羅馬長(zhǎng)+蘇霞++林寶燕++李友堂

[摘要] 目的 探討聯(lián)合檢測(cè)急性肺栓塞患者的血漿D-二聚體、B型尿鈉肽水平及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)PaO2在臨床急性肺栓塞診斷及病情評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取經(jīng)肺動(dòng)脈CTA確診的急性肺栓塞患者28 例，依據(jù)PaO2水平分為PaO2>60 mmHg肺栓塞組和PaO2≤60 mmHg肺栓塞組，另選擇本院同期健康體檢的30例為健康對(duì)照組。測(cè)定各組患者血漿D-二聚體水平、B型尿鈉肽水平及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)PaO2結(jié)果。 結(jié)果 肺栓塞組的血漿D-二聚體、B型尿鈉肽兩者聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度為96.42%，健康對(duì)照組特異度為80.00%；肺栓塞組中，PaO2≤60 mmHg組血漿D-二聚體、BNP水平均明顯高于PaO2>60 mmHg組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩組肺栓塞組患者血漿D-二聚體、BNP水平均高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 血漿D-二聚體、BNP、血?dú)夥治雎?lián)合應(yīng)用對(duì)急性肺栓塞患者診斷、危險(xiǎn)分層及預(yù)后判斷中具有一定的臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 急性肺栓塞； D-二聚體；B型尿鈉肽；血?dú)夥治?/p>

[中圖分類號(hào)] R563.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）02-0030-03

肺栓塞是呼吸系統(tǒng)疾病中的急危重疾病之一，是由于肺動(dòng)脈分支被各種內(nèi)、外源性栓子堵塞，隨后引發(fā)肺循環(huán)障礙而表現(xiàn)出的病理與生理綜合征[1-2]。栓子包括血栓、羊水、脂肪、空氣、腫瘤等，其中肺血栓栓塞癥是最常見(jiàn)的肺栓塞類型[3]。急性肺動(dòng)脈栓塞由于病情變化快，早期診斷較困難，易出現(xiàn)漏診和誤診延遲治療，我國(guó)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞住院患者死亡率為23.8%[4]，因此加強(qiáng)該病的臨床診斷及評(píng)估具有重要意義。臨床中發(fā)現(xiàn)肺栓塞的發(fā)生、發(fā)展及患者病情與血漿D-二聚體、BNP及血?dú)夥治鼋Y(jié)果密切相關(guān)，本研究嘗試探討不同指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)在肺栓塞患者中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為肺栓塞的臨床應(yīng)用提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集自2008 年8月～2016 年8月本院呼吸內(nèi)科收治的經(jīng)螺旋CT 肺動(dòng)脈造影確診的28例患者資料，男15 例，女13 例，年齡35～73 歲，平均53.1歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制定的肺血栓栓塞癥的診斷與治療原則（草案）》[5]。28例急性肺栓塞患者，依據(jù)PaO2水平分為PaO2>60 mmHg肺栓塞組和PaO2≤60 mmHg肺栓塞組，排除標(biāo)準(zhǔn)：重度慢性阻塞性肺病、心肌病、心臟瓣膜病、急性冠脈綜合征、急性感染、急性腦血管疾病、慢性肺栓塞、嚴(yán)重肝功能不全、腎功能不全、孕婦、服用避孕藥、激素者。健康對(duì)照組為同期隨機(jī)選擇的在本院健康體檢人群30 例，男17 例，女13 例，年齡33～70 歲，平均54.5 歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 檢測(cè)方法

血漿D-二聚體：采集研究對(duì)象未特殊用藥前的靜脈血2 mL，采用免疫比濁法檢測(cè)，儀器采用日本 SYSMEX CA1500 全自動(dòng)凝血儀，D-二聚體正常值0～500 μg/L，大于500 μg/L為陽(yáng)性。血漿BNP：同時(shí)間采集研究對(duì)象未特殊用藥前靜脈血5 mL，采用免疫發(fā)光法（美國(guó)雅培 i2000SR 儀器）測(cè)定BNP水平，BNP>150 pg/mL為陽(yáng)性；血?dú)夥治觯翰杉次鯛顟B(tài)下動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本，采用美國(guó) GEM3000血?dú)夥治鰞x，15 min內(nèi)檢測(cè)完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺栓塞組患者血漿BNP、D-二聚體、PaO2的靈敏度及不同血?dú)鉅顟B(tài)下血漿 BNP、D-二聚體水平結(jié)果分析

28例肺栓塞組中，患者血漿D-二聚體陽(yáng)性者24 例，靈敏度85.71%（24/28）；BNP陽(yáng)性者20例，靈敏度71.42%（20/28），血?dú)釶aO2≤60 mmHg患者12例，靈敏度42.85%（12/28）。三種指標(biāo)均陰性者1例，D-二聚體、B型尿鈉肽、血?dú)釶aO2三者聯(lián)合檢測(cè)靈敏度可提高至96.42%（27/28）。肺栓塞組中，PaO2≤60 mmHg組血漿D-二聚體、BNP水平均明顯高于PaO2>60 mmHg組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 健康體檢組血漿BNP、D-二聚體及 PaO2水平檢測(cè)特異度情況與肺栓塞組比較

30例健康體檢患者血漿BNP、D-二聚體、PaO2水平檢測(cè)結(jié)果顯示，30例健康對(duì)照組中，血漿D-二聚體陽(yáng)性者2 例，特異度93.33%（28/30）；BNP陽(yáng)性者4 例，特異度86.66%（26/30），健康體檢組未發(fā)現(xiàn)PaO2≤60 mmHg者，特異度100.00%（30/30），三種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性患者共6例，聯(lián)合檢測(cè)特異度為80.00%（24/30）。

與肺栓塞組比較顯示：肺栓塞患者血漿BNP、血漿D-二聚體水平均顯著高于健康對(duì)照組人群，肺栓塞患者動(dòng)脈氧分壓則顯著低于健康對(duì)照組人群，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說(shuō)明血漿BNP、血漿D-二聚體水平及動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測(cè)可作為早期、可疑肺栓塞患者的篩查。見(jiàn)表2。

3討論

急性肺栓塞易引起急性呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)功能?chē)?yán)重障礙，是肺部疾病中急危重癥病，致殘率及死亡率高。為了避免栓塞發(fā)生，首先我們應(yīng)認(rèn)識(shí)肺栓塞形成原因，避免各種內(nèi)源性或外源性栓子形成繼而堵塞肺動(dòng)脈，臨床最常見(jiàn)的栓塞是肺血栓栓塞，栓子的形成因素較多，首先，血流動(dòng)力學(xué)的改變，包括血流速度緩慢和漩渦形成，均有利于血栓形成。外科手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)是常見(jiàn)的醫(yī)源性易栓因素。其次，血管內(nèi)皮的損傷最終激活內(nèi)源性凝血功能系統(tǒng)或外源性凝血系統(tǒng)，多見(jiàn)于嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、炎癥性或損傷性的血管損傷部位，故需監(jiān)測(cè)及控制血脂，避免感染、創(chuàng)傷，并及時(shí)控制感染及創(chuàng)傷。再次，血液的凝固性增加，凝血因子增多，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷等，血小板粘性增加，易致血小板粘附聚集而使血栓形成。但是臨床上上述血栓形成的條件是互相的。臨床中應(yīng)該正確認(rèn)識(shí)栓子的形成機(jī)制，防患于未然，預(yù)防為主，在根源上盡量減少栓塞發(fā)生。當(dāng)肺栓塞發(fā)生后，臨床醫(yī)師應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，有國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告顯示超過(guò)50%的患者被誤診或漏診[6]。我國(guó)肺栓塞調(diào)查研究也提示肺栓塞患者未能及時(shí)得到診斷和積極有效的治療，是其病死率居高不下的主要原因之一。Francis MF等[7]研究，在美國(guó)每年死于肺栓塞的患者約為20萬(wàn)，且多數(shù)患者多發(fā)生在發(fā)病后1 h內(nèi)，所以早期診斷和早治療尤其重要。確診肺栓塞的方法是肺動(dòng)脈造影，然而常臨床上因病重或基層醫(yī)院無(wú)增強(qiáng)CT設(shè)備，診斷困難，因此應(yīng)用一些可行性高，具有可靠的靈感度、特異度的血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)篩查肺栓塞在臨床上有著重要的意義[8]。本文比較肺栓塞患者及健康人群中血漿D-二聚體水平、BNP水平及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，肺栓塞組血漿中BNP及D-二聚體水平明顯高于健康對(duì)照組，肺栓塞組中的PaO2水平明顯低于健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

D-二聚體是由纖維蛋白單體經(jīng)活化水解后產(chǎn)生的一種交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，是纖溶過(guò)程中的一種特異性標(biāo)記物，肺栓塞患者在血栓及溶解時(shí)，D-二聚體水平升高，此外通過(guò)血栓形成研究可知，炎癥、感染及創(chuàng)傷均可引起 D-二聚體水平升高。文獻(xiàn)研究示：對(duì)于出現(xiàn)呼吸困難、咯血、心悸和暈厥的患者應(yīng)先行D-二聚體篩選試驗(yàn)，以減少肺栓塞的誤診率[9]。另文獻(xiàn)報(bào)道[10]D-二聚體對(duì)急性肺栓塞的陰性預(yù)測(cè)值可高達(dá)100%。本組資料顯示肺栓塞患者中，血漿D-二聚體檢測(cè)靈敏度為85.71%，而健康對(duì)照組特異度為93.33%。此次臨床研究結(jié)果表明，肺栓塞患者血漿中D-二聚體的水平要明顯比健康對(duì)照組高，這與相關(guān)文獻(xiàn)的結(jié)果相符[11]，說(shuō)明D-二聚體臨床應(yīng)用于肺栓塞診斷意義明顯。

腦鈉肽是心室肌釋放的一種物質(zhì)，與心室功能相關(guān)。急性肺栓塞時(shí)，肺動(dòng)脈壓力增高，血流動(dòng)力學(xué)改變致心肌受牽拉及心室壁壓力增加，BNP明顯增高。有研究發(fā)現(xiàn)，BNP 正常對(duì)急性肺栓塞患者住院死亡的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到97%～100%[12]。51% 的肺栓塞患者存在 BNP水平的升高，這與肺栓塞的短期全因死亡率明顯相關(guān)，BNP正常和升高的患者，其死亡人數(shù)分別占1.7% 和16.8%[13]。另有研究發(fā)現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的肺栓塞患者的 BNP和 NT-pro-BNP 水平均與肺栓塞的短期死亡率明顯相關(guān)，其預(yù)測(cè)死亡的敏感性為88%～93%，陰性預(yù)測(cè)值為76%～81%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為63%～67%[14]。本資料發(fā)現(xiàn)，肺栓塞患者在不同氧合狀態(tài)下，BNP的差異較D-二聚體顯著，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果相符，肺栓塞面積越大，肺循環(huán)壓力越大，對(duì)通氣血流影響越大，對(duì)右心功能的影響越大，BNP對(duì)病情及預(yù)后評(píng)估有一定的應(yīng)用價(jià)值，故臨床可通過(guò)BNP水平變化指導(dǎo)治療。另本研究發(fā)現(xiàn)，肺栓塞患者中D-二聚體、BNP檢測(cè)靈敏度均較高，兩種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度最好，這與國(guó)外文獻(xiàn)一致[15]，故臨床中可考慮血漿D-二聚體、BNP及血?dú)夥治雎?lián)合檢測(cè)以提高肺栓塞診斷的早期、迅速診斷，對(duì)肺栓塞的診療、評(píng)估有較為重要意義。

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（收稿日期：2016-11-21）