劉美，劉梅林，馮雪茹，陳夏歡，黃波

(北京大學第一醫(yī)院，北京 100034)

運動心電圖對伴有完全性右束支傳導阻滯者冠心病的診斷價值

劉美，劉梅林，馮雪茹，陳夏歡，黃波

(北京大學第一醫(yī)院，北京 100034)

目的探討運動心電圖對伴完全性右束支傳導阻滯(RBBB)者冠心病的(CHD)的診斷價值。方法選擇49例疑診CHD、靜息心電圖診斷為RBBB的老年患者，均行運動心電圖檢查，并于30 天內(nèi)進行冠狀動脈(簡稱冠脈)影像學檢查(冠狀動脈造影或冠狀動脈CT血管造影)。以冠脈影像學檢查結(jié)果“金標準”，計算運動心電圖診斷CHD的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準確性。用McNemar檢驗、Kappa檢驗判斷運動心電圖診斷結(jié)果與冠脈影像檢查的一致性。計算運動心電圖診斷單支、雙支、三支病變的敏感性。對運動心電圖陽性者出現(xiàn)ST段水平或下斜型下降≥0.1 mV的導聯(lián)進行統(tǒng)計，計算其診斷CHD的陽性預(yù)測值。結(jié)果本組冠脈影像學檢查確診CHD 27例，其中單支病變14例，雙支病變7例，三支病變6例。運動心電圖檢查運動心電圖檢查結(jié)果陽性24例，其中2例出現(xiàn)心絞痛癥狀，24例均出現(xiàn)心電圖ST段水平或下斜型下降≥0.1 mV，無出現(xiàn)血壓下降者。運動心電圖診斷CHD的敏感性為62.9%，特異性為68.2%，陽性預(yù)測值為70.8%，陰性預(yù)測值為60%，準確性為65.3%。運動心電圖與冠脈影像檢查結(jié)果的一致性尚可(κ=0.61)。運動心電圖診斷單支、雙支、三支病變的敏感性分別為57%(8/14)、57.1%(4/7)、83.3%(5/6)。運動心電圖中V5導聯(lián)ST段壓低診斷CHD的陽性預(yù)測值最高，為81.8%。結(jié)論運動心電圖可作為RBBB患者篩查CHD的無創(chuàng)檢測手段。運動心電圖診斷冠脈三支病變的敏感性較高，各導聯(lián)中V5導聯(lián)ST段壓低診斷CHD的陽性預(yù)測值較高。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。贿\動心電圖；完全性右束支傳導阻滯；診斷

運動心電圖是臨床常用的無創(chuàng)檢查方法，指南推薦其用于心肌缺血中、低危人群的篩查[1]。研究發(fā)現(xiàn)，靜息心電圖有ST-T改變可影響運動心電圖的檢查結(jié)果，使得CHD診斷準確度下降[2]。完全性右束支傳導阻滯(RBBB)患者常伴有右胸導聯(lián)ST-T改變，其對運動心電圖診斷CHD效果影響的相關(guān)研究不多。本研究以冠脈影像學檢查結(jié)果為金標準，分析運動心電圖對老年RBBB患者CHD的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 基本資料 選擇2012年12月～2016年6月收治的有胸痛或胸悶癥狀、疑診CHD、靜息心電圖診斷為RBBB的老年患者49例，其中男42例、女7例，年齡60～89(72.7±7.9)歲。有吸煙史23例；合并高血壓26例、糖尿病20例、高脂血癥37例?；颊呔捶玫馗咝粱蚩剐穆墒СＫ帲鶡o運動心電圖和冠狀動脈造影、冠狀動脈CT血管造影禁忌證。

1.2 運動心電圖檢查 患者均行運動心電圖檢查。長期服用β-受體阻滯劑、硝酸酯類、CCB藥物的患者運動心電圖檢查前不停藥。采用美國Mortara公司X-scribe心電運動系統(tǒng)，根據(jù)患者一般狀況選擇平板運動試驗或蹬車運動試驗。采用改良Bruce方案，行次級量運動試驗，目標心率達極量運動心率(次/min)85%以上，極量運動心率=220-年齡。于運動前、運動中每3 min、運動終止即刻及運動后每2 min記錄1次12導聯(lián)同步心電圖及即時血壓，直至6 min或心電圖改變回復至運動前水平。運動心電圖陽性標準[3]：①運動中出現(xiàn)典型心絞痛；②運動中或后即刻心電圖出現(xiàn)ST段水平或下斜型下降≥0.1 mV，或原有ST段下降者運動后在原有基礎(chǔ)上再下降0.1 mV，且持續(xù)時間≥2 min。③運動中收縮壓比原基礎(chǔ)血壓下降≥10 mmHg。

1.4 運動心電圖診斷CHD的效能分析 以冠脈影像檢查(冠狀動脈造影或冠狀動脈CT血管造影)為標準，評價RBBB患者中運動心電圖診斷CHD的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準確性。用McNemar檢驗、Kappa檢驗判斷運動心電圖的診斷結(jié)果與冠脈影像檢查診斷CHD結(jié)果的一致性。計算運動心電圖診斷單支、雙支、三支病變的敏感性。對運動心電圖陽性者出現(xiàn)ST段水平或下斜型下降≥0.1 mV的導聯(lián)進行統(tǒng)計，計算其ST-T段改變診斷CHD的陽性預(yù)測值。

2 結(jié)果

本組19例行冠狀動脈造影，30例行冠狀動脈CT血管造影。共確診CHD27例，其中單支病變14例，雙支病變7例，三支病變6例。

運動心電圖檢查行平板運動試驗16例，蹬車運動試驗33例。運動功量2.6～10.7(4.89±1.81)METs。運動心電圖檢查結(jié)果陽性24例，其中2例出現(xiàn)心絞痛癥狀，24例均出現(xiàn)心電圖ST段水平或下斜型下降≥0.1 mV，無出現(xiàn)血壓下降者。運動心電圖診斷CHD的敏感性為62.9%(17/27)，特異性為68.2%(15/22)，陽性預(yù)測值為70.8%(17/24)，陰性預(yù)測值為60%(15/25)，準確性為65.3%(32/49)。McNemar檢驗結(jié)果P=0.629，提示運動心電圖與冠脈影像檢查結(jié)果無顯著差異。Kappa值為0.61，提示運動心電圖與冠脈影像檢查結(jié)果一致性尚可。

運動心電圖診斷單支、雙支、三支病變的敏感性分別為57%(8/14)、57.1%(4/7)、83.3%(5/6)。對運動心電圖陽性者出現(xiàn)ST段水平或下斜型下降≥0.1 mV的導聯(lián)診斷CHD的陽性預(yù)測值：V1導聯(lián)為50%(2/4)，V2 導聯(lián)為54.5%(6/11)、V3導聯(lián)為63.6%(7/11)，V4導聯(lián)為72.7%(8/11)，V5導聯(lián)為81.8%(9/11)，V6導聯(lián)為75%(6/8)，Ⅱ?qū)?lián)為69.2%(9/13)，Ⅲ導聯(lián)為71.4%(10/14)，aVF導聯(lián)為69.2%(9/13)。V5導聯(lián)ST段改變診斷CHD的陽性預(yù)測值最高(81.8%)。

3 討論

既往研究表明，對于有癥狀的人群，運動心電圖檢查ST段改變對診斷CHD具有一定價值，其敏感性為68%，特異性為77%[3～5]。孫冰等[6]報道對于原有RBBB的患者，運動心電圖診斷CHD的敏感性59%，特異性86%。患者性別、年齡、冠心病危險因素以及患者癥狀的性質(zhì)可能對運動心電圖診斷CHD的準確性有重要影響。本研究結(jié)果顯示，對于伴RBBB患者，運動心電圖ST段壓低診斷CHD的敏感性為62.9%，特異性為68.2%。本研究患者行運動心電圖檢查前未停藥，可能增加了 CHD診斷的假陰性率，降低了敏感性，但更有助于篩查出冠脈病變較重的患者，增加診斷的陽性預(yù)測值。

文獻報道RBBB發(fā)生率隨年齡增加呈上升趨勢[7]，在CHD患者中的發(fā)生率為2.3%[8]。RBBB常發(fā)生于器質(zhì)性心肺疾病及經(jīng)右心室射頻消融術(shù)、冠脈搭橋術(shù)后患者，也可見于少數(shù)健康人，系右心室基底部室上嵴或肺動脈圓錐部相對肥厚所致。RBBB患者全因死亡、心血管死亡、心梗風險明顯升高[7,9,10]。本研究結(jié)果顯示，運動心電圖對伴RBBB者CHD的診斷有一定意義，尤其是對三支病變的檢出敏感性較高(83.3%)。V5導聯(lián)是檢出運動誘發(fā)心內(nèi)膜下缺血最有價值的胸前導聯(lián)[3]。本研究結(jié)果顯示，對于RBBB患者，運動心電圖各導聯(lián)中V5導聯(lián)ST段壓低診斷CHD的陽性預(yù)測值最高， RBBB不影響V5導聯(lián)診斷CHD的價值。

綜上所述，運動心電圖作為一種經(jīng)濟、便捷的檢查方法，對老年RBBB患者的CHD診斷有一定價值，尤其是對三支病變的檢出敏感性較高，運動心電圖各導聯(lián)中V5導聯(lián)ST段壓低診斷CHD的陽性預(yù)測值最高。運動心電圖可作為RBBB患者初步篩查CHD的無創(chuàng)檢測手段。

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劉梅林(E-mail: meilinliu@hotmail.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.40.029

R541.4

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1002-266X(2017)40-0087-03

2016-10-18)