查選平 周淑蓉 黃華榮 鄭境鵬 蔣騰飛 周天云 陳慧麗

·臨床研究·

負(fù)壓技術(shù)聯(lián)合中厚小皮片移植治療老年人前足背較大深度創(chuàng)面的臨床觀察

查選平 周淑蓉 黃華榮 鄭境鵬 蔣騰飛 周天云 陳慧麗

前足創(chuàng)傷位于下肢末端,血供欠佳，愈合能力差;其背側(cè)皮膚之下缺乏皮下脂肪、肌肉等軟組織,受損后常伴肌腱、骨外露;且可用于修復(fù)的組織少,故足背前端皮膚缺損的修復(fù)一直較為棘手,若為老年人則更是難題[1-4]。自2006年6月至2016年3月,我們采取負(fù)壓技術(shù)聯(lián)合中厚小皮片移植治療老年人前足背側(cè)較大面積深度創(chuàng)面取得較好效果。報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組13例,男9例,女4例,年齡61～93歲,平均(74±11)歲，創(chuàng)面均位于前足背。發(fā)病原因:慢性創(chuàng)面11例(外傷后濫治7例,皮炎后潰爛2例,糖尿病足2例),急性創(chuàng)面2例(車禍1例,摔傷1例)。大小4.6 cm×5.5 cm至7.2 cm×9.8 cm。慢性創(chuàng)面病程4～36月。

1.2 治療方法 治療前查血常規(guī)、生化全套、心電圖、胸片等,排除內(nèi)科性疾病，若有則請相關(guān)內(nèi)科會診。首次負(fù)壓治療用武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)的VSD成套材料,后續(xù)負(fù)壓治療均用醫(yī)用紗布、3L黏貼手術(shù)巾、輸液管替代,以節(jié)省費(fèi)用，使用壓強(qiáng)為120 mmHg,抽50 min,停10 min,如此反復(fù)。

首次清創(chuàng)在局麻或止痛藥下進(jìn)行,盡量清除壞死組織,保留有活力組織,創(chuàng)面用3%雙氧水沖洗1次,0.9%氯化鈉液沖洗多次,直至清潔。按創(chuàng)面大小和形狀剪裁VSD材料,使其泡沫覆蓋創(chuàng)面,能夠充分接觸整個創(chuàng)面,不需縫合,用生物透性薄膜黏貼密閉VSD材料及周圍正常皮膚,VSD材料引流管接中心負(fù)壓,VSD 材料變塌陷表示引流通暢,5～7 d更換VSD材料(若用紗布則為6層,引流管置于中間,4～5 d更換)。待新鮮肉芽覆蓋骨、肌腱后局麻下在同側(cè)大腿取中厚小皮片移植(1.0 cm×1.0 cm,間距0.3 cm)。繼續(xù)用負(fù)壓治療,定期更換,隨時補(bǔ)充植皮,直至創(chuàng)面愈合。

2 結(jié)果

13例老年人前足背較大較深創(chuàng)面經(jīng)上述方法治療,創(chuàng)面全部愈合,療程43～62 d。隨訪6月,未再潰爛,傷處瘢痕增生不明顯,2例出現(xiàn)萎縮性瘢痕。

典型病例:某女,79歲,外傷后右足背前端小傷口。經(jīng)反復(fù)外敷中草藥、非正規(guī)換藥、間斷抗感染等治療14月無效。傷口明顯擴(kuò)大、加深,形成有肌腱、跖骨暴露的較大慢性潰瘍創(chuàng)面,5.6 cm×8.1 cm大小。有嚴(yán)重的心血管病,病人及其家屬不同意行較大的手術(shù)。入院后在肌注嗎啡+局麻下行創(chuàng)面清創(chuàng),負(fù)壓治療2次共9 d后新鮮肉芽覆蓋肌腱、跖骨,局麻下取中厚小皮片移植,術(shù)后繼續(xù)負(fù)壓治療6次共36 d(期間補(bǔ)充植皮1次)痊愈。隨診6月,創(chuàng)面未再潰爛,傷處瘢痕增生及萎縮均不明顯。

3 討論

隨著社會老齡化,因糖尿病、感染、外傷等引起老年人前足背側(cè)創(chuàng)面逐漸增多[5]。前足位于下肢末端,血供較差,愈合能力差;皮膚切口不耐受張力,縫合張力略大即可引起皮緣壞死,而易出現(xiàn)不愈合;范圍局限,其可用于修復(fù)的局部皮瓣少,且皮膚移動性差。故足背前端皮膚缺損的修復(fù)一直較為棘手,老年病人較大較深創(chuàng)面的修復(fù)則更是難題。一方面,老年人內(nèi)臟功能退化,手術(shù)耐受性下降,手術(shù)風(fēng)險明顯增加[6-7];另一方面,皮膚自身的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)與生理性功能改變,如真皮萎縮、變薄,局部神經(jīng)、微循環(huán)等一系列變化直接影響傷后修復(fù)細(xì)胞的增殖、創(chuàng)面的收縮、充填、局部代謝及組織塑性,可導(dǎo)致修復(fù)過程延遲與愈合結(jié)局的欠佳。

對較大面積的有肌腱、骨外露的前足背皮膚缺損的修復(fù)方法有2大類:即皮瓣法及皮片法。理論上應(yīng)優(yōu)先選擇皮瓣進(jìn)行修復(fù)。但對老年人而言,要修復(fù)前足背較大面積的皮膚缺損,需游離同側(cè)肢體帶蒂皮瓣及對側(cè)肢體帶蒂皮瓣(即交腿皮瓣),風(fēng)險均較大。

皮片法包括:(1)傳統(tǒng)換藥,培養(yǎng)新鮮肉芽后植皮,此種方法耗時頗長,容易并發(fā)肌腱、骨質(zhì)感染及壞死,延誤病情,已基本被臨床淘汰[7]。(2)應(yīng)用負(fù)壓技術(shù)促進(jìn)肉芽生長后植皮,是較新的方法。所植皮片有大張全厚皮片、刃厚小皮片等[8]。未見中厚小皮片的報道。全厚皮片不易成活,但成活后較少攣縮。大張植皮時取皮及植皮手術(shù)較繁瑣、耗時。刃厚小皮片,成活較易,手術(shù)也簡單,但成活后易發(fā)生瘢痕增生及攣縮。綜合考慮本組病人年齡、創(chuàng)面部位及各類皮片的特性,我們選擇中厚小皮片。清創(chuàng)后通過負(fù)壓技術(shù)使傷口快速形成較厚的新鮮肉芽組織,覆蓋暴露的肌腱、骨、血管、神經(jīng)等,再行中厚小皮片移植,繼續(xù)負(fù)壓治療。約每周更換1次敷料,若見有皮片成活不佳,則及時在床旁局麻下補(bǔ)植,再繼續(xù)負(fù)壓治療,如此反復(fù),創(chuàng)面均能在1～3月內(nèi)愈合。

本組資料說明,負(fù)壓技術(shù)聯(lián)合中厚小皮片移植治療老年人有肌腱、骨外露的前足背皮膚缺損具有以下優(yōu)點:(1)具有中厚皮片特性,成活較易,遠(yuǎn)期攣縮較少;(2)取皮簡便,創(chuàng)傷小,繼發(fā)供區(qū)損傷小,風(fēng)險小,較適合用于老年病人;(3)約每周更換1次敷料,減少了換藥次數(shù),減輕了頻繁換藥給病人帶來的痛苦及醫(yī)護(hù)人員的工作量;(4)操作簡單,部分操作可在床旁進(jìn)行,無需大型設(shè)備,可在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

不足之處:修復(fù)后形成網(wǎng)格狀瘢痕,瘢痕相對較多;其次,易發(fā)生貼骨瘢痕或萎縮性瘢痕,影響足運(yùn)動功能,若護(hù)理不周而易出現(xiàn)反復(fù)潰爛。此治療方法在無法用皮瓣或用大張皮片修復(fù)風(fēng)險較大時才采用。

[1] 鄭磊,董忠根,鄭稼,等. 腓動脈穿支筋膜蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足背皮膚軟組織缺損[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2011,25(4):427-430.

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[5] 閆宛春,雷林革,吳景玲,等. 負(fù)壓封閉引流在糖尿病患者足部潰瘍治療中的療效觀察[J]. 實用老年醫(yī)學(xué),2015,29(3):239-241.

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524009廣東省湛江市,中國人民解放軍第四二二醫(yī)院燒傷整形外科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.04.024

2016-05-09)