劉 鎮(zhèn)，周玉凱，王 偉

(青島市膠州中心醫(yī)院，山東 青島，266300)

后腹腔鏡結(jié)核性無(wú)功能腎切除術(shù)23例報(bào)告

劉 鎮(zhèn)，周玉凱，王 偉

(青島市膠州中心醫(yī)院，山東 青島，266300)

目的:探討后腹腔鏡結(jié)核性無(wú)功能腎切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法:回顧分析2012年7月至2016年3月為23例結(jié)核性無(wú)功能腎患者行后腹腔鏡腎切除術(shù)的臨床資料，其中男9例，女14例，平均(39±3)歲;患者均為無(wú)功能腎，右側(cè)11例，左側(cè)12例。經(jīng)過(guò)2周抗結(jié)核治療后患者均行后腹腔鏡腎切除術(shù)。結(jié)果:23例患者均成功完成腎切除術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間73～196 min，平均(125±12)min;術(shù)中失血量79～420 ml，平均(198±17)ml;術(shù)后住院5～10 d，平均(7．5±0．7) d。術(shù)中均未發(fā)生膿腎破裂、腹膜損傷，其中1例術(shù)后發(fā)生輸尿管殘端積膿感染，二期行輸尿管切除術(shù)。隨訪1～36個(gè)月，平均(17．0±1．3)個(gè)月，腎功能正常。結(jié)論:后腹腔鏡結(jié)核性無(wú)功能腎切除術(shù)具有良好的安全性、可行性，值得在具備條件的醫(yī)院推廣應(yīng)用。但因腹膜外空間較小，且結(jié)核腎周圍粘連較重，對(duì)術(shù)者技術(shù)水平要求較高，需熟練掌握解剖，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)組織層次。

結(jié)核，腎;腎切除術(shù);腹腔鏡檢查;腹膜后路徑

泌尿生殖系結(jié)核的發(fā)病率位于肺外結(jié)核病的第二位［1］，其中最常見(jiàn)的為腎結(jié)核。無(wú)功能腎結(jié)核系腎臟長(zhǎng)期的特異性感染引起腎組織的嚴(yán)重破壞，腎臟的正常生理功能喪失，多伴有嚴(yán)重的腎周粘連，解剖層次不清，手術(shù)游離較困難。2012年7月至2016年3月我院為23例結(jié)核性無(wú)功能腎患者行后腹腔鏡腎切除術(shù)，手術(shù)均獲成功，效果滿意。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組23例患者中男9例，女14例，平均(39±3)歲;右側(cè)11例，左側(cè)12例;臨床表現(xiàn)多樣，出現(xiàn)尿路刺激征17例，肉眼血尿8例，膿尿2例，腰痛13例，盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀6例。術(shù)前行血結(jié)核桿菌抗體、尿液查找抗酸桿菌、尿路平片+靜脈腎盂造影、CT、血沉、腎圖等檢查，明確診斷為單側(cè)腎結(jié)核，無(wú)腎外活動(dòng)性病灶，患腎功能喪失或嚴(yán)重受損，對(duì)側(cè)腎功能基本正常;術(shù)前常規(guī)予以異煙肼、利福平及乙胺丁醇治療至少兩周，治療目標(biāo)為尿路刺激癥狀基本控制、血沉正常。

1．2 手術(shù)方法 均氣管插管全麻，患者取完全健側(cè)臥位，升高腰橋。常規(guī)采用三通道法制備腹膜后操作空間，于患側(cè)腋中線髂前上棘上方做2 cm切口，用血管鉗鈍性分開(kāi)各肌層及腰背筋膜，食指擴(kuò)張后放入自制氣囊，充氣800 ml，3 min后排氣拔出;置入腹腔鏡，縫合切口以防漏氣，接通氣腹機(jī)，壓力維持在14 mmHg;直視下于腋前線肋緣下穿刺第二枚Trocar(左側(cè)臥位為12 mm，右側(cè)為5 mm)，腋后線第十二肋緣下穿刺第三枚Trocar(左側(cè)臥位時(shí)為5 mm，右側(cè)臥位為12 mm)。清理腹膜后脂肪組織，仔細(xì)辨認(rèn)腰大肌、腎周筋膜及腹膜返折，靠近腰大肌處打開(kāi)腎周筋膜、腎周脂肪。于腰大肌深面腎門處識(shí)別動(dòng)脈搏動(dòng)，因粘連較重以銳性游離為主，以防止?jié)B血影響手術(shù)視野，顯露動(dòng)脈后用Hem-o-lok夾閉并離斷，進(jìn)一步顯露動(dòng)脈下方的靜脈，游離一定長(zhǎng)度的腎靜脈主干試夾無(wú)充盈后用Hem-o-lok夾閉后離斷;沿腹側(cè)脂肪囊、腎周筋膜間銳性向上分離，在腎臟上極與背側(cè)平面相匯合，緊貼腎上極銳性游離將腎上腺留在體內(nèi)。游離腎下極找到輸尿管，充分游離，盡量于低位結(jié)扎輸尿管，用兩枚Hem-o-lok夾閉，在其之間離斷輸尿管。完整游離后的腎臟放入標(biāo)本袋，擴(kuò)大切口取出。

2 結(jié)果

23例患者均成功完成腎切除術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間 73～196 min，平均(125± 12)min;術(shù)中失血量 79～420 ml，平均(198± 17)ml;術(shù)后住院5～10 d，平均(7．5±0．7)d。術(shù)中均未發(fā)生膿腎破裂、腹膜損傷，其中1例因殘留輸尿管較長(zhǎng)，術(shù)后發(fā)生輸尿管殘端積膿感染，二期行輸尿管切除術(shù)?；颊咝g(shù)后病理均與術(shù)前診斷完全相符，出院后繼續(xù)抗結(jié)核治療半年，隨訪1～36個(gè)月，平均(17．0±1．3)個(gè)月，腎功能正常。

3 討論

腎結(jié)核發(fā)病隱匿，且無(wú)特異性表現(xiàn)，容易漏診、誤診，錯(cuò)失治療的最佳時(shí)期;部分患者就診時(shí)患腎功能嚴(yán)重受損，甚至失去功能;由于結(jié)核性無(wú)功能腎常伴有嚴(yán)重的腎周圍炎癥，解剖結(jié)構(gòu)紊亂，分離困難，手術(shù)難度大，手術(shù)視野出血多，術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)的幾率較大，以至于Rassweiler等認(rèn)為結(jié)核性無(wú)功能腎是腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證［2］。近年隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步、新器械的應(yīng)用及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，后腹腔鏡無(wú)功能結(jié)核腎切除術(shù)能達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)相同的治療效果，且具有創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，為無(wú)功能結(jié)核腎的治療提供了安全可靠的選擇［3］，甚至可成為首選方法［4］。

雖然經(jīng)腹腔與經(jīng)腹膜后兩種途徑的手術(shù)時(shí)間及出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［5］，但經(jīng)腹腹腔鏡行結(jié)核腎切除有導(dǎo)致結(jié)核在腹腔內(nèi)播散的危險(xiǎn)，本組中我們均采用經(jīng)腹膜后途徑，腎結(jié)核病變尤其后期無(wú)功能腎常導(dǎo)致腎臟包膜與腎周脂肪粘連嚴(yán)重且廣泛纖維化，難以找到間隙，沿腎包膜游離較困難;本組23例患者均在脂肪囊與腎周筋膜間潛在的無(wú)血管區(qū)進(jìn)行分離，此層面距患腎較遠(yuǎn)，可減輕對(duì)腎臟的擠壓，減少腎臟破裂的風(fēng)險(xiǎn);雖然亦有粘連，但多數(shù)可用超聲刀、電凝鉤等器械進(jìn)行銳性分離，盡量減少或不用鈍性分離，以減少術(shù)中出血，可保持視野清晰，維持在此間隙游離。國(guó)內(nèi)張旭等報(bào)道采用包膜下腎切除，在包膜內(nèi)游離腎臟至腎門再處理腎蒂取得良好的效果［6-7］，我們體會(huì)結(jié)核性無(wú)功能腎多伴有重度積水，皮質(zhì)菲薄，在此平面游離對(duì)術(shù)者、器械要求很高，否則容易損傷腎皮質(zhì)導(dǎo)致膿液外溢，且殘存的腎包膜、脂肪囊可能仍存在炎癥，術(shù)后會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)散。

腎蒂的處理是手術(shù)的關(guān)鍵，也是難度最大的步驟，我們術(shù)前常規(guī)行腎臟血管CTA檢查，仔細(xì)閱片，以便于術(shù)中尋找解剖標(biāo)志;如果粘連不嚴(yán)重，游離背側(cè)時(shí)將腎臟推向腹側(cè)，使腎蒂血管保持一定的張力，便于辨認(rèn)動(dòng)脈的搏動(dòng);但結(jié)核性無(wú)功能腎的腎門往往多有粘連，纖維條索、腫大的淋巴結(jié)包繞在腎蒂周圍增加了尋找動(dòng)靜脈的難度，我們體會(huì)對(duì)于不能排除含有血管的較粗的纖維索帶，需用Hem-o-lok夾閉兩端后再切斷;腎蒂周圍的淋巴結(jié)較多，且質(zhì)地脆，容易出血，游離過(guò)程中以銳性游離為主，操作輕柔，保持視野清晰，仍可完全顯露動(dòng)靜脈，分別予以結(jié)扎。本組6例患者因腎蒂周圍粘連嚴(yán)重，未完全游離顯露出動(dòng)靜脈，尤其靜脈，因其位置較深且壁薄，過(guò)度解剖可能造成不可控制的出血，我們用Hem-o-lok將腎血管連同部分脂肪組織一并結(jié)扎，效果良好;腎結(jié)核時(shí)輸尿管增粗、僵硬，充分切除輸尿管周圍粘連的脂肪、纖維組織以減小輸尿管直徑，于低位切斷輸尿管。本組1例因殘留輸尿管較長(zhǎng)，術(shù)后出現(xiàn)積膿感染，藥物控制失敗后二期行輸尿管切除術(shù);對(duì)于是否需要切除全程輸尿管，至今尚無(wú)定論［8］;而單純性腎切除則不提倡，容易發(fā)生輸尿管殘端綜合征，需行二期手術(shù)切除［9］。我們體會(huì)，根據(jù)術(shù)前CT及術(shù)中所示未見(jiàn)明顯受累的輸尿管，應(yīng)盡量于低位離斷;而對(duì)于術(shù)前明確診斷輸尿管結(jié)核的患者，有學(xué)者認(rèn)為不必為切凈病變輸尿管而增加手術(shù)難度，可通過(guò)術(shù)后藥物治療控制殘存的病灶［8］。國(guó)內(nèi)劉智勇等［10］采用后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除加經(jīng)尿道膀胱袖狀切除術(shù)治療無(wú)功能腎結(jié)核，取得了良好的效果。

綜上所述，后腹腔鏡腎切除術(shù)治療結(jié)核性無(wú)功能腎具有良好的可行性與安全性;但因腹膜外空間較小，且結(jié)核腎周圍粘連較重，對(duì)術(shù)者技術(shù)水平要求較高，需熟練掌握解剖，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)組織層次。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、后腹腔鏡技術(shù)的改進(jìn)與提高，后腹腔鏡腎切除術(shù)治療無(wú)功能結(jié)核腎是理想、安全、可靠的辦法，值得推廣應(yīng)用。

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Retroperitoneoscopic nephrectomy for nonfunctioning tuberculous kidney:a report of 23 cases

LIU Zhen，ZHOU Yu-kai，WANG Wei．Department of Urology，Jiaozhou Central Hospital of Qingdao，Qingdao 266300，China

Objective:To investigate the clinical efficacy of retroperitoneoscopic nephrectomy for tuberculous nonfunctioning kidneys．Methods:From Jul．2012 to Mar．2016，the clinical data of 23 patients(9 males，14 females)with tuberculous nonfunctioning kidneys who underwent retroperitoneoscopic nephrectomy were collected and retrospectively reviewed．The average age was(39±3) years old，11 cases were on the right and 12 cases were on the left．Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy was performed on all cases after they had been treated with anti-tuberculosis chemotherapy for 2 weeks．Results:Retroperitoneoscopic nephrectomy was successfully completed in all 23 cases without conversions to open surgery，the operation time ranged form 73 to 196 min with an average of(125± 12)min．During the operation，the mean blood loss was(198±17)ml(range，79-420 ml)．After the surgery，the mean of postoperative hospital stay was(7．5±0．7)d(range，5-10 d)．No peritoneum damage or pyonephrosis rupture occurred in any cases，one patient underwent secondary resection of remnant ureter because of postoperative empyema in remnant．Follow-up of(17．0±1．3)months(range，1-36 months)showed normal function of the kidney．Conclusions:Retroperitoneoscopic nephrectomy for tuberculous nonfunctioning kidney is safe and feasible，and it is worthy of promotion for qualified hospitals．Because of little extraperitoneal space and severe adhesion around tuberculous kidney，surgeons should have high technique，be familiar with anatomy，strictly follow operative indications and carefully identify organizational level．

Tuberculosis，renal;Nephrectomy;Laparoscopy;Retroperitoneal approach

1009－6612(2017)02－0144－03

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．144

R699．2

A

2016－07－28)

(英文編輯:楊慶蕓)

劉 鎮(zhèn)(1982—)男，山東省青島市膠州中心醫(yī)院泌尿外科主治醫(yī)師，主要從事腹腔鏡外科的研究。