謝世偉，趙學(xué)凌，張帆，張霖，金鑫，周孝聰，張?jiān)?/p>

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，昆明650000)

腰椎管狹窄癥的外科治療進(jìn)展

謝世偉，趙學(xué)凌，張帆，張霖，金鑫，周孝聰，張?jiān)?/p>

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，昆明650000)

腰椎管狹窄癥是老年患者常見疾病，嚴(yán)重患者需手術(shù)治療。目前治療腰椎管狹窄癥的手術(shù)方式較多，腰椎后路椎間融合術(shù)、經(jīng)椎間孔入路腰椎融合術(shù)、側(cè)前方入路/腰大肌入路椎間融合術(shù)等被作為臨床治療腰椎管狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著影像學(xué)的發(fā)展和對(duì)腰椎管狹窄發(fā)生、發(fā)展病理生理認(rèn)識(shí)的深入，腰椎非融合技術(shù)、后路腰椎椎體間融合+Coflex棘突間撐開動(dòng)態(tài)內(nèi)固定術(shù)、內(nèi)鏡下微創(chuàng)技術(shù)有后路椎間盤鏡和經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)等逐漸用于治療腰椎管狹窄癥。應(yīng)在把握手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，選擇“個(gè)體化”手術(shù)方案。

腰椎管狹窄癥；腰椎減壓術(shù)；腰椎融合術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)

腰椎管狹窄癥是指由先天或后天因素引起的腰椎管或椎間孔狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致腰椎神經(jīng)組織受壓、血液循壞障礙，出現(xiàn)以臀部或下肢疼痛、神經(jīng)源性跛行、伴或不伴腰痛癥狀的一組綜合征[1]?；謴?fù)椎管容積、解除硬膜囊及神經(jīng)根壓迫是腰椎管狹窄手術(shù)治療的目的，維持脊柱力線的穩(wěn)定為手術(shù)必須遵循的原則。相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，世界范圍內(nèi)腰椎管狹窄癥發(fā)病率為5.7%～10.8%[2]，癥狀重者往往需要手術(shù)治療。目前治療腰椎管狹窄癥手術(shù)方式較多，傳統(tǒng)開放手術(shù)應(yīng)用范圍較廣且治療效果肯定，但術(shù)中需廣泛剝離軟組織，機(jī)體損傷大，遠(yuǎn)期還可能因?yàn)槎嗔鸭p傷、腰椎不穩(wěn)定等引起慢性疼痛[3]；微創(chuàng)內(nèi)鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切，且對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小[4]，但術(shù)野相對(duì)小，對(duì)于復(fù)雜手術(shù)操作困難。本研究就目前國(guó)內(nèi)外常用外科治療腰椎管狹窄癥的現(xiàn)狀作一綜述。

1 腰椎后路單純減壓手術(shù)

單純?nèi)蛋迩谐驕p壓充分、治療效果好，是目前治療腰椎管狹窄癥的常用術(shù)式。但術(shù)中需行后縱韌帶復(fù)合體及全椎板切除，嚴(yán)重影響脊柱穩(wěn)定性，遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)椎管狹窄、脊柱滑脫等并發(fā)癥[5]。半椎板切除在保持脊柱穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上行神經(jīng)減壓手術(shù)，克服了全椎板切除后期脊柱不穩(wěn)的缺點(diǎn)；與全椎板切除減壓術(shù)比較創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，且保留了豎脊肌、棘突、棘間和棘上韌帶，并對(duì)這些脊柱后部結(jié)構(gòu)元素進(jìn)行解剖重建，術(shù)后可維持腰椎穩(wěn)定[6]。但半椎板切除可能會(huì)因?yàn)樾￡P(guān)節(jié)進(jìn)一步退變及難以徹底減壓使遠(yuǎn)期療效不滿意，所以針對(duì)老年患者，應(yīng)當(dāng)盡可能地采取創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的椎板減壓以最大化地提高患者的生活質(zhì)量，減少手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2 腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)

腰椎融合手術(shù)于1944年由Briggs等[7]最早報(bào)道，隨著手術(shù)技術(shù)及融合固定材料的革新，該術(shù)式已可用于腰椎退變、感染、創(chuàng)傷或腫瘤等的治療[8]。目前，臨床上常用的腰椎融合術(shù)包括腰椎后路椎間融合術(shù)(PLIF)、經(jīng)椎間孔入路腰椎融合術(shù)(TLIF 或MIS-TLIF)、側(cè)前方入路/腰大肌入路椎間融合術(shù)(OLIF/ATP)、前路腰椎椎間融合術(shù)(ALIF)、外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)(LLIF)。

2.1 PLIF PLIF是腰椎融合術(shù)中一種傳統(tǒng)的手術(shù)方式，被視為臨床治療腰椎管狹窄癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能明顯緩解癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[9]。該術(shù)式要求患者俯臥位，行后路腰部正中切口并切開脊旁肌肉或采用微創(chuàng)Wiltse入路。Wiltse入路一般選擇椎弓根體表投影與棘突連線交叉的兩點(diǎn)，分離多裂肌與最長(zhǎng)肌，安裝套管系統(tǒng)到達(dá)脊柱后方，定位確定相應(yīng)節(jié)段后，可行棘突、椎板及部分小關(guān)節(jié)咬除，神經(jīng)拉鉤向一側(cè)拉開硬脊膜后即可行椎間盤切除減壓并植骨融合椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。PLIF適用于椎管狹窄需減壓融合的患者，節(jié)段性不穩(wěn)、復(fù)發(fā)性椎間盤突出、假關(guān)節(jié)形成等是PLIF的適應(yīng)證。禁忌證則為硬膜外廣泛瘢痕形成、蛛網(wǎng)膜下腔炎癥和活動(dòng)性感染。PLIF為一種傳統(tǒng)手術(shù)方式，經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)操作均較成熟；在不損傷神經(jīng)根的前提下可為減壓提供足夠大的操作空間及術(shù)野，充分減壓后行椎間植骨融合能維持椎間足夠的高度[10]；此外，通過一個(gè)后路切口，基本可以實(shí)現(xiàn)360°融合。但PLIF常導(dǎo)致大量脊旁肌肉的醫(yī)源性損傷，可能延遲患者恢復(fù)，遠(yuǎn)期則可能出現(xiàn)頑固性腰背痛。

2.2 TLIF TLIF主要適用于穩(wěn)定性腰椎退變特別是腰椎管狹窄癥保守治療失敗者。該術(shù)式主要關(guān)注神經(jīng)根需要減壓的范圍，需特別注意神經(jīng)管潛在的損傷因素、硬脊膜撕裂及硬膜外纖維化。與PILF比較，TILF治療腰椎管狹窄癥手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)失血量少、住院費(fèi)用低、住院時(shí)間短，且沒有嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥[11]。TILF同樣要求患者全麻狀態(tài)下取俯臥位，通過正中或旁正中小切口到達(dá)脊柱后緣，切除一側(cè)椎板及咬出責(zé)任節(jié)段下關(guān)節(jié)突，即可完成減壓固定以及椎間盤的切除融合。因TILF術(shù)中只需要打開一側(cè)的椎板、椎間孔，可減少神經(jīng)根、硬脊膜及黃韌帶等重要結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。TLIF亦可通過微創(chuàng)通道技術(shù)(MIS-TLIF)完成減壓、固定以及融合。相關(guān)研究顯示，行MIS-TLIF治療的腰椎管狹窄癥患者圍手術(shù)期出血量少，手術(shù)時(shí)間短，組織損傷明顯減小，術(shù)后腰痛減輕[12]。但MIS-TLIF操作空間有限，減壓截骨時(shí)受通道的影響較大，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求高，需嚴(yán)格把握適應(yīng)證?；谠撌中g(shù)方式，其適應(yīng)證包括所有退行性椎間病、廣泛的椎間盤突出癥、復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥、假關(guān)節(jié)形成和有癥狀的椎弓根崩裂；禁忌證與PLIF類似，包括廣泛的硬膜外瘢痕、蛛網(wǎng)膜炎、活動(dòng)性感染、聯(lián)體神經(jīng)根(可能妨礙進(jìn)入椎間盤間隙的操作)和骨質(zhì)疏松患者。相較于傳統(tǒng)的PLIF，TLIF則保留了后方韌帶復(fù)合體以及一側(cè)的椎板、小關(guān)節(jié)，故有助于保持及恢復(fù)脊柱的生物力學(xué)關(guān)系[13]。其缺點(diǎn)亦與傳統(tǒng)PLIF相似，如脊旁肌肉的醫(yī)源性損傷、恢復(fù)脊柱前凸以及終板處理困難等。

2.3 ALIF ALIF能徹底暴露椎間盤的腹側(cè)面，行減壓及置入融合器。手術(shù)需要患者仰臥位，可采用正中、旁正中和微型橫切口(L5/S1)的腹膜后入路。ALIF適應(yīng)于L4/L5、L5/S1節(jié)段的椎管狹窄，L2/L3、L3/L4則因?yàn)樾枰獜V泛的腹膜切除及腎臟的解剖毗鄰而應(yīng)用受限。ALIF適用于椎間盤退變，椎間盤源性疾病和后路融合失敗者，椎間盤源性下腰痛是ALIF的最佳適應(yīng)證[14]。禁忌證則包括腹部手術(shù)史粘連嚴(yán)重或血管解剖變異、嚴(yán)重的周圍血管疾病、暴露的一側(cè)孤立腎、脊柱感染和退行性腰椎滑脫超過Ⅱ°并沒有聯(lián)合后路融合者[15]。L5/S1滑脫并峽部裂被認(rèn)為是ALIF的相對(duì)禁忌證，其行ALIF時(shí)必須聯(lián)合后路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)。ALIF可徹底切除椎間盤并處理終板，相較于PLIF以及TLIF，更能有效地恢復(fù)腰椎的前凸力線和高度，提高后期融合率。ALIF造成的軟組織損傷和術(shù)后疼痛均較后路手術(shù)減少。但ALIF不能對(duì)椎管后方的增生組織進(jìn)行處理，故來自后方的骨性或黃韌帶增生引起的椎管狹窄不適用于該手術(shù)。ALIF的并發(fā)癥包括手術(shù)入路相關(guān)損傷，如逆行性射精、內(nèi)臟血管損傷等[16]。

2.4 LLIF LLIF由Ozgur等[17]在2006年詳細(xì)報(bào)道。該術(shù)式借助一種特殊通道，由腹膜后到達(dá)靶區(qū)域，既可避免剝離前方主動(dòng)脈與腔靜脈，亦可減少后方肌肉、韌帶和神經(jīng)的損傷，暴露椎間盤時(shí)需行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。由于手術(shù)入路的解剖因素，此種手術(shù)方案有腰叢神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但可避免前路手術(shù)可能導(dǎo)致的腹腔臟器、血管以及交感神經(jīng)損傷。另外，T12節(jié)段以上或L5/S1的融合由于髂骨和肋骨的影響而受限。LLIF手術(shù)適應(yīng)證廣泛，除腰椎管狹窄癥以外，還可用于腰椎側(cè)凸、腫瘤、結(jié)核、感染等疾病[18]。LLIF的禁忌證除了上述解剖因素導(dǎo)致的限制外，還包括需要著重對(duì)后方進(jìn)行減壓及重建的疾病[19]，如嚴(yán)重的椎管狹窄、嚴(yán)重的椎體滑脫、嚴(yán)重的小關(guān)節(jié)病變，以及存在腹膜疾病的患者。LLIF作為一種新型的微創(chuàng)技術(shù)方式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，保持腰椎前凸、冠狀及矢狀面平衡，恢復(fù)椎間盤高度，增加椎間孔面積，重建及維持脊柱的穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)；但融合率稍低，且術(shù)中需要改變體位與后路椎弓根螺釘固定，增加了翻身導(dǎo)致的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。該術(shù)式需明確手術(shù)指征，根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇病例，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 OLIF/ATP 1977年Mayer等[20]提出OLIF/ATP，該手術(shù)方式類似于LLIF，從腰大肌和大血管之間入路，較為安全，可解決高髂嵴造成的正側(cè)方入路困難的問題，同時(shí)術(shù)中可不使用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，但應(yīng)注意預(yù)防神經(jīng)損傷和腸麻痹等并發(fā)癥。OLIF/ATP能較好地改善冠狀及矢狀面平衡，同時(shí)糾正脊柱側(cè)彎，高融合率是該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)[21]。壓迫主要來自于前方合并脊柱側(cè)彎、尤其是脊柱側(cè)彎并側(cè)方滑脫的患者適合該術(shù)式，嚴(yán)重的腰椎中央管狹窄及嚴(yán)重腰椎滑脫是該手術(shù)的禁忌證。

3 腰椎非融合技術(shù)

腰椎非融合技術(shù)是近年來發(fā)展起來的治療腰椎退變疾病的新手段，其設(shè)計(jì)理念是在保留腰椎手術(shù)節(jié)段的部分活動(dòng)度的同時(shí)維持其穩(wěn)定性，從而將手術(shù)節(jié)段的活動(dòng)限制在正常范圍內(nèi)，避免異常載荷的產(chǎn)生。目前已經(jīng)成為脊柱外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和關(guān)注焦點(diǎn)。目前開展的主要手術(shù)方式有腰椎人工椎間盤置換手術(shù)、腰椎棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定術(shù)，但脊柱非融合技術(shù)發(fā)展歷史較短，缺乏足夠的臨床研究支撐其遠(yuǎn)期療效，故外科醫(yī)生在選擇該手術(shù)時(shí)需慎重，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。

3.1 棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置 腰椎棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置作為一種非融合技術(shù)，近些年越來越受到學(xué)者關(guān)注。隨著材料學(xué)及脊柱學(xué)相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，陸續(xù)有多種腰椎棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置研制成功并應(yīng)用于臨床，如Wallis、X-STOP、ExtenSure、Coflex、DIAM等。腰椎棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置允許手術(shù)節(jié)段具有一定的活動(dòng)度，可使椎間盤及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)壓力基本恢復(fù)正常，且對(duì)鄰近節(jié)段椎間盤、關(guān)節(jié)突壓力及活動(dòng)范圍無明顯影響。李志琳等[22]采用Coflex植入術(shù)與Quadrant通道下TLIF結(jié)合經(jīng)皮Sextant椎弓根螺釘治療退行性腰椎管狹窄癥取得較好的療效。從國(guó)外研究資料來看，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腰椎棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置是一種安全、有效的治療腰椎管狹窄癥的手段。對(duì)椎管狹窄等腰椎退行性疾病及延緩鄰近節(jié)段退變具有較為樂觀的應(yīng)用前景。雖然腰椎棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置目前尚不能取代融合術(shù)，但其至少可以作為一種介于非手術(shù)治療與融合術(shù)之間的過渡性治療方法，單獨(dú)或與融合術(shù)聯(lián)合治療腰椎退行性疾病。

3.2 腰椎前路人工椎間盤置換術(shù) 目前臨床常用的椎間盤置換假體包括SB Charité Ⅲ Disc(MA)、ProDisc、人工髓核(PDN)以及Flexicore 假體[23]；其中MA是迄今為止被最廣泛研究的椎間盤假體之一。椎間盤置換主要適應(yīng)于椎間盤突出導(dǎo)致的軟性壓迫致腰椎管狹窄，脊柱畸形、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、Ⅱ°以上腰椎滑脫、椎管骨性狹窄、手術(shù)瘢痕粘連引起的腰痛則被視為椎間盤置換假體的禁忌證[24]。

4 Topping-off手術(shù)

后路腰椎椎體間融合+Coflex棘突間撐開動(dòng)態(tài)內(nèi)固定術(shù)(Topping-off)為暴露責(zé)任節(jié)段后運(yùn)用Coflex裝置在關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突水平線的交點(diǎn)進(jìn)釘。Margel 法行雙側(cè)椎弓根螺釘固定，雙側(cè)或單側(cè)部分椎板切除椎管減壓。使用尖刀片切斷棘上韌帶，剝離后牽向一側(cè)，咬除棘間韌帶和骨性附著物，Coflex 頂部與硬膜囊保持 3～5 mm距離，選擇合適型號(hào)的Coflex 裝置并牢靠固定。李興中等[25]應(yīng)用該術(shù)式治療腰椎管狹窄癥30例，隨訪 20個(gè)月結(jié)果顯示，Topping-off手術(shù)在切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及術(shù)后JOA評(píng)分方面均優(yōu)于 PLIF。此外，在融合節(jié)段鄰近節(jié)段的退變保護(hù)方面，Topping-off手術(shù)可能存在一定的優(yōu)勢(shì)[26，27]。

5 內(nèi)鏡下微創(chuàng)技術(shù)

目前臨床用于治療腰椎管狹窄癥的內(nèi)鏡下微創(chuàng)技術(shù)有后路椎間盤鏡(MED)和經(jīng)皮椎間孔鏡(PELD)技術(shù)。MED下手術(shù)視野有限、對(duì)椎管狹窄減壓的范圍有限，且對(duì)增生的骨性組織處理較為困難。腰椎管狹窄癥曾一度被列為MED手術(shù)的禁忌證。但隨著手術(shù)器械和操作技術(shù)水平的提高、理論研究的深入及手術(shù)技術(shù)及器械的改良，輕度到中度甚至2個(gè)節(jié)段的椎管狹窄均為MED的手術(shù)適應(yīng)證[28,29]。PELD根據(jù)手術(shù)入路及操作順序的不同，又分為椎間孔內(nèi)鏡脊柱系統(tǒng)(YESS)技術(shù)和經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡脊柱系統(tǒng)(TESSYS)技術(shù)，治療腰椎管狹窄癥效果肯定，但亦存在術(shù)前定位錯(cuò)誤、椎間隙感染、術(shù)中切除游離髓核不徹底、腦脊液漏等問題，故術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中辨清解剖結(jié)構(gòu)、徹底止血、動(dòng)作準(zhǔn)確輕柔。PELD的適應(yīng)證包括椎間孔狹窄、部分椎管狹窄、黃韌帶肥厚等引起的腰椎管狹窄，禁忌證包括合并椎間盤突出鈣化、完全性椎管狹窄、術(shù)前椎間隙高度丟失過多、椎管內(nèi)存在嚴(yán)重的組織粘連、穿刺處存在感染病灶以及有出血傾向者等。

總之，腰椎管狹窄癥的主要手術(shù)方式有PLIF、TLIF、MIS-TLIF等，其減壓徹底、效果確切，目前仍為臨床治療腰椎管狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”；隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和對(duì)腰椎管狹窄發(fā)生、發(fā)展病理生理認(rèn)識(shí)的深入，有限化的手術(shù)原則及微創(chuàng)手術(shù)被越來越多的醫(yī)師和患者所接受。保證治療效果的關(guān)鍵為把握手術(shù)適應(yīng)證，選擇針對(duì)性的手術(shù)方式。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.48.036

R681.5

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1002-266X(2017)48-0103-04

2017-05-27)