劉 寧，賈春華

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 北京 100029）

《金匱要略》水濕痰飲病的認(rèn)知原型研究＊

劉 寧，賈春華1,2＊＊

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 北京 100029）

歷代注家對《金匱要略》濕病、水氣病、痰飲病研究甚多，但傳統(tǒng)的研究方法并未帶來新的認(rèn)識?，F(xiàn)引入隱喻認(rèn)知的方法，推測濕病、水氣病、痰飲病，分別以霧、云、水（或冰）為原型進行認(rèn)識，探討這些自然現(xiàn)象與疾病之間的關(guān)系。指出水氣病并不等同于水腫病，《金匱要略·水氣病篇》多論水腫的原因更多源于始源域云的一般特征。在治療方面，對相關(guān)方劑進行取象解讀，發(fā)現(xiàn)其配伍體現(xiàn)了天地間水液循環(huán)的過程。

濕病 痰飲病 水氣病 隱喻 認(rèn)知原型

《素問·舉痛論》開篇有云：“善言天者，必有驗于人”?？梢灾?，古人對于人體的認(rèn)識途徑有一部分是來自于天地間的自然現(xiàn)象?！督饏T要略》痰飲、水氣、濕病皆由水液代謝障礙所致，類比于天地之間，則與雨、露、霜、雪等天象相呼應(yīng)。了解古人對自然界水循環(huán)的認(rèn)識，則有助于理解痰飲、水氣、濕的相關(guān)內(nèi)容。將人的五臟與自然界的事物做一組類比——肺系統(tǒng)對應(yīng)自然界的天；脾系對應(yīng)自然界的土地，其中大腸又可類比于地下徑流；心屬火與太陽相應(yīng)；肝屬木與自然界植物相應(yīng)；腎主水與江河湖海相應(yīng)?；谝陨系念惐?，以下關(guān)于水液代謝疾病與自然界水循環(huán)關(guān)系的解讀將圍繞此假設(shè)進行。

1 濕病的認(rèn)知原型

濕中之清則有霧、露。關(guān)于霧的形成與特點，現(xiàn)代科學(xué)認(rèn)為，空氣中容納的水氣與溫度成反比，夜間地面熱量散失，溫度下降，空氣又相當(dāng)潮濕，那么當(dāng)它冷卻到一定的程度時，飽和度下降，空氣中多余的水氣會析出凝結(jié)為小水滴，懸浮在空氣中。而露的形成機制與霧基本相同，只不過水滴附著于表面積較大的物體便形成了露[1]。張介賓描述最詳“霧乃陰氣，由陽逼而升。霧多見于早者，以夜則日居地下，旦則水氣上達(dá)，故日將中則霧必收，又為陽逼而降。”[2]現(xiàn)代認(rèn)識雖然與古人的認(rèn)識有所不同，但形成之因都屬于地氣的上騰。

《痙濕暍病脈證治第二》中的濕病是感受外濕導(dǎo)致的，以肢體關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)的疾病，推測古人是通過自然界之霧來認(rèn)識此疾病。主要有以下兩點依據(jù)，一從其存在形式上來看，自然界之霧充塞于天地之間，以一種彌漫的形式而存在，古人將此稱之為“地氣發(fā)天氣不應(yīng)?！盵3]而地氣發(fā)天氣應(yīng)的則應(yīng)稱之為云，如《素問·生氣通天論》所寫“地氣上為云”，云相對于霧已經(jīng)是水滴的一種凝結(jié)狀態(tài)。如果將這種凝聚狀態(tài)與人體水腫相對應(yīng)，那么濕病這種以濕邪為病因而少有出現(xiàn)水腫的特點則可與霧這種彌散而少有降水相對應(yīng)，甘草附子湯證或可以出現(xiàn)水腫，而霧也可因空氣中飽和度降低水滴析出形成綿綿細(xì)雨或附著于物體表面成露。二從其存在時間來看，霧多發(fā)于秋冬兩個季節(jié)，如前面所說，這與秋冬溫度降低有密切的關(guān)系，而此篇中所論濕病病性也皆為寒性。換個角度來說，這也從某種程度說明《金匱要略》濕病未有熱性認(rèn)識記載的原因源于認(rèn)識疾病時借助始源域的局限性。

為了更好的理解霧為濕病的認(rèn)知原型，下面將從霧的特性對濕病的表現(xiàn)進行解讀。構(gòu)建秋冬霧氣充塞于天地之間的一個模型。如果霧氣過密，則可以影響氣流的運動，這就是寒濕在頭的鼻塞和喘證；如果霧氣太濃，使太陽光穿透云層的能量減少而反射的能量增多，則造成霧層之上的能量較高，可以類比于麻黃杏仁薏苡甘草湯證的發(fā)熱；如果霧氣過多超過水的飽和度，則會出現(xiàn)降霧，而霧氣析出過多成水，流于土地，則形成泥，自然界中泥的狀態(tài)則映射到人體的便溏一證；如果淤泥壅塞河道，則水道流通不利，在人體則為小便不利。

2 水氣病的認(rèn)知原型

水氣病現(xiàn)在多被定義為水液障礙導(dǎo)致的以水腫為主要表現(xiàn)的病證。除將水氣病定義為水腫之外，又有將水氣病劃分為痰飲病，如錢天來認(rèn)為“水氣，水飲之屬也”；成無己則認(rèn)為水氣病乃為水之寒氣病，在注釋水氣上沖時為“水寒相搏，肺寒氣逆”；劉渡舟先生則認(rèn)為廣義的水氣病包含了水腫、水飲、水之寒氣為病。[4]以上關(guān)于水氣病的四種認(rèn)識皆存在一定的問題，將水氣病認(rèn)為是以水腫為主要表現(xiàn)的疾病，其忽略了整部《傷寒雜病論》對于水氣的認(rèn)識，如《傷寒論》40條、41條小青龍湯證、157條生姜瀉心湯證與《金匱要略·痰飲病脈證治第十二》己椒藶黃丸證中的病機分別描述為心下有水氣、脅下有水氣、腸間有水氣，但皆沒有腫的表現(xiàn)，故將水氣病等同于水腫病并不恰當(dāng)。將水氣病劃分為水飲的概念之下是沒有依據(jù)的，其否定了水氣病與痰飲病的差異性，即為什么不將《水氣病脈證并治第十四》篇的內(nèi)容歸到《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》篇，張仲景又為什么大量使用“水氣”一詞？成無己將水氣理解為水寒之氣更是有隨文敷衍之嫌，并不能說明水氣到底為何物，為什么這樣命名，其僅抓住了水氣具有寒性的特征。而劉老雖然將以上幾種認(rèn)識綜合起來，展現(xiàn)了水氣病的多個方面，但還是沒能提出水氣病的本質(zhì)是什么。

氣在《說文解字》中被解釋為“云氣也，”[5]象形文字的氣（）已經(jīng)為云氣上騰的樣子，而小篆中的氣（）在象形文字基礎(chǔ)上進行變化，還表示了云形成的過程。這提示我們關(guān)于水氣病的命名與認(rèn)識很可能是源于古人對云的認(rèn)識，以下將從兩個方面來分析“云是水氣病的認(rèn)知原型”這一假設(shè)：

水氣的動態(tài)轉(zhuǎn)變?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》第二條“脈浮而洪，浮則為風(fēng)，洪則為氣，風(fēng)氣相博，風(fēng)強則為癮疹，身體為癢，癢為泄風(fēng)，氣強則為水，難以俯仰?！薄皻鈴妱t為水”為水氣病病機的關(guān)鍵，如果將人體之氣認(rèn)為是自然界的云，那么氣強則為水的認(rèn)識無疑與“天氣下為雨”有著密切的聯(lián)系?，F(xiàn)代將云定義為大氣中水汽凝結(jié)（凝華）成的水滴、過冷水滴、冰晶或者它們混合組成的漂浮在空中的可見聚合物。當(dāng)水汽過多超過了空氣中的飽和度時，多余的水分就會析出。當(dāng)大氣里的溫度高于0℃時，會形成降雨；當(dāng)溫度低于0℃時，則會形成降雪。[1]這可以看作“氣強則為水”的具體過程，古人并不知道飽和度的概念，但在降水（包括降雨與降雪）之前，一定會觀察到大片的烏云，所以氣強則為水很可能是借用自然界的烏云多則降水的過程來解釋水氣病水邪的形成。

云氣與水氣致病的流動性。前面已提到應(yīng)當(dāng)從整部《傷寒論》來認(rèn)識水氣病，水氣致病的流動性在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》很少能體現(xiàn)，可借助《傷寒論》中的相關(guān)條文來認(rèn)識，如40條“傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”此條文流動性體現(xiàn)在停留于心下的水氣可以再流向大腸、膀胱、咽喉等部位。又如316條“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！贝藯l之主證水氣已停留在四肢、膀胱、大腸，在此基礎(chǔ)上又可以流向肺或胃。水氣病的這種流動性又與云的流動性比較相似，如果說云移動到哪個地方哪里就會降雨，那么水氣在哪哪里就會有水的停聚。所以說《水氣病脈證并治第十四》中的水腫僅為水氣停留在皮膚的一種特殊表現(xiàn)，那為什么僅以水腫作為本篇的治療重點而不論述水氣在大腸、膀胱等部位的情形，這可能是典型與非典型的問題。假設(shè)古人是通過云來認(rèn)識水氣病的，那么水存在于云中的情況一定要比降下來的水更為典型，水氣留于皮膚導(dǎo)致的水腫顯然是與前者進行類比的，所以會以水氣在于皮膚作為主要論述對象。這從認(rèn)知來源層面為水氣這個概念找到了一個比原有認(rèn)識更為合理的解釋。

3 痰飲病的認(rèn)知原型

廣義痰飲病依據(jù)停留部位的不同分為痰飲、溢飲、支飲、懸飲四大類，從原文對其病因的描述來看，四飲之邪的形成皆來源于人體對喝入水液的代謝失常。古代醫(yī)家對此疾病的認(rèn)識應(yīng)更多源于自然界的停水或冰。原因有二，一從痰飲病的治療大法“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”來看，其來源于溫度對水液的蒸騰作用或?qū)Ρ鶋K的溶解作用；二從其病位來看比較局限，此局限非言廣義痰飲病而是僅指其單個發(fā)病，如心下痰飲、膈間支飲，僅停留在其限定部位，其表現(xiàn)跨度不會特別大，如真武湯證同時出現(xiàn)四肢臟腑的表現(xiàn)或者說不會如水氣流走而出現(xiàn)加減證，這種局限性則與自然界的停水或冰一樣并不具備很強的流動性。

如果將肺類比于天，將脾胃類比于地，那么痰飲病的證型與自然界之停水或冰的類比結(jié)果如下：在天之停水如大、小青龍湯證等，在地之停水如苓桂術(shù)甘湯證、小半夏湯證等，在地之冰如己椒藶黃丸證、木防己湯證，在天之冰名雪或雹，可將厚樸大黃湯證、葶藶大棗瀉肺湯證劃分到此類。《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中方證涉及到肺臟的歸為天之停水，涉及到脾胃的歸為地之停水，以上兩類都比較好理解。而將天地之冰的特性引入到痰飲病的解讀當(dāng)中因冰較寒水更涼，為陰之甚，非一般方法所能及，木防己湯與己椒藶黃丸證中皆又有水飲結(jié)實之象，而破之之法，皆有芒硝軟堅散結(jié)一物，與把鹽作為主要成分的除雪劑類似，故將此劃為地之冰。而天之冰為雹，其所生在夏日雨水豐沛之時，因冰雹云上下溫差較大，且上下氣流強烈，冰粒往返后越積越大，以至上升氣流不能承受則下為冰雹[1]。厚樸大黃湯證與葶藶大棗瀉肺湯證的水飲狀態(tài)與此環(huán)境相似，在冰雹未成或小成之前先降其氣，杜絕其源。

4 方劑的取象解讀

將水氣、濕、痰飲病分別以云、霧、水（冰或雹）自然想象來歸類重新認(rèn)識后，下一步則是觀察自然界對水的調(diào)控來找到治療此類水液代謝疾病的方法，自然界對于水的調(diào)控大致可以歸為降水與引水兩種方法，而方劑間藥物的配伍對此有不同方面的體現(xiàn)。

4.1 降水法

人體水腫可類比于天之陰云密布雨水未降的狀態(tài)，自然界降雨后陰云即可消散，而在人則可通過發(fā)汗法來治療水腫，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》有云“陽之汗，以天地之雨名之”，可以知道古人是通過降雨來認(rèn)識人體發(fā)汗的。下面以越婢加術(shù)湯為例，解釋方劑如何模擬了“降雨”這一過程。麻黃生姜相配將水氣蒸騰于上，用石膏來降低人體肺部的溫度，使蒸氣凝結(jié)為水珠，石膏在日常生活中本來就有吸水的作用，增加白術(shù)以加強此功用，加速“降雨”的形成，從而汗解以治療水腫。其中麻黃配石膏治療水腫歷代都未有讓人信服的解釋，從這樣一種角度或許可以說明麻黃配石膏的來源，或者可以從古人的角度翻譯為“陽加于陰謂之汗”。

降水的另一種作用是可以調(diào)節(jié)自然界水的分配，而桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯則通過發(fā)汗法調(diào)節(jié)了心下水飲內(nèi)停，其具體過程如下，用桂枝甘草來助心陽，炮附子生姜以助脾腎之陽，心陽與太陽相應(yīng)，則可以認(rèn)為桂枝甘草增加太陽的輻射，腎陽可與地核相應(yīng)，脾與土相應(yīng)，則炮附子生姜可加強地表熱度，則水蒸騰為水蒸氣，麻黃細(xì)辛可加快氣之上騰，則大量水汽上升而雨成可降，心下停水則重新恢復(fù)到人體水液循環(huán)當(dāng)中。

其他體現(xiàn)降水法的方劑簡述如下：溢飲的治療主要以大小青龍湯為主，其用藥規(guī)律可參考越婢湯系列。天之冰雹乃厚樸大黃湯與葶藶大棗瀉肺湯證，水飲停聚于肺，其氣不降，恐久則傷心陽，如天之冰雹所成，趁其未成或小成，先降其氣，則雹不能成。厚樸大黃湯與葶藶大棗瀉肺湯皆降氣之法，所不同者，厚樸大黃湯開地氣以降天氣，而葶藶大棗瀉肺湯直接引肺氣下行。將兩證類比于天之雹，因雹多發(fā)夏日炎熱之時，兩方所用之藥皆偏涼性，還可絕上升之水氣。

4.2 引水法

引水法不外兩條途徑，一將水引入江河湖海；二通過下滲作用將水引入地下徑流。下面以己椒藶黃丸加芒硝一證詳細(xì)闡釋其過程，己椒藶黃丸加芒硝證為水飲結(jié)實于腸間，類比于地面之堅冰，先用芒硝化冰為水，水積于地面，故用椒目、防己降水引入地表徑流，葶藶、大黃開降大腸之氣，類比于自然界土地的下滲作用將水引入地下徑流，從而將地表之積水清除。

其他體現(xiàn)引水法如苓桂術(shù)甘湯中桂枝甘草可溫通心陽，在自然界如日麗當(dāng)空，則水飲被蒸騰氣化，白術(shù)收濕成水，用茯苓既可助水下行，又可引水歸川，則地表之水去。水之較多者如甘遂半夏湯證，可直接破土將水導(dǎo)入地下?；蛴袧蔀a湯一證，心下有支飲且眩冒，此證不僅地表有水，其濕氣彌漫于上，所以冒眩，用白術(shù)收上之濕，澤瀉降水之氣，并引水歸川。小半夏湯、小半夏加茯苓湯、五苓散皆從此例。

5 結(jié)語

從已知推導(dǎo)未知是人們認(rèn)識世界的常用思維方式，Rosh[6]認(rèn)為原型是某一范疇內(nèi)最具代表的“成員”，是其他“成員”認(rèn)識的重要參照。古人對水濕痰飲病理解是將其類比于自然界水液循環(huán)的過程，而尋找認(rèn)知原型在一定程度上可以還原這一認(rèn)識過程?？梢灾漓F的季節(jié)性特點決定了濕病的描述多為寒性；水氣病的命名及其以水腫為例的原因與對云的認(rèn)識有關(guān)；水濕痰飲病相關(guān)方劑配伍體現(xiàn)了自然界對水液的調(diào)控過程。

1 盛裴軒,毛節(jié)泰,李建國,等.大氣物理學(xué).北京:北京大學(xué)出版社,2003:290-352.

2 張景岳.類經(jīng).北京:學(xué)苑出版社,2011:13-28.

3 中華書局編輯部編.漢魏古注十三經(jīng).北京:中華書局,1998:56.

4 劉渡舟.傷寒論十四講.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:99-102.

5 許慎.說文解字.北京:中華書局,2016:8.

6 Rosch E,Mervis CB.Family resemblance:Studiesin the internal struc?tureof categories.Cognitivepsychology,1975.7(4):573-605.

The Research on Cognitive Prototypeof Water Dampness Phlegm Cognitive Prototype Study in Phlegm Retention Disease

Liu Ning,Jia Chunhua
(Collegeof Traditional Chinese Medicine,Beijing University of Traditional Chinesemedicine,Beijing,100029,China)

In ancient China,there are many medical researchers studying in diseases recorded in Jin Gui Yao Lue such as wet disease,water qi disease,sputum drinking disease.However,these research methods and results fail to receive persistent development in modern studies.In this articles,metaphorical cognition was used to relate wet disease,water qi disease,sputum drinking disease to fog,cloud and water(or ice)respectively,to reacquaint these diseases.And in addition,relationships between the three diseases and the corresponding natural phenomena were discussed as well.We emphatically come up with the idea that the wet disease in traditional Chinese medicine theoretic system is not equal to the conception of edema.Instead,according to wet disease part in Jin Gui Yao lue,the characters of this disease is more like the changes of cloud.In the matter of treatment theory,we investigate the application of method of analogy to explain related formula.As a result,we found the compatibility rule of ancient prescription for wet disease followed the process of hydrological cyclein nature.

Dampness,phlegmretention disease,water retention,metaphor,cognitiveprototype

10.11842/wst.2017.09.013

R33

A

2017-06-11

修回日期：2017-08-20

＊ 國家自然科學(xué)基金面上項目（81173464）：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的認(rèn)知心理學(xué)研究與動態(tài)認(rèn)知邏輯刻畫，負(fù)責(zé)人：賈春華；國家自然科學(xué)基金面上項目（81373770）：具身心智視域下的中醫(yī)五行概念隱喻的認(rèn)知心理語言邏輯研究，負(fù)責(zé)人：賈春華；北京中醫(yī)藥大學(xué)科研發(fā)展基金項目（2016-ZXFZJJ-008）:認(rèn)知神經(jīng)語言學(xué)視閾下的基于中醫(yī)語言的中醫(yī)思維研究——來自認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)的證據(jù)，負(fù)責(zé)人：賈春華。

＊＊ 通訊作者：賈春華，教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：認(rèn)知科學(xué)視域下的中醫(yī)理論研究。

（責(zé)任編輯：吳 朦，責(zé)任譯審：王 晶）