程度，并且認(rèn)為術(shù)前經(jīng)各種措施使新生兒狀況穩(wěn)定48 h后手術(shù)，可改善CDH患兒生存狀況和減少潛在肺動脈高壓形成［1］。

本組手術(shù)時機(jī)的選擇可分急診手術(shù)組和亞急診手術(shù)組。為了去除疾病嚴(yán)重程度對手術(shù)預(yù)后的影響，本組患兒根據(jù)產(chǎn)前評估分為輕、中、重度三組進(jìn)行分層分析，比較不同手術(shù)時機(jī)對CDH患兒死亡率的影響發(fā)現(xiàn):①產(chǎn)前評估疾病嚴(yán)重程度與生后嚴(yán)重情況的Kappa值一致性較好;②早產(chǎn)、合并其他畸形為CDH患兒死亡高危因素;③手術(shù)時間的選擇對于輕度CDH患兒并無明顯差異，但對于中重度CDH患兒，呼吸循環(huán)穩(wěn)定后的亞急診手術(shù)治療可以提高患兒存活率。

術(shù)前采取改善通氣、糾正酸中毒、心功能支持、降低肺動脈壓力等措施，待患兒基本情況有所好轉(zhuǎn)，肺功能已獲得最大限度改善時手術(shù)，可提高生存率。本組患兒中，42例患兒合并有肺動脈高壓，通過積極的呼吸支持，血管活性藥物降低肺動脈高壓以及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等措施后，有18例患兒病情控制欠佳，未采取手術(shù)治療即死亡;2例患兒病情穩(wěn)定后手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)肺出血、繼發(fā)性肺動脈高壓，最后死亡;3例患兒在CDH管理初期，由于對CDH認(rèn)識不足以及家長的強烈救治愿望，采取急診手術(shù)治療，治療后死亡。

二、手術(shù)途徑的選擇

新生兒外科胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)是近年來提高CDH救治效果的一項新舉措［7］。1998年，Rothenberg等首先報道微創(chuàng)治療CDH，其后關(guān)于微創(chuàng)治療CDH的文獻(xiàn)逐漸增多。微創(chuàng)手術(shù)包括經(jīng)腹腔或經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療，在初期報道中以經(jīng)腹腔鏡報道較多，因為腹腔鏡具備術(shù)中可以探查是否合并腸旋轉(zhuǎn)不良等消化道畸形的優(yōu)點［8］。但2009年Shah SR通過對比經(jīng)腹腔、胸腔鏡途徑治療CDH患兒認(rèn)為，對于新生兒建議采用經(jīng)胸腔鏡途徑［9］。結(jié)合作者經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)經(jīng)胸腔鏡途徑手術(shù)在操作空間及視察視野上更為便利，同時還可以發(fā)現(xiàn)較少的CDH患兒合并消化道畸形病例，本研究發(fā)現(xiàn)CDH患兒有1例合并腸囊腫，因此作者主張經(jīng)胸腔鏡途徑。

有文獻(xiàn)報道，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具有手術(shù)用時更長，術(shù)后復(fù)發(fā)率更高的特點［10］。回顧近年來國內(nèi)文獻(xiàn)，關(guān)于CDH手術(shù)治療的文獻(xiàn)報道較少，并且大都是傳統(tǒng)的膈肌修補術(shù)［11］。通過本研究發(fā)現(xiàn)，CDH患兒經(jīng)微創(chuàng)與傳統(tǒng)開放手術(shù)的復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。對于體重＜2 kg或胎齡＜34周或重度CDH患兒以及胸腔鏡修復(fù)困難時采取非微創(chuàng)手術(shù)(經(jīng)胸或經(jīng)腹膈肌修補術(shù))，從而避免手術(shù)時間太長對患兒病情的影響。

回顧分析6例復(fù)發(fā)患兒，發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)可能與以下因素相關(guān):①肺發(fā)育不良在出生前已經(jīng)存在，是微創(chuàng)和傳統(tǒng)的膈肌修補術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的共同原因，因此本組患兒在微創(chuàng)組與傳統(tǒng)非微創(chuàng)組都有復(fù)發(fā)的病例;②膈肌發(fā)育欠佳:部分患兒胸壁部缺乏膈肌，傳統(tǒng)非微創(chuàng)手術(shù)過程中如發(fā)現(xiàn)胸壁部缺乏增厚的膈肌腳時，可將缺損內(nèi)側(cè)正常膈肌組織直接縫合于胸壁肋骨上固定，但經(jīng)胸腔鏡膈肌修補術(shù)時，使用持針器目前在力量和方向角度上尚無法將膈肌妥善縫合固定在肋骨上，縫合可能欠牢固［12］;我們針對胸壁膈肌缺乏的患兒，采取從胸壁外側(cè)進(jìn)針，將膈肌縫合至胸壁上，從而減少微創(chuàng)復(fù)發(fā)風(fēng)險;③微創(chuàng)技術(shù)需要有一個成長曲線過程，需要在單病種40例以上，需要臨床醫(yī)生進(jìn)一步提高手術(shù)技巧以及積累更多的手術(shù)經(jīng)驗。

三、手術(shù)后胸腔引流管的放置

根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)以及歐盟CDH管理指南主張不放置胸腔引流管［2］。而本組患兒中，43例手術(shù)的輕度CDH患兒中，32例未留置胸腔引流管，在術(shù)后管理中8例患兒因胸腔積液行胸腔穿刺引流;13例手術(shù)治療的中度CDH患兒，8例未留置胸腔引流管，6例因胸腔積液行胸腔閉式引流。

術(shù)后不主張放置引流管的原因是防止肺發(fā)育不全的患兒發(fā)生肺過度膨張和氣胸。本研究在早期不主張留置胸腔引流管，但在其后的管理過程中發(fā)現(xiàn)，25%的輕度患兒、75%的中度患兒和100%的重度患兒術(shù)后因氣胸或胸腔積液重新留置胸腔引流管。這與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道不一致，考慮與肺發(fā)育情況相關(guān)，國內(nèi)大多數(shù)研究是出生后因癥狀發(fā)現(xiàn)，其肺發(fā)育情況較好，解除壓迫后患側(cè)肺臟能逐漸擴(kuò)張，而本研究中患兒都為產(chǎn)前診斷，肺發(fā)育不良在產(chǎn)前已經(jīng)存在，術(shù)后解除壓迫后肺膨脹較慢。因此，作者對于產(chǎn)前評估輕度CDH患兒主張術(shù)后可不留置胸腔引流管，如留置胸腔引流管后可先夾閉，根據(jù)肺膨脹情況以及胸腔積液、積氣情況決定開放時間;而對于產(chǎn)前評估為中重度患兒，作者主張留置胸腔引流管，防止術(shù)后再行胸腔穿刺引流術(shù)，增加患兒痛苦。

綜上所述，先天性膈疝仍是新生兒危重癥之一，手術(shù)時機(jī)對于輕度CDH預(yù)后無影響，但對于中重度CDH，呼吸循環(huán)穩(wěn)定后延期手術(shù)可以提高存活率;微創(chuàng)手術(shù)對于經(jīng)驗豐富的團(tuán)隊是一種安全、可行的手術(shù)方法;中重度CDH術(shù)后需留置胸腔引流管。

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Perioperative management of congenital diaphragmatic hernia in 79 neonates.

Ou Zongqing1，Xia Bo2，Tang Jing2，Hong Chun，Liu QianLi，Yu Gong．
1，Department of Surgery，Guangning Provincial Women＆Children Hospital，Zhaoqing 526000，China;2，Department of Pediatric Thoracic Surgery，Guangdong Provincial Women＆Children Hospital，Guangzhou 511440，China

Objectiveo summarize the experience of the perioperative management of congenital diaphragmatic hernia(CDH)in neonate who diagnosed in utero．Methods79 patients with CDH were diagnosed in utero and treated on between January 2014 and November 2016 at our institution were retrospectively reviewed．They were divided into mild，moderate and severe groups according to LHR，O/E LHR and liver location．Operation time were divided into emergency operation and sub-emergency operation．Surgical modalities included mini-invasive and open surgery．ResultsAmong 79 patients，there were 46 mild cases，24 moderate cases and 9 severe cases during prenatal evaluation．For mild cases，no significant difference existed in operative timing or approach．For moderate and severe patients，there were statistically significant between operation timing(P=0．001)．For moderate cases，there was no statistical difference in recurrence rate．Among 32 mild non-draining CDH cases，8 of them required closed thoracic drainage due to pleural effusion．Among 8 moderate non－draining CDH cases，6 of them underwent closed thoracic drainage due to pleural effusion and one case died after surgery．Among 5 severe cases，3 non－draining cases died．Conclusions For moderate and severe CDH，the survival rate could be improved when surgery were operated after circulatory and respiratory function on stability level，and chest drainage should be placed．Mini-invasive surgery is a technically feasible and safe procedure．

20176—12—19)

(本文編輯:仇 君 王愛蓮)

歐宗青，夏波，唐晶，等．產(chǎn)前診斷先天性膈疝79例治療與結(jié)局分析［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16(1):26－30．

10．3969/j．issn．1671－6353．2017．01．007．

Citing this article as:Ou ZQ，Xia B，Tang J et al．Perioperative Management of Congenital Diaphragmatic Hernia in 79 neonates［J］．J Clin Ped Sur，2017，16(1):26－30．DOI:10．3969/j．issn．1671－6353．2017．01．007．

10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．007

廣東省科技廳計劃項目，項目號:2014A020213021，2016CZ018

1，廣寧縣婦幼保健院(廣東省肇慶市，526300);2，廣東省婦幼保健院(廣東省廣州市，511440)，通信作者:俞鋼，E-mail: yugang1959@126.com